Comment pourrait évoluer le dépistage du cancer du sein ?

Déjà plus de 15 ans que le dépistage organisé du cancer du sein est généralisé en France, avec des résultats que certains pourraient trouver médiocres, en occultant les particularités de notre organisation qui correspond à un système de « dépistage-diagnostic » décentralisé, en lien étroit avec la patiente et ses référents. En effet, outre les résultats en termes de nombre de cancers détectés (environ 16 000 en 2015) mais aussi de stade de découverte, avec l’impact sur les traitements proposés au patientes,¹ ce dépistage a également entraîné une amélioration du matériel et du niveau de performances des radiologues grâce au contrôle de qualité obligatoire et à la formation des professionnels de santé. Cependant, les controverses mondiales sur le dépistage organisé du cancer du sein ne l’ont pas épargné et ont justifié en 2015 la mise en place d’une concertation scientifique et citoyenne. Cet exercice de « démocratie sanitaire » a engendré la publication par l’Institut national du cancer (INCa) en avril 2017 d’un « plan d’action pour la rénovation du dépistage », pour une action plus humaine, mieux coordonnée et personnalisée.² Les dix axes portaient notamment sur une communication plus équilibrée sur les bénéfices et les risques du dépistage, une meilleure formation des médecins et des radiologues, une consultation de prévention à 25 et 50 ans, avec une implication plus importante des médecins référents et une levée des freins financiers ­portant sur l’échographie.
Ces propositions sont évidemment constructives mais ne répondent cependant que très partiellement aux problématiques et défis actuels du dépistage. La diminution dramatique du nombre de gynécologues et de médecins traitants dans de nombreux territoires rend d’autant plus importante l’existence d’un système de prévention efficace et reconnu. Le fait de recevoir tous les 2 ans une invitation à participer au dépistage du sein mais aussi du côlon et du col de l’utérus sont, pour certains concitoyens, le seul lien effectif avec une démarche de prévention. La régionalisation des structures de gestion départementales dans un centre régional de ­dépistage des cancers va sans doute permettre une ­homogénéisation des pratiques, déjà encadrées par un cahier des charges national très structurant, mais ne répond pas non plus à l’évolution souhaitée par les femmes et les professionnels.

Actuellement réalisé par la mammographie associée à l’examen clinique et éventuellement l’échographie, le dépistage organisé du cancer du sein va évoluer, avec l’apparition de nouvelles technologies déjà en utilisation en mode diagnostique. Ainsi la tomosynthèse mammaire, développement de la mammographie numérique, permet d’améliorer la sensibilité (détection des cancers) et en même temps la spécificité (en diminuant le nombre de faux positifs), phénomène rarissime pour une technique d’imagerie. Elle permet de répondre en partie à des critiques des détracteurs du dépistage sur les effets indésirables du dépistage organisé du cancer du sein (cancers ratés et faux positifs). Son utilisation est cependant soumise à l’analyse de la Haute Autorité de santé sur la pertinence de cette technique dans cette indication et surtout à la mise en place d’un contrôle de qualité de la dose et de la qualité de l’image. Ce dernier point, crucial pour assurer aux participantes qualité et sécurité, est actuellement en voie de finalisation par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
L’augmentation de l’exposition aux rayons X délivrée par cette nouvelle modalité d’imagerie est en effet un problème majeur dans une action de santé publique. Une solution est actuellement déjà proposée par les constructeurs avec le développement de la reconstruction d’une image de « mammographie synthétique » issue des acquisitions des coupes de tomosynthèse. Cette image est ­complémentaire de la lecture des coupes millimétriques car elle permet une analyse globale du sein comparable à la lecture de la mammographie classique. Elle peut être transmise aux femmes et aux cliniciens, à la différence des 60 coupes de tomosynthèse.
L’échographie mammaire n’est pas un examen de dépistage, elle est complémentaire de la mammographie, notamment dans les seins de densité élevée. Le développement d’applications (élastographie, micro-Doppler) qui, sans être révolutionnaires, améliorent la caractérisation lésionnelle et diminuent de fait les surveillances ou biopsies inutiles, est une voie d’évolution à court terme.
Enfin, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) mammaire pourrait évidemment devenir l’examen de dépistage optimal au vu des performances en termes de détection des cancers nettement supérieures au couple mammo-échographie. C’est déjà l’examen de première intention chez les femmes à très haut risque (mutation génétique ou histoire familiale de cancers du sein), après avis de l’oncogénéticien. En dehors de cette situation, l’IRM n’est pas recommandée en raison d’un taux de faux positifs (lésions suspectes en IRM mais ne correspondant pas à un cancer sur la biopsie ou lors du suivi) très élevé, voisin de 25 %, entraînant surveillance et prélèvements inutiles, potentiellement générateurs d’anxiété.
Par ailleurs, le manque de disponibilité d’appareils sur le territoire français et la durée d’examen (20 min) rendent son utilisation inenvisageable actuellement. Mais des travaux récents sur des IRM à « protocole court » (durée d’acquisition des images réduite à moins de 5 minutes) rapportent des performances identiques à l’examen actuel, ce qui pourrait régler la question de l’accessibilité. Reste cependant le coût, difficilement compatible avec les ressources allouables à une action de santé publi­que, qui comportent évidemment un versant économi­que, et à l’obligation d’une injection de produit de contraste potentiellement pourvoyeuse d’effets indé­sirables. Cette modalité d’imagerie pourrait cependant être proposée dans certaines situations (antécédents personnels de lésions histologiques « à risque ») si une meilleure stratification du risque personnel de la participante était disponible.
Une évolution paraît inéluctable dans notre société numérique et « écologique », elle concerne la dématérialisation des mammographies et des résultats sous une forme qui reste à déterminer. La première étape devrait être celle de la seconde lecture des mammographies (L2). Cette procédure, élément central du programme de ­dépistage organisé du cancer du sein, a deux objectifs : le contrôle de qualité de chaque examen par un radiologue expert et différent de celui qui a réalisé la mammographie, et la détection d’un cancer non détecté par le premier lecteur ; 7 % des cancers détectés dans le ­programme le sont par la L2. Actuellement effectuée sur des films envoyés dans les centres de relecture, elle a un coût financier très significatif.
Plusieurs expérimentations sont en cours en France sous le contrôle de l’INCa, pour le moment sans aucune donnée sur les résultats. L’objectif à terme serait d’effectuer l’ensemble du processus sans transfert physique de données. Relativement aisé pour ce qui concerne les documents papier servant au suivi des participantes et à l’évaluation du programme, les choses sont beaucoup plus complexes en ce qui concerne les images. Outre les questions de sécurité et de confidentialité, l’envoi de ces données s’avère complexe dans le système français décentralisé où plus de 2 000 sites de mammographies apportent une couverture de proximité mais comple­xifient les problématiques de connexion, transfert et compatibilité entre les systèmes. L’utilisation probable à terme de la tomosynthèse en dépistage pourrait simplifier le problème. En effet, si le volume de données de la tomosynthèse 10 fois supérieur à celui de la mammographie classique aggrave encore la situation, ses performances pourraient remettre en question la seconde lecture. Cette dématérialisation permettrait une diminution notable des délais de mise à disposition des mammographies, voire une information des correspondants en temps réel.

L’intelligence artificielle (IA) devrait, comme dans tant d’autres domaines, faire évoluer les pratiques. En effet, le domaine de la mammographie de dépistage semble un secteur intéressant pour expérimenter ces solutions d’IA, avec plus de 90 % d’examens normaux, répétés plusieurs fois au cours de la vie. Les bases de données numériques sont très nombreuses et regorgent de millions d’examens. Elles sont actuellement très recherchées par tous les intervenants de ce secteur en développement exponentiel. Les radiologues ont déjà expérimenté il y a quelques années des solutions « d’aide au diagnostic », qui « ciblaient » les anomalies du sein, permettant de pallier un déficit de détection mais générateur d’un trop grand nombre de faux positifs, majorant le temps de lecture souvent incompatible avec le volume d’examens à interpréter. Les objectifs attendus de ces nouvelles solutions seraient de valider la qualité technique de l’acquisition des images (en termes de positionnement du sein mais aussi de qualité de l’image), puis de « sélectionner » de façon pertinente les examens nécessitant une lecture par un radiologue expert. Les techniques informatiques du deep learning et de l’auto-apprentissage permettent d’espérer la mise sur le marché dans les 5 ans à venir de solutions permettant de répondre à ces attentes.
Cependant, il reste nombre de questions non solutionnées aujourd’hui, notamment sur la qualité des bases de données permettant « d’alimenter » les algorithmes, avec une incidence évidente sur la performance des systèmes et plus encore au niveau de la responsabilité médicolégale et éthique de ces solutions techniques.
Les progrès de l’IA ne se limitent pas à la seule interprétation des données « images ». D’autres travaux s’orientent aussi vers une exploitation conjointe de celles-ci mais aussi de l’analyse de la texture des tissus, données extrapolables à partir des caractéristiques propres aux images produites. Cette voie de recherche dénommée radiomique, le suffixe « -ique » étant issu de la biologie moléculaire (comme pour l’étude de l’ADN : génomique ; des protéines : protéomique, etc.), est principalement axée sur les modalités tomodensitométriques et d’IRM mais a aussi des applications potentielles en mammographie diagnostique et en dépistage. Bien évidemment, les études publiées sont de faible niveau de preuve actuellement mais vont être de plus en plus nombreuses, avec des solutions pour la pratique quotidienne dans les années à venir.³

Ce dernier point est peut-être la plus importante des évolutions souhaitables du dépistage du cancer du sein. On réalise annuellement près de 2 millions de mammographies dans le dépistage organisé du cancer du sein pour détecter 16 000 cancers, et plutôt que de trouver des solutions techniques pour améliorer les performances du processus de détection, il pourrait être plus pertinent de mieux sélectionner les femmes nécessitant un dépistage. Actuellement, en dehors des femmes « à très haut risque » individualisées par les oncogénéticiens sur la base de l’histoire familiale et de logiciel dédié, il n’existe aucun moyen fiable de définir le risque individuel de cancer du sein d’une femme entre 40 et 80 ans. L’amélioration de la personnalisation du dépistage recommandée par l’INCa dans ses propositions de « rénovation du dépistage » est actuellement un vœu pieux.
Il existe des tests permettant, par une analyse de combinaisons de gènes, de définir le risque de récidive ou de dissémination d’un cancer en cours de traitement d’une patiente, analyse qui permet dans des situations bien précises de proposer des prises en charge thérapeutiques plus ou moins agressives. Il n’en existe pas pour définir quelle femme doit bénéficier d’un dépistage de cancer du sein et à quelle fréquence ou, même après diagnostic histologique d’un primitif mammaire, lequel doit être traité et lequel pourrait être surveillé (pour les cas de cancers non ou peu évolutifs pouvant correspondre à un sur­diagnostic).
Le premier essai prospectif randomisé européen de dépistage « personnalisé » a débuté en 2019 en Europe. Dénommé « MyPeBS » pour « My Personal Breast Screening », coordonné par Unicancer, il a pour objectif de comparer dans 5 pays et sur 80 000 femmes entre 40 et 70 ans les performances du dépistage organisé actuel avec un dépistage toujours par mammographie mais dont la fréquence serait adaptée au risque personnel de la participante. Celui-ci va être calculé à partir des données anamnestiques personnelles et familiales de la femme associé à l’analyse dans un prélèvement salivaire du polymorphisme nucléotidique de 305 gènes d’intérêt. Ces variations du codage des bases de l’ADN du génome sont fréquentes, mais en association elles peuvent expliquer environ 20 % des risques familiaux de cancer du sein. En fonction des résultats de cette analyse, il est proposé à la femme de réaliser une mammo­graphie dans 4 ans (risque faible), 2 ans (risque moyen identique à celui d’une femme de 50 à 65 ans), annuelle (risque élevé, identique à celui d’une femme ayant eu un cancer du sein) ou par IRM (risque très élevé). Les résultats de cet essai sont attendus dans 8 ans (4 ans d’inclusions et 4 ans de suivi). D’autres techniques sont potentiellement envisageables, notamment la détection de cellules tumorales circulantes au moyen d’une prise de sang, mais restent pour le moment très éloignées d’une expérimentation clinique de grande envergure.⁴
La mammographie est actuellement le seul examen ayant fait ses preuves en pratique quotidienne pour dépister un cancer du sein, avec des inconvénients qu’il ne faut pas minimiser et pour lesquels une information claire et loyale doit être délivrée aux femmes. Des évolutions techniques et organisationnelles doivent être mises en place de façon prochaine qui, on le souhaite, permettront d’améliorer l’efficience de ce programme de prévention et de santé publique en préservant la qualité et la sécurité pour les participantes. La véritable révolution sera de proposer à chaque femme une solution personnalisée, adaptée à son risque de cancer du sein… mais le chemin est encore long.