Comment prévenir la récidive après une tentative de suicide : garder le lien

Les conduites suicidaires sont des phénomènes éminemment polyfactoriels. Il est donc dif­ficile de définir des stratégies de prévention ciblée univoques au décours d’une tentative de suicide. Les propositions de soins spécifiquement destinés aux suicidants ont souvent échoué à montrer leur efficacité sur la diminution des récidives suicidaires, voire sur la mortalité par suicide.¹ Pourtant, une étude rétrospective portant sur près de 2 millions de patients suicidants conclut au haut risque suicidaire de ces patients à la sortie du système de soin, et ce d’autant plus qu’ils ont une pathologie psychiatrique.²
Parmi les dispositifs de suivi post-tentative jugés efficaces, deux conceptions peuvent être distinguées : les dispositifs d’intervention intensive (suivi proactif à domicile ou en consultation par une équipe dédiée sur quelques semaines le plus souvent) et les dispositifs de veille.
Les dispositifs de veille reposent sur le postulat selon lequel le maintien du lien entre le système de soin et les patients ne doit pas être laissé à la seule initiative de ces derniers. Ils consistent donc à proposer aux personnes suicidantes des outils ou des recours fiables, efficaces et directement disponibles en cas de nouvelle crise suicidaire. Sans vocation substitutive, les dispositifs de veille s’inscrivent en parallèle d’une éventuelle prise en charge quand elle est indiquée. Ils apparaissent d’autant plus efficaces qu’ils sont actifs, réguliers, inscrits dans la durée, personnalisés³ sans toutefois envahir le quotidien du suicidant. Ces dispositifs se démarquent également des interventions intensives par un coût financier beaucoup moins lourd et donc une généralisation sur un territoire donné beaucoup plus aisée. En 2015, deux méta-analyses ont été publiées simultanément sur les résultats de programmes de recontact de patients suicidants qui font état de moins de sujets récidivants, de moins de récidives suicidaires totales et d’une baisse de la mortalité suicidaire chez des patients suivis/recontactés après tentative de suicide par rapport à des patients témoins.^{4, 5} Relevons toutefois le caractère nuancé de ces résultats (résultats non significatifs pour la récidive de tentative de suicide pour les uns,⁴ résultats sur la récidive disparaissant à 24 mois pour les autres⁵), qui justifie à nos yeux la nécessité de combiner les différentes interventions.
Les études supports de ces méta-analyses utilisaient toutes une seule modalité de rester en lien. C’est pour­quoi nous avons testé dans un essai clinique randomisé (ALGOS) la possibilité de construire une sorte d’algorithme de veille qui proposerait plusieurs modalités de recontact : cartes de crise, appels téléphoniques et cartes postales régulières si le sujet est non joignable. Étudiée en intention de traiter, la veille « simple » que proposait ALGOS a montré une efficacité tendancielle (p = 0,059)⁶ sur la réduction de la récidive suicidaire. Encouragés par ces résultats, nous nous sommes appuyés sur des données qualitatives recueillies en parallèle pour optimiser le dispositif en le renforçant d’une possibilité d’interventions de crise par ou à partir du téléphone. Ce dispositif a été baptisé VigilanS.⁷

Dans VigilanS (fig. 1), tout suicidant sortant du système hospitalier se voit remettre une « carte ressource » qui comporte un numéro d’appel régional unique gratuit (en 0 800). Une lettre d’information lui est également fournie sur laquelle sont indiqués les modalités du dispositif ainsi que son droit d’opposition. En parallèle, le centre partenaire (d’où se fait l’entrée dans le dispositif du patient) prévient le secrétariat de VigilanS de la sortie de celui-ci par l’envoi d’un fax ou d’un mail crypté, ou via une interface web. Ce formulaire d’entrée dans le dispositif contient le minimum d’informations nécessaires au suivi du patient : nom, prénom, sexe, date de naissance, coordonnées, statut conjugal, mairie de naissance, correspondants médicaux, éléments sur la tentative de suicide index, causes supposées du geste, compromis de sortie… À réception du formulaire, le secrétariat VigilanS ouvre un dossier de suivi et envoie un courrier d’information aux partenaires de soins que sont le médecin généraliste et le psychiatre traitant, accompagné de la plaquette de présentation avec un numéro de recours régional spécifiquement dédié aux professionnels de santé.

L’équipe de recontact est constituée de quatre psychologues et quatre infirmiers ou infirmières, spécialement formés et entraînés à l’intervention auprès de personnes en crise suicidaire, travaillant à mi-temps. Chaque jour ouvré, deux de ces membres opèrent depuis la plateforme téléphonique du service d’aide médicale urgente (SAMU) régional. L’équipe est toujours composée d’au moins deux personnes en journée et doit gérer deux types d’appel : les appels « entrants », ceux des sujets qui activent le numéro d’urgence figurant sur la carte ressource ; et les appels « sortants », ceux que l’équipe de recontact donnent aux patients et ceux adressés aux partenaires de santé et/ou aux proches des sujets en cas de crise. En dehors des horaires d’ouverture, un répondeur sur lequel on ne peut pas laisser de message délivre une annonce rappelant les heures d’ouverture et indique de composer le 15 en cas d’urgence vitale.
De façon systématique, les sujets qui ne sont pas primosuicidants (ayant déjà fait au moins un geste suicidaire passé avant leur entrée dans VigilanS) sont appelés au téléphone entre le 10^e et le 21^e jour après leur sortie de l’hôpital par l’équipe de recontact.
Quatre configurations cliniques peuvent être distinguées lors des appels :
– il y a un risque suicidaire immédiat : le médecin régulateur du SAMU est interpelé et applique les protocoles habituels de régulation de l’urgence médicale préhos­pitalière. Des moyens peuvent être dépêchés sur place afin de mettre en sécurité la personne et l’adresser à un service d’urgence. Les référents médicaux du patient sont également interpelés ;
– le risque suicidaire comporte un niveau d’urgence faible à moyen : une intervention de crise au téléphone est menée, voire un entretien en urgence ou une proposition personnalisée en collaboration avec les référents médicaux du patient est organisée. Un nouveau rendez-vous téléphonique rapproché et l’envoi de quatre cartes postales dans les 5 mois suivants sont programmés ;
– le sujet va bien et adhère à son compromis de sortie : il n’y a pas d’intervention complémentaire avant la clôture de la veille à 6 mois ;
– le sujet est injoignable, après plusieurs tentatives d’appel sur 3 jours et 3 horaires différents : quatre cartes postales sont envoyées dans les 5 mois.
Dans tous les cas, un courrier de liaison est adressé aux correspondants médicaux du patient, soit pour leur transmettre le compte-rendu de l’appel, soit pour les informer que le sujet n’a pas pu être joint.
Pour tous les suicidants bénéficiant du dispositif, un recontact téléphonique à la fin du 6^e mois suivant la sortie de l’hôpital est programmé, dans l’optique d’un bilan clinique et d’évaluation avec proposition de clôture du dispositif de veille. Si cela s’avère nécessaire, la veille peut être prolongée de mois en mois pendant encore 6 mois. L’appel de proposition de clôture est annoncé par un courrier dans lequel le numéro de téléphone du secrétariat de VigilanS est donné pour convenir éventuellement d’un rendez-vous téléphonique. Si le patient est injoignable lors de cet appel, une carte postale unique avec les coordonnées de VigilanS lui est envoyée. Dans tous les cas, un compte-rendu de l’appel est adressé par courrier aux correspondants médicaux du patient.
Environ 3 000 appels entrants par an sont reçus, ceux-ci sont en général des appels longs de patients ayant besoin d’aide et/ou d’écoute. Tout comme un appel sortant, cet appel est traité selon les modalités d’un appel à J10.

L’envoi d’un jeu de quatre cartes postales personnalisées peut être décidé par le recontacteur à la suite de tout appel téléphonique. Les cartes postales sont envoyées au rythme d’une par mois pendant les 4 mois suivant l’appel à J10 par le secrétariat. Un jeu comporte quatre cartes postales différentes dans leur forme et leur contenu, chacune étant personnalisée par le prénom du patient, le logo du centre hospitalier où il a été accueilli, les coordonnées du service, le Numéro Vert et le logo de VigilanS. Chaque carte est envoyée sous enveloppe blanche fermée sans aucun logo sur laquelle les coordonnées du patient sont manuscrites. Plusieurs jeux de cartes sont pré­vus, dont certains spécifiques aux sujets mineurs, aux adolescents et aux détenus (fig. 2).

Grâce à la collaboration de la Fédération régionale de recherche en psychiatrie et santé mentale des Hauts-de-France (F2RSM), du centre d’investigation clinique (CIC) et du service universitaire de médecine légale du CHU de Lille, nous disposons de résultats régionaux préliminaires concernant l’évolution des tentatives⁸ et des décès par suicide (v. tableau).⁹
L’effet de VigilanS dans le Nord-Pas-de-Calais a d’abord été mesuré en termes de nombre de séjours notés dans la base de données nationale du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) avec diagnostic associé de geste auto-infligé, en comparaison du département contrôle de la Picardie où le dispositif n’a pas été implanté. La figure 3 illustre la comparaison de la tendance évolutive du nombre de ces séjours entre la période précédant (2012-2014) et celle succédant (2015-2017) à l’implantation de VigilanS dans le Nord-Pas-de-Calais. Dans cette région, la tendance modeste à la diminution du nombre de séjours pour tentative de suicide observée de 2012 à 2014 (-5,4 %) a connu un net infléchissement après l’implantation de VigilanS, avec une réduction de plus 15 % de 2014 à 2017. Les courbes évolutives sont restées relativement stables dans l’Oise, voire ont connu une inversion dans l’Aisne et la Somme avec une réaugmentation du nombre d’hospitalisations pour tentative de suicide.
Par ailleurs, les chefs de service d’urgence du Nord-Pas-de-Calais ont accepté de donner accès à leurs registres des passages aux urgences ; le relevé a été réalisé par des assistants de recherche clinique du CIC. Les seules données disponibles étaient la date et le motif du passage, et le sexe du patient. Un taux de pénétrance (TP) du programme a été calculé dans chaque établissement, selon la formule suivante :
En 2014, un total de 10 119 passages aux urgences pour tentative de suicide était dénombré (56 % de femmes, 44 % d’hommes) ; en 2017, le total était de 9 230 passages pour tentative de suicide (57 % de femmes, 43 % d’hommes), soit une diminution de 13 %. Surtout, la diminution des passages pour tentative de suicide apparaissait proportionnelle à la pénétrance du dispositif sur les sites, jusqu’à atteindre plus de 30 % de réduction lorsque la pénétrance dépassait 50 %.
En ce qui concerne la mortalité par suicide, nous disposions des chiffres consolidés du CépiDc (base de données de la mortalité en France, gérée par l’Inserm) jusqu’à 2015. Dans une première étape, nous avons qualifié les territoires d’intervention des unités médico-judiciaires, où nous observions la plus grande congruence quantitative selon la commune de décès entre les chiffres du CépiDc et le nombre des levées de corps pour suicide. Ainsi, trois unités médico-judiciaires ont été retenues, avec des congruences supérieures à 90 % en 2012, 2013 et 2014 : celle de Boulogne-sur-Mer (Montreuil, Boulogne-sur-Mer, Calais), celle de Dunkerque et l’institut de médecine légale de Lille. Quantitativement, ces unités médico-judiciaires représentaient une moyenne de 42 % des décès par suicide de la région (754 décès par an dans le Nord-Pas-de-Calais, moyenne 2012-2014). Qualitativement, une grande zone urbaine était représentée, ainsi que des régions très rurales et tout le littoral. Nous avons ensuite relevé les levées de corps pour suicide sur la période VigilanS de 2015 à 2017. Nous observons une diminution de la moyenne des décès de 12,4 % depuis 2015. Cette diminution semble ne concerner que les hommes (-12 % chez les hommes, +0,3 % chez les femmes). Ces données devront être comparées ultérieurement avec les data consolidées du CépiDc, et surtout l’analyse devra porter sur une plus longue période.

VigilanS est un dispositif de soins novateur qui se propose de déployer une approche multifocale à travers différentes missions. Tout d’abord, mettre en place une veille centralisée des patients suicidants à la sortie des dispositifs hospitaliers, période lors de laquelle la vulnérabilité suicidaire est connue pour être particulièrement élevée. Ce dispositif permet d’initier et d’animer un véritable maillage sanitaire sur l’ensemble de la région en coordonnant les différents dispositifs de soins locaux : services d’urgence, centres d’accueil et de crise, services hospitaliers, structures sectorielles, dispositifs ambulatoires. Il permet en outre d’offrir une réponse adaptée et graduée aux crises suicidaires, en étroite collaboration avec le SAMU-centre 15. Enfin, à l’occasion de la mise en place de la veille sur un site hospitalier, VigilanS permet de développer une approche multi­modale des problématiques suicidaires par des actions de formation et d’information à l’intention des professionnels de la santé et des médias (en collaboration avec le programme Papageno*).¹⁰
Le ministère de la Santé encourage cette expérimentation comme faisant partie intégrante du « kit de prévention du suicide », à côté des actions de formation des professionnels, de la prévention de la contagion suicidaire, des actions de sensibilisation à destination des médias et de la création d’un numéro unique de prévention du suicide. La figure 4 illustre le déploiement géographique actuel sur tout le territoire national, métropolitain et ultramarin.