Version numérique longue : version courte publiée dans La Revue du Praticien 2023 ;73(10) ;1063 - 4.
Entre ignorance, hostilité ou enthousiasme, toute la gamme des réactions humaines s’exprime à propos de ce qu’on a appelé l’intelligence artificielle (IA). Le mot « intelligence » est peut-être mal choisi si l’on entend par « intelligence » la performance propre aux êtres humains par comparaison aux animaux, tandis que le terme « artificiel » éveille la méfiance en faisant surgir du cerveau humain son contraire, le « naturel », ou, encore plus grave, le mot « artifice ». Les livres qui traitent de l’intelligence humaine et de l’intelligence artificielle nous guident cependant depuis plusieurs années.1,2,3
Cet article est écrit avec un sentiment d’urgence pour les enseignants en médecine, sur la base des observations faites lors d’une utilisation en groupe, par de jeunes médecins portugais, à l’occasion d'une formation sur l’hypertension artérielle début octobre, de l’outil ChatGPT, acronyme de « Chat Generative Pre-trained Transformer ». L’accès rapide à des connaissances médicales, l’aide à l’enseignement, et les capacités de traduction d’une langue à l’autre ont été utilisés. De quoi s’agit-il ? Où est l’urgence ?
Carte d’identité de ChatGPT
Un chatbot (contraction de « discussion » et de « robot ») est un assistant virtuel issu d’un programme informatique qui simule une conversation. Proposé au grand public, ChatGPT se définit lui-même comme « un programme informatique qui utilise l’apprentissage automatique pour générer du texte, répondre à des questions et mener des conversations avec les utilisateurs ». Conçu par la société américaine OpenAI, ChatGPT est accessible sur internet depuis novembre 2022. Ce modèle de langage de grande taille (« LLM » en anglais) a été entraîné sur des milliards de phrases en anglais et est capable de générer du texte de manière autonome. Il est conçu pour imiter la conversation humaine, afin de produire des réponses cohérentes et pertinentes aux questions posées. L’outil est capable de répondre dans plusieurs dizaines de langues. Plus il est sollicité, plus il développe sa base de données. Cette IA conversationnelle, actuellement disponible en ligne gratuitement, est capable de répondre instantanément aux questions posées et d’adapter son discours en fonction des relances. Ce chatbot peut également reconnaître ses erreurs, contester des prémisses incorrectes et rejeter des demandes inappropriées pour éviter les dérives.
Soixante-dix ans de développement de l’intelligence artificielle
Le corps médical s’est imprégné plus vite de la découverte et du décryptage du génome humain que de l’intelligence artificielle, alors que les deux histoires commencent vers 1950.
Sans remonter jusqu’à Pascal et la pascaline du XVIIe siècle, Alan Turing, dans les années 1950, contribue à la construction d’un des premiers ordinateurs.4 Il s’interroge sur les capacités des machines à penser, et préfigure ce que sera l’intelligence artificielle. Il pose la question toujours d’actualité : « Une machine peutelle penser ? » qu’illustrera en 2001 le film L’Odyssée de l’espace. Les ordinateurs et leurs programmes ont, pendant un temps, été utilisés pour la pratique des jeux de société. Au jeu de dames, chaque position ne permet de jouer qu’un nombre limité de coups de cent à mille ; un ordinateur peut instantanément les explorer toutes. Puis Deep Blue a abordé le jeu d’échecs, qui fait monter le niveau en battant le champion du monde d’échecs Garry Kasparov en 1997. Pour le jeu de go, il a fallu recourir à de nouvelles techniques dites des réseaux convolutifs, contribution conceptuelle et pratique du Français Yann Le Cun, tant est grand le nombre de possibilités. Le système AlphaGo en 2016 a battu le champion du monde coréen Lee Sedol, montrant ainsi la puissance des méthodes d’apprentissage modernes. Une bonne nouvelle toutefois : les humains se sont améliorés grâce aux possibilités offertes pour s’entraîner et l’association machine-homme est la plus performante. On peut donc imaginer, qu’au lieu d’être dépendants de l’IA et de ses applications, les humains progresseront en s’y adaptant, dans une amélioration réciproque et incessante. Dans le modèle GPT- 3, l’IA a été entraînée sur 175 milliards de paramètres pour comprendre le langage naturel et l’interpréter. La croissance continue…
Expérience de l’utilisation de ChatGPT dans l’enseignement médical en 2023
Depuis 2004, plusieurs spécialistes (Michel Azizi, Xavier Jeunemaitre, Joël Ménard, Agostinho Monteiro et Fernando Pinto) réalisent des enseignements annuels au Portugal pendant quatre jours.
Pour tester l’apport de ChatGPT en situation réelle d’enseignement, vingt-cinq jeunes médecins ont eu à préparer, en une demi-heure, leurs réponses à trois questions sur l’hypertension artérielle, avec l’aide de cet outil. Des groupes de cinq personnes ont été formés, dans lesquels trois étudiants avaient déjà utilisé ChatGPT. Leurs réponses ont été comparées à celles des enseignants qui n’avaient pas consulté ChatGPT et répondaient sur la base de leurs propres connaissances. Ce processus rappelle celui du test de Turing, soixante-dix ans auparavant ! Ce test, décrit dans les années 1950, et standard encore aujourd’hui, permet de contrôler la capacité d’un ordinateur à faire preuve de signes d’intelligence humaine. Son principe est simple : un humain dialogue avec deux interlocuteurs en sachant que l’un des deux est une machine. Après cinq minutes de conversation, l’homme doit réussir à déterminer lequel de ses deux interlocuteurs est l’IA.4
Chaque groupe de cinq étudiants a construit en trente minutes une réponse à la question posée en dialoguant avec ChatGPT. Le dialogue avec leur interlocuteur était relancé par leurs propres questions, puisque les réponses sont obtenues en quelques secondes. Les exercices effectués en anglais ont été traduits en français à partir d’une traduction vérifiée des réponses de ChatGPT.
Les réponses de ChatGPT à une question d’exercice médical
Les ajustements des questions successives choisies par les médecins ont conduit à des réponses successives de ChatGPT. Les échanges sont très respectueux. Les étudiants utilisent souvent le « S’il vous plaît » et ChatGPT répond poliment à la question posée et utilise quelques phrases d’ordre général qui laissent penser que la réponse peut être imparfaite.
Nous avons donc mené un test grandeur nature et voici les réponses de ChatGPT sur :
- « Quels sont les moyens de prévention de l’hypertension artérielle (HTA) ? » (Tableau 1),
- la même question sous forme de poème (encadré 1).
- Plusieurs question sur hyperaldostéronisme primaire (encadré 2),
Le lecteur appréciera le résultat, qui démasque les forces et les faiblesses de l’intelligence artificielle, et montre combien la création obtenue par une succession ordonnée de mots est surprenante. En particulier, on peut se demander comment ont été promues dans les réponses, puis dans le poème, deux recherches scientifiques intéressantes réalisées en Irlande et en Allemagne mais qui ne seraient certainement pas apparues dans les références d’un enseignement usuel. L’étude des nonnes irlandaises est tournée vers les associations du régime avec les maladies de l’œil et est mal référencée.5 Quant à l’étude allemande d’Augsburg, ce n’est qu’une petite partie locale de l’étude MONICA (MONItorage des maladies CArdio-vasculaires), initiée à la fin des années 1970 et menée jusqu’en 1990, dans 21 pays dont trois centres français à Lille, Strasbourg et Toulouse.6 L’ensemble des références choisies est mauvais, quels qu’aient été les chemins de leur émergence dans le texte final. Il était possible de se référer aux recommandations successives de l’US Task Force sur les services de prévention.7 Les dernières recommandations de l’OMS ne pouvaient être incluses puisqu’elles ont été produites après 2021. En effet, l’entraînement de ChatGPT- 4 sur le Web ayant pris fin en septembre 2021, l’IA ne pouvait utiliser des informations parues ensuite. Elles constituent pourtant un résumé très solide de ce dont on est sûr, et la partie indispensable a été résumée ci-dessous en 157 mots contre 387 mots dans la forme poétique un peu raccourcie de ChatGPT.
Réponse de l’OMS sur les moyens de prévention de l’HTA
Elle est consultable sur internet, claire et courte. Parmi les facteurs qui augmentent le risque d’avoir une pression artérielle élevée figurent :
- les facteurs de risque modifiables : alimentation déséquilibrée (consommation excessive de sel ou de graisses saturées et d’acides gras trans, et consommation insuffisante de fruits et de légumes), sédentarité, consommation de tabac et d’alcool, et surpoids ou obésité ;
- les facteurs de risque non modifiables : antécédents familiaux d’hypertension, vieillissement (personnes âgées de plus de 65 ans) et coexistence d’autres pathologies telles que le diabète ou une maladie rénale.
Changer de mode de vie peut aider à réduire et prévenir l’hypertension artérielle. Il convient notamment d’avoir une alimentation saine à faible teneur en sel, de perdre du poids, d’être actif physiquement, d’arrêter de fumer.
La réponse est brève (cinq consignes : alimentation, sel, poids, activité, tabac), facile à mémoriser, et ne souligne que le plus important.
Réponse indépendante préparée par l’enseignant
Elle est courte et synthétique.
« La prévention de l’hypertension devrait commencer avant la naissance, car il a été démontré que les enfants nés avec un faible poids ont un risque plus élevé de développer une hypertension à l’âge adulte. Ce faible poids est lié à des conditions socio-économiques défavorables. Ainsi, une mesure essentielle pour prévenir l’hypertension est d’améliorer les conditions socioéconomiques de l’ensemble de la population, en augmentant les revenus et en réduisant les inégalités sociales et économiques. Il est nécessaire de prendre des mesures générales : augmenter les connaissances en matière de santé, rendre l’environnement plus propice à la santé, améliorer le niveau général d’éducation, accroître les revenus et réduire les inégalités.
Les responsables politiques doivent augmenter les dépenses de santé pour promouvoir l’ensemble des stratégies déjà mentionnées pour prévenir l’hypertension.
Les médecins doivent évaluer, prendre des décisions et donner des outils à leurs patients afin qu’ils puissent améliorer leurs connaissances en matière de santé.
Les patients doivent être responsabilisés et utiliser les nouvelles technologies de santé pour auto-évaluer les niveaux de tension artérielle, la quantité d’exercice, la présence d’arythmies, la qualité du sommeil et d’autres variables.
d’autres variables. Les équipes de lutte contre l’hypertension artérielle doivent être aidées. »
Le texte préparé par l’enseignant a la caractéristique de traduire son pôle d’intérêt personnel sur les facteurs de risque distaux de l’hypertension artérielle, comme les influences sociales, plus que ne le fait ChatGPT. De fait, en France, grâce à l’étude Gazel, menée avec constance par Marcel Goldberg et Marie Zins sur plus de 20 000 employés de Gaz de France-Électricité de France suivis pendant vingt-cinq ans, les mauvaises conditions de travail sont associées aux facteurs de risque cardiovasculaire, et expliquent une grande partie de l’association du risque de ceux-ci avec le niveau socio-économique.8 Mais ce texte n’aborde pas les règles hygiéno-diététiques de prévention de l’HTA et ne comporte pas de références notifiées.
La réponse de ChatGTP, quant à elle, ne comporte pas du tout les meilleures références de la littérature médicale.7
Elle ajoute dans les possibilités de prévention de l’hypertension la réduction de la consommation de café ou du stress alors que les revues systématiques récentes concluent en l’absence d’association.9,10,11 Quant à l’association pollution-hypertension artérielle, pendant la grossesse et pendant toute la vie, son analyse en développement rapide est une recherche évolutive, mais qui n’a en rien les certitudes et l’ampleur des données accumulées sur le sel, le poids, l’obésité, le tabagisme et la consommation d’alcool.12
L’appréciation de cette expérimentation d’acquisition de connaissances médicales viendra de la réflexion de chaque lecteur. On peut conclure que ChatGTP prépare le terrain pour un enseignement fondé sur des preuves après une interrogation de la base de données PubMed, en complément des connaissances, de l’expérience et des biais de tout enseignant de médecine. Il n’y a pas encore d’état stable. Des possibilités nouvelles s’ouvrent, une double erreur serait de repousser le progrès ou de l’accepter sans en connaître les forces, les faiblesses, l’évolutivité. Au travail !
2. ChatGPT et l’hyperaldostéronisme
Les étudiants médecins ont également travaillé sur l’utilisation de ChatGPT au cours de leur formation sur l’hyperaldostéronisme primaire.
Afin d’approfondir le test d’utilisation de ChatGPT, les étudiants lui ont soumis la question d’un patient : « Le médecin m’a dit que la cause de mon hypertension artérielle est un adénome de la surrénale du côté gauche, et que je serai guérie par son ablation chirurgicale. Est-ce vrai ? »
Voici la réponse de ChatGPT : « Je ne suis pas docteur, mais je peux donner quelques informations générales. Les adénomes de la surrénale sont des tumeurs bénignes qui se développent dans les glandes surrénales. Ces tumeurs peuvent parfois produire un excès d’hormones, telle l’aldostérone qui peut créer une hypertension artérielle (pression artérielle élevée). L’ablation chirurgicale de l’adénome peut potentiellement guérir l’hypertension artérielle dans certains cas. Cependant, il est important de consulter un professionnel de santé qui puisse évaluer votre situation personnelle, vous donner un avis précis, et vous expliquer les options thérapeutiques. »
La réponse floue donnée à la question inventée d’une personne malade est adaptée, car les choix thérapeutiques (médicaments ou chirurgie) sont toujours faits dans un contexte plus global et personnalisé.
À la fin de leur dialogue avec ChatGPT sur « hyperaldostéronisme primaire et fibrillation atriale », les étudiants lui ont posé une question finale : « Pouvez-vous résumer toute l'information de vos précédentes réponses en un maximum de quatre cents mots ? »
La réponse de ChatGPT a été : « L’hyperaldostéronisme primaire et la fibrillation atriale (FA) sont deux problèmes de santé distincts, mais ils peuvent être liés, en particulier en ce qui concerne le risque de FA. L’hyperaldostéronisme primaire implique une production excessive de l’aldostérone, une hormone régulant les niveaux de sodium et de potassium dans le corps. L’aldostérone en excès peut entraîner une augmentation de la pression artérielle et des changements structurels dans le cœur, ce qui crée un environnement propice à la FA.
La FA est une arythmie cardiaque caractérisée par un rythme cardiaque irrégulier et rapide. Une pression artérielle élevée, qui est fréquente dans l’hyperaldostéronisme primaire, est un facteur de risque pour la FA. De plus, la modification de la structure du cœur due à l’hyperaldostéronisme primaire peut favoriser le développement de la FA.
Les niveaux élevés d’aldostérone peuvent également entraîner une fibrose cardiaque, ce qui perturbe les voies électriques du cœur et accroît le risque de FA. De plus, l’aldostérone en excès peut provoquer de l’inflammation et du stress oxydatif, qui sont également associés à un risque accru de FA.
En résumé, l’hyperaldostéronisme primaire, en raison de ses effets sur la pression artérielle, la structure cardiaque, la fibrose cardiaque, l’inflammation et le stress oxydatif, peut augmenter le risque de développer la FA. Cependant, il est essentiel de noter que la relation entre ces deux affections est complexe et que d’autres facteurs peuvent également influencer le risque de FA. La gestion adéquate de l’hyperaldostéronisme primaire est cruciale pour réduire ces risques et prévenir les complications cardiovasculaires, y compris la FA. »
La réponse donnée par le formateur spécialiste pour son enseignement avait nécessité le recours à PubMed et apportait en plus une discussion des interventions thérapeutiques sur la survenue des épisodes de FA.
La réponse obtenue auprès de ChatGPT est globalement pertinente quoiqu’elle n’aborde pas la possibilité des traitements de prévention de la FA, et insiste beaucoup sur les explications biologiques récentes qui sont encore des possibilités plus que des faits avérés comme l’hypokaliémie et l’excès de sodium dans l’organisme. Il reste à savoir si une réponse écrite obtenue en quelques secondes sera plus facilement comprise et mémorisée que les informations apportées dans le cours d’une heure propre à chaque enseignant, et parasité par une course entre la parole plus ou moins claire et structurée de l’enseignant et la prise de notes écrites. L’usage de ChatGPT doit être appris, comme l’est l’approche de la lecture critique de la littérature médicale, et des travaux de recherche bien conduits pourraient chercher quelle technique d’information est à la fois la plus exacte, la moins variable, et la plus facilement mémorisable.
1. Poème de ChatGPT à la question : « Quels sont les moyens de prévention de l’hypertension artérielle (HTA) ? »
Après avoir obtenu ces dix axes pour la prévention de l’hypertension artérielle, les étudiants ont eu l’idée farfelue de demander à ChatGPT que la réponse soit traitée sous forme de poème. Cette requête s’est avérée riche de renseignements : on a obtenu une réponse dans le cadre imposé, mais peut-on la comprendre et est-elle appropriée ? Il est aussi vrai qu’il n’est pas certain que beaucoup d’enseignants aient envie de faire leurs cours en vers, et le temps nécessaire serait immense !
Voici le résultat :
« La prévention de l’hypertension, un art à part entière,
Une mélodie de vie, une symphonie singulière,
Dans un poème de sagesse, nous allons célébrer,
Ces mesures de santé, essentielles à préconiser.
‥
Tout d’abord, le sel, ennemi à dompter,
Réduire sa consommation, voilà le secret,
L’OMS l’affirme, dans une voix sincère,
Un geste de bien-être, pour une tension légère.
‥
L’alimentation équilibrée, un trésor à chérir,
Avec fruits, légumes, et céréales à bâtir,
L’étude irlandaise des religieuses l’a prouvé,
La pression artérielle, ainsi, est apaisée.
‥
Le poids en excès, il faut s’en défaire,
Obésité et hypertension, deux maux à taire,
La réduction de poids, une lueur d’espoir,
Dans les pages de l’European Journal, on peut le voir.
‥
L’activité physique, une danse bienfaitrice
Pour une pression artérielle en équilibre délice,
L’étude Jackson Heart, un exemple en ce sens,
L’exercice régulier, une belle récompense.
‥
L’alcool, à consommer avec modération,
Une gorgée raisonnable, une sage déclaration,
La revue systématique nous le dit,
Pour une tension en paix, un pas de vie.
‥
Le tabac, poison des artères, il faut quitter,
Les cœurs contemporains en sont tourmentés,
L’impact sur les événements cardiovasculaires
Dans les pages du journal, un triste anniversaire.
‥
Le stress, un fardeau, un poids à gérer,
L’étiologie de la maladie coronaire, à considérer,
Les facteurs psychosociaux, une réalité dure,
La revue prospective, pour une vie plus pure.
‥
La caféine, à surveiller, une note de prudence,
Temporairement, la tension peut jouer des nuances,
La revue critique, dans sa sagesse, l’atteste,
Un équilibre nécessaire, pour que la tension reste modeste.
‥
Les aliments transformés, à réduire en douceur,
Trop de sel, de graisses malsaines, une erreur,
L’étude de cohorte MONICA/KORA Augsburg, Les avertissements, des sages paroles.
La tension artérielle, régulièrement, il faut scruter, La détection précoce, un trésor à louer,
Les directives de l’ESC, un guide éclairé, Pour une vie sans souci, pour rester inspiré.
‥
En dernier recours, les médicaments sont là
Si nécessaire, le professionnel, on trouvera,
2021, les directives bienveillantes,
Pour une vie plus saine, une route éclairante
‥
Ces mesures de prévention, en poème réunies
Pour combattre l’hypertension, la tension alourdie,
Les facteurs individuels, ils peuvent varier,
Mais la santé, en poésie, il faut célébrer.
‥
Consultez les experts, les médecins, les guides,
Pour des conseils personnalisés, un choix lucide,
Les habitudes régionales, les recommandations,
Dans l’Allemagne, en Europe, une prévention en chanson
2. Agid Y. Le cerveau, machine à inventer. Albin Michel 2023, 202 p.
3. Alexandre L. La guerre des intelligences. Intelligence artificielle versus intelligence humaine. JC Lattès, 1re édition 2017, 339 p.
4. Dehaene S, Le Cun Y, Girardon J. La plus belle histoire de l’intelligence. Des origines aux neurones artificiels : vers une nouvelle étape de l’évolution. Robert Laffont 2018, 280 p.
5. Neville CE, Montgomery S, Silvestri G, McGowan A, Moore E, Silvestri V, et al. Dietary patterns and retinal vessel caliber in the Irish Nun Eye Study. J Nutr Health Aging 2018;22(7):751-8.
6. Meyer J, Döring A, Herder C, Roden M, Koenig W, Thorand B. Dietary patterns, subclinical inflammation, incident coronary heart disease and mortality in middle-aged men from the MONICA/KORA Augsburg cohort study. Eur J Clin Nutr 2011;65(7):800-7.
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