Chirurgie bariatrique dans le diabète de type 2 :  nouvelles recos de la HAS

Le diabète de type 2 (DT2) touche plus de 3 millions de personnes en France ; 41 % d’entre elles souffrent également d’une obésité. Ces dernières années, des preuves commençaient à s’accumuler sur l’efficacité de la chirurgie bariatrique sur la rémission du DT2. En particulier, une méta-analyse de 4 essais randomisés publiée récemment dans Diabetes Care a montré que cette intervention chirurgicale est plus efficace dans la rémission du DT2 que les interventions médicamenteuses et hygiénodiététiques, donnant toute sa place au concept de « chirurgie métabolique » dont l’objectif principal ne serait plus la perte pondérale.

Forte de ces nouvelles preuves, la HAS vient d’émettre un avis favorable au remboursement de la chirurgie métabolique pour certains patients diabétiques de type 2 avec une obésité modérée (IMC compris entre 30 et 35 kg/m²), en dernier recours. 

Pour rappel, la chirurgie bariatrique était jusqu’alors recommandée seulement en deuxième intention chez les patients ayant une obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m²) ou une obésité sévère (IMC ≥ 35 kg/m²) associé à au moins une comorbidité. Il s’agit aujourd’hui du traitement le plus efficace en termes de perte pondérale durable et de réduction de la mortalité et la morbidité associées à l’obésité (DT2, maladies CV, cancers).

Pour les patients ayant une obésité modérée associée à un DT2, cette option thérapeutique serait donc à envisager en dernière intention, lorsque le diabète n’est pas contrôlé malgré une prise en charge médicale, notamment diabétologique et nutritionnelle, incluant une activité physique adaptée, pendant au moins 12 mois. Elle sera incluse, dans cette indication, dans le parcours de soins « Surpoids et obésité de l’adulte » qui est en cours d’élaboration. La HAS rappelle que d’autres options thérapeutiques pour ces patients sont disponibles, avec l’arrivée récente de nouveaux médicaments antidiabétiques (inhibiteurs du SGLT-2, analogues du GLP-1…). Les places respectives des approches pharmacologiques et chirurgicales feront l’objet de nouvelles recommandations de prise en charge du diabète de type 2, qui sont également en cours d’élaboration.

La décision de la chirurgie devra être prise après une réunion pluridisciplinaire incluant un diabétologue et après avoir informé et impliqué le médecin traitant. La HAS rappelle, en outre, que la décision doit être prise avec le patient après une information complète sur la technique pratiquée, les avantages, inconvénients et risques de complications, ainsi que la nécessité d’un soutien psychologique et d’un suivi médical à vie – avec notamment l’adaptation du comportement alimentaire et la supplémentation combinant vitamines, minéraux et oligo-éléments, actuellement non remboursés dans cette indication.

Les études disponibles montrent une rémission du diabète dans 30 à 40 % des cas 3 ans après la chirurgie.

La rémission du diabète serait 2 à 3 fois plus fréquente chez les patients ayant un DT2 et une obésité modérée qui bénéficient d’une chirurgie métabolique, par rapport à ceux suivant une prise en charge médicale classique.

Sur le plan des risques, les données montrent que les effets indésirables sont similaires à ceux de la chirurgie pratiquée chez des patients souffrant d’obésité plus sévère (grade II et III), mais ces données restent très limitées.

Trois techniques utilisées actuellement en chirurgie bariatrique pour les patients en situation d’obésité plus sévère peuvent être pratiquées : l’anneau périgastrique ajustable (LAGB), la gastrectomie longitudinale (SG) et le court-circuit gastrojéjunal de Roux-en-Y (RYGB). Il n’y a pas à ce stade d’élément qui permettrait de privilégier une de ces trois techniques. 

Les contre-indications de la chirurgie bariatrique et de la chirurgie métabolique sont les mêmes, notamment troubles cognitifs ou mentaux sévères limitant la capacité du patient à participer à un suivi médical prolongé, troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire, dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives, maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.

Enfin, dans le cadre de la mise à disposition de la chirurgie métabolique chez ces patients, la HAS encourage un recueil prospectif et exhaustif des données de vie réelle afin de mieux cerner les bénéfices (sur la mortalité, les événements CV, la rémission du DT2 à plus de 60 mois, l’impact sur la consommation de soins et la qualité de vie, etc.) et les risques (échecs, événements indésirables, réintervention…). Sur la base de ces nouvelles données, elle pourra réévaluer cette intervention.