Cervicalgie : quand prescrire une imagerie ?

Environ deux tiers de la population française sera concernée dans sa vie par un épisode douloureux du cou et environ une personne sur cinq a eu un épisode de cervicalgie de plus de 30 jours dans l’année écoulée. Si certaines cervicalgies surviennent à la suite d’un traumatisme (v. ci-dessous), la plupart sont d’origine non traumatique. Elles peuvent être associées à des douleurs irradiantes dans la zone périscapulaire ou occipitale et/ou le membre supérieur (névralgie cervico-brachiale).

Les cervicalgies non traumatiques sont le plus souvent « communes », sans signe de gravité et ont une évolution spontanément favorable en quelques semaines dans la majorité des cas. Celles dues à une maladie inflammatoire rhumatismale, infectieuse, vasculaire ou tumorale sont plus rares.

Avant de prescrire toute imagerie, il faut vérifier si le rapport bénéfice-risque est favorable pour le patient et lui proposer, à efficacité comparable, les techniques les moins irradiantes.

L’imagerie cervicale est indiquée d’emblée en cas d’épisode de cervicalgie associé à des « drapeaux rouges » (voir tableau et encadré), qui orientent vers une atteinte nécessitant une prise en charge spécifique et/ou urgente : atteinte médullaire, maladie inflammatoire rhumatismale, infection, tumeur, complication d’une chirurgie antérieure, atteinte vasculaire (dissection artérielle cervicale). Ces signes d’alerte (douleur d’aggravation progressive, permanente et insomniante, atteinte neurologique, altération de l’état général, fièvre… v. tableau) doivent être recherchés systématiquement devant toute cervicalgie.

En l’absence de « drapeaux rouges », l’imagerie cervicale n’est pas indiquée en cas d’épisode de cervicalgie commune (avec ou sans radiculalgie) évoluant depuis moins de 4 à 6 semaines. Chez ces patients, la douleur s’améliore généralement avec un traitement symptomatique en 4 à 6 semaines. Les examens d’imagerie non seulement sont inutiles mais peuvent mettre en évidence une discordance entre les symptômes ressentis et les observations : en effet, les patients souffrant de cervicalgie commune peuvent avoir une imagerie normale de la colonne cervicale ou alors des modifications dégénératives liées à l’âge qui ne sont pas forcément corrélées à leurs symptômes.

En revanche, l’imagerie doit se discuter en cas d’épisode de cervicalgie commune persistant plus de 4 à 6 semaines.

Attention : selon la HAS, les données disponibles ne permettent pas de statuer sur l’intérêt de l’imagerie avant un acte de thérapie manuelle cervicale, notamment pour prédire un risque de dissection artérielle cervicale.

• Devant des signes évocateurs d’une maladie inflammatoire rhumatismale, infectieuse ou tumorale : IRM.
• Cervicalgie commune persistant plus de 4 à 6 semaines : IRM en présence de radiculalgie (mais en l’absence de radiculalgie, une radiographie peut suffire en première intention).
• En cas de signes suspects de dissection artérielle cervicale : angio-IRM.
• Avant un geste invasif : IRM.

Les cervicalgies post-traumatiques font principalement suite à un « coup du lapin ». Chez des sujets sans trouble de conscience, seuls 2 % des traumatismes cervicaux sont associés à des lésions importantes du rachis comme une fracture, une luxation ou une instabilité mécanique.

Ainsi, une imagerie cervicale n’est indiquée que dans les 5 situations :

• chez les patients instables ou ayant des troubles de conscience ou des signes neurologiques ;
• si elle est préconisée par l’une des deux règles suivantes² : National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) ou Canadian C-Spine ;
• chez les sujets de 65 ans ou plus ;
• en cas de rachis ankylosé (spondylarthrite ankylosante, hyperostose, etc.), même en cas de traumatisme mineur ;
• si une dissection artérielle cervicale est suspectée.

Lorsqu’une imagerie est indiquée, le scanner est l’examen de 1^re intention, complété par une IRM si on suspecte une lésion de la moelle épinière (signes neurologiques +++), des disques intervertébraux ou des ligaments vertébraux. L’angio-IRM est indiquée d’emblée en cas de suspicion de dissection artérielle cervicale.