Chlorhexidine : des réactions graves (alerte ANSM et recos)

Le 1,1 -hexamethylène bis [5 -(4chlorophenyl)biguanide digluconate], plus connu sous le nom de chlorhexidine, est un antiseptique à large spectre, ayant une activité antibactérienne, antivirale et antifongique, utilisé depuis les années 1950. 

En raison de sa présence depuis deux décennies dans de nombreux produits, le risque de sensibilisation à cette molécule n’est pas négligeable. Il s’agit de : solutions pour usage cutané, bains de bouche, comprimés à sucer, collyres, gels urologiques, certains produits d’hygiène (dentifrices, par exemple) et certains cosmétiques (utilisée parfois comme conservateur)… L’exposition à cette substance concerne donc un grand nombre de personnes.

Le contact par voie cutanée, veineuse ou sur les muqueuses peut ensuite engendrer des manifestations allergiques immédiates IgE-médiées, allant de l’urticaire et/ou angiœdème à l’anaphylaxie dans les minutes qui suivent le contact. Le premier cas d’anaphylaxie à la chlorhexidine a été observé dès 1984. Depuis, cet antiseptique se place à la quatrième position des causes les plus fréquentes d’accidents peropératoires, après les curares, les antibiotiques et le latex. La prévalence de ces réactions sévères allergiques est évaluée en Grande-Bretagne entre 7,7 et 9 % des accidents peropératoires, 9,6 % au Danemark, 9 % en Belgique. En France, elle est nettement inférieure : 1,2 %. Entre 2011 et 2012, le GERAP (groupe d’études des réactions anaphylactiques peranesthésiques) avait répertorié 50 réactions anaphylactiques peropératoires dont 15 liées à l’utilisation de la chlorhexidine ; notons qu’en France la povidone iodée est préférée pour l’antisepsie en préopératoire.

Les circonstances de déclenchement des anaphylaxies sont souvent liées à la préparation de la peau avec cet antiseptique avant un acte chirurgical ou la pose d’un accès veineux, à la pose d’un cathéter veineux central imprégné de chlorhexidine, de gel lubrifiant pour cathétérisme urétral, d’utilisation de pansement contenant de la chlorhexidine…

En cas de réaction anaphylactique peropératoire ou dans d’autres circonstances, un bilan allergologique doit être effectué à distance de l’épisode aigu (environ quatre à six semaines plus tard), avec des tests cutanés à la chlorhexidine diluée (en raison de son caractère irritant) à 5 mg/mL pour les prick-tests et IDR dilution a 0,002/mL selon les recos du groupe de travail européen sur l’allergie médicamenteuse. L’interprétation des tests doit tenir en compte le contexte clinique. Un dosage des IgE spécifiques anti-chlorhexidine complète le bilan. En cas de confirmation de l’allergie IgE-médiée, il faut éviter tous les produits contenant de la chlorhexidine, ce qui est parfois difficile avec certains produits dont l’étiquetage n’indique pas forcément sa présence.

L’allergie de type IV à la chlorhexidine s’exprime sous la forme d’un eczéma de contact à l’endroit de l’application ou dans un contexte professionnel (chez les soignants) plutôt au niveau des mains et du visage. Sa prévalence est estimée entre 0,47 % et 1 % de la population. Le bilan allergologique repose sur la réalisation de patch-tests avec le digluconate de chlorhexidine et le diacétate de chlorhexidine, tous deux dilués à 0,5 % en phase aqueuse.

Elle peut être associée à une allergie IgE-médiée.

• Comme le signale l’ANSM, il faut éviter au maximum l’utilisation de la chlorhexidine pour limiter les risques d’anaphylaxie. Pour cette raison, les plaies légères doivent être nettoyées à l’eau clair et au savon. Pour les patients ayant une peau hyper-réactive ou de l’eczéma atopique, choisir de préférence un produit sans parfum ou un Syndet. Attention, la chlorhexidine en tant que conservateur peut être présente dans certains savons liquides !
• En cas de suspicion d’eczéma de contact ou de réaction IgE-médiée à la chlorhexidine, prévenir le personnel de santé, anesthésistes, gynécologues, chirurgiens, dentistes, IDE, pharmaciens de ces réactions et consulter systématiquement un allergologue pour effectuer un bilan allergologique.
• En prévention, identifier tous les produits susceptibles de contenir de la chlorhexidine.
• En cas d’allergie avérée et identifiée à la chlorhexidine, d’autres antiseptiques sont à disposition :
• En cas d’acte chirurgical, utiliser la povidone iodée et les dérivés chlorés (hypochlorite de sodium).
• Pour une injection ou prélèvement sanguin, privilégier l’alcool modifié.
• D’autres antiseptiques peuvent être utilisés en 2^e intention, en tenant compte de leur potentiel allergisant : hexamidine (qui n’est pas indiquée lors d’une ponction ou d’une injection en raison d’une courte durée d’action de 5 minutes), chlorure de benzalkonium.

Dans 0,5 % des cas, on peut être confronté à un phénomène d’hypersensibilité médicamenteuse multiple (HMM), avec des réactions allergiques et non allergiques à plusieurs médicaments de classe chimique, pharmacologique et immunologique différente.