Complications du diabète 

Le diagnostic de diabète est posé lorsque la glycémie veineuse à jeun est supérieure ou égale à 1,26 g/L à deux reprises, ou une fois supérieure ou égale à 2 g/L en présence de symptômes (syndrome cardinal : asthénie, syndrome polyuropolydipsique et amaigrissement) à tout moment de la journée. On distingue les diabètes de type 1 (DT1), de type 2 (DT2) et des diabètes moins fréquents (génétique, pancréatique, maladie endocrinienne, traitement diabétogène).

Avec une prévalence en augmentation¹ et un risque de complications multiples, à moyen et long termes, le diabète est un problème majeur de santé publique.

Le diabète est une cause importante de handicap et d’altération de la qualité de vie. Les complications sont favorisées par l’exposition prolongée à l’hyper­glycémie, qui s’associe à une augmentation du risque de morbidités cardiovasculaires² et non cardiovasculaires, avec une mortalité précoce plus élevée que dans la population générale (fig. 1). Un patient diabétique sur trois est hospitalisé au moins une fois par an.³

L’évolution longtemps asymptomatique du DT2 et son dépistage souvent tardif expliquent une exposition à l’hyperglycémie antérieure au diagnostic, pouvant être responsable de la présence de complications dès la découverte, contrairement au DT1.

Les complications microvasculaires se développent isolément ou simultanément au niveau du rein, de la rétine et du système nerveux périphérique. Longtemps asymptomatiques, elles justifient un dépistage annuel.

La rétinopathie diabétique est la première cause de cécité avant l’âge de 55 ans en Occident. La baisse d’acuité visuelle est observée en cas de maculopathie diabétique, ou dans les formes compliquées de rétinopathie après une longue période d’évolution silencieuse. Cette baisse d’acuité visuelle peut être prévenue par une prise en charge précoce.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique doit donc être régulier. Il s’effectue par réalisation d’un fond d’œil (ou rétinographie) annuel, dès la découverte du DT2 et à partir de cinq ans après le diagnostic de DT1. La surveillance peut parfois être plus rapprochée (grossesse, rétinopathie préexistante et restauration rapide de l’équilibre glycémique d’un diabète mal contrôlé).

La rétinopathie diabétique est liée à des anomalies touchant principalement les capillaires, veinules et artérioles périphériques, avec des phénomènes ischémiques occlusifs et hémorragiques aboutissant à une prolifération anormale de néovaisseaux. Elle évolue en plusieurs stades : 

• absence de rétinopathie ;
• rétinopathie non proliférante minime (microanévrismes et/ou microhémorragies) ;
• rétinopathie non proliférante modérée (exsudats, hémorragies, nodules cotonneux) ;
• rétinopathie non proliférante sévère ou préproliférante (anomalies rétiniennes précédentes avec hémorragies étendues et modifications veineuses) ;
• rétinopathie proliférante (caractérisée par l’apparition de néovaisseaux, évoluant elle-même en trois stades : minime, modéré et sévère). La rétinopathie proliférante peut être responsable de complications graves (hémorragie du vitré, décollement rétinien ou glaucome néovasculaire) exposant au risque de malvoyance.

La maculopathie diabétique est secondaire à des phénomènes ischémiques et d’hyper­perméabilité capillaire entraînant un œdème rétinien lié à la rupture de la barrière hématorétinienne. Elle est responsable d’une baisse d’acuité visuelle dès les stades précoces. La maculopathie et la rétinopathie périphérique évoluent souvent simultanément.

La prise en charge thérapeutique de la rétinopathie diabétique repose sur :

• un équilibre glycémique (atteint progressivement s’il existe un déséquilibre important ou en cas de rétino­pathies préproliférante ou proliférante évo­lutive non traitées) ;
• un équilibre tensionnel ;
• un traitement ophtalmologique à partir du stade de rétinopathie préproliférante sévère, ou en cas d’œdème maculaire.

L’examen ophtalmologique annuel comporte également le dépistage d’un glaucome chronique à angle ouvert, d’une cataracte et d’une atteinte du nerf optique.

Trente pour cent des patients diabétiques ont une néphropathie et 30 % d’entre eux évoluent vers l’insuffisance rénale terminale. Le diabète est la première cause d’insuf­fisance rénale terminale, aboutissant à la mise en dialyse ou à la transplantation rénale, alté­rant considérablement la qualité de vie.

La néphropathie diabétique est recherchée annuellement, dès le diagnostic du DT2 et à partir de cinq ans après le diagnostic de DT1, par dosage de la créatinine sanguine, calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG), dosage de l’excrétion urinaire d’albumine et de la créatininurie sur échantillon, avec calcul du rapport albumine/créatinine urinaire (RAC). La découverte d’une albuminurie pathologique (supérieure à 30 mg/24 h ou RAC supérieur à 30 mg/g ou à 3 mg/mol) nécessite la confir­mation par un deuxième prélèvement six mois après le premier, en l’absence d’infection urinaire, de menstruations ou de déséquilibre glycémique majeur. Le recours au néphrologue est conseillé s’il existe une atteinte atypique (suspicion d’une autre cause) ou dès que le DFG se situe entre 30 et 44 mL/min (insuffisance rénale chronique de stade 3B).

L’hyperglycémie chronique est responsable de modifications hémodynamiques et structurelles glomérulaires. Le filtre glomérulaire s’altère : une albuminurie pathologique puis une protéinurie sans hématurie apparaissent. La filtration glomérulaire diminue progressivement (tableau). Une albuminurie élevée et un DFG réduit constituent des facteurs de risque d’événements cardiovasculaires.

Atteindre l’équilibre glycémique est le premier objectif de la prise en charge. Les traitements antidiabétiques ne sont pas tous équivalents : certains analogues du GLP- 1 (glucagon-like peptide- 1 [aGLP- 1]) exercent un effet antialbuminurique favorable mais sans effet protecteur sur le DFG ; les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) sont de puissants néphroprotecteurs : ils agissent sur l’albuminurie, le DFG, l’insuffisance rénale chronique évoluée ou terminale, les décès de causes rénale et cardiovasculaire.

Le second équilibre à atteindre est d’ordre tensionnel. Il faut privilégier en première intention les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (inhibiteurs de l’enzyme de conversion [IEC] ou antagonistes du récepteur AT1 de l’angiotensine 2 [ARA2]) à dose maximale tolérée. Ces traitements doivent être discutés, selon la tolérance du patient (hypotension), dès le stade de microalbuminurie, même en l’absence d’hyper­tension artérielle. 

Enfin, la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire par des mesures pharmacologiques (statines) ou non pharmacologiques (sevrage du tabac ; perte de poids si surcharge pondérale ; alimentation restreinte en lipides, protides et sel) est également un point essentiel.

La neuropathie diabétique est la complication la plus fréquente. Sa prévalence augmente avec l’âge et la durée d’évolution du diabète et du mauvais contrôle glycémique. 

Une neuropathie périphérique est dépistée annuellement, dès le diagnostic pour le DT2 et à partir de cinq ans après le diagnostic pour le DT1, par l’interrogatoire et l’examen clinique. Il s’agit de rechercher un déficit de sensibilité, une aréflexie ostéotendineuse et des douleurs neuropathiques. L’électromyogramme n’est pas indispensable ; il n’est indiqué que s’il existe un tableau atypique.

La neuropathie diabétique est secondaire à une atteinte mixte neurovasculaire : dégénérescence axonale et lésions ischémiques. La polynévrite axonale ascendante est l’atteinte la plus fréquente. L’atteinte sensitive précède l’atteinte motrice. Elle touche, de façon bilatérale et symétrique, les extrémités des membres inférieurs (puis supérieurs) et évolue de façon ascendante, vers les racines. Si elle est souvent asymptomatique au début, un déficit de sensibilité doit être recherché (hypopallesthésie, trouble proprioceptif, non-perception du monofilament [fig. 2]), ainsi qu’une aréflexie ostéotendineuse et des paresthésies. Le déficit moteur est tardif. La polynévrite axonale ascendante peut aboutir à des déformations de la voûte plantaire, à des orteils en griffes, à une neuro-­arthropathie diabétique sévère (pied de Charcot). Le pronostic est dominé par le risque de mal perforant plantaire et d’amputation.

Il existe également des atteintes monoradiculaires ou multinévrites, plus rares et d’apparition plus brutale : cruralgie, paralysie oculomotrice ou faciale périphérique, syndrome du canal carpien.

Un équilibre glycémique strict est nécessaire. Celui-­ci est à associer à des mesures symptomatiques en cas de douleur neuropathique.

La neuropathie autonome est d’apparition plus ­tardive. Elle est responsable d’une altération de la qualité de vie. Son dépistage est clinique :

• neuropathie digestive avec gastroparésie (avec variabilité glycémique), troubles moteurs de l’œsophage (dysphagie), entéropathie (troubles du transit) ;
• neuropathie urogénitale avec atteinte vésicale (résidu post-mictionnel, incontinence urinaire) ou dysfonction érectile (atteinte mixte avec atteinte artérielle)  ;
• neuropathie autonome cardiaque avec tachycardie sinusale sans variation à l’effort, allongement du QT, hypotension orthostatique sans accélération de la fréquence cardiaque ;
• troubles de la sudation.

Le diabète est à risque de complications macroangiopathiques. En effet, l’hyperglycémie est un facteur de risque d’athérosclérose – qui est plus fréquente, plus précoce et plus rapidement évolutive chez les patients diabétiques que chez les sujets non diabétiques. De plus, le diabète est caractérisé par une médiacalcose marquée. Environ 30 % de la population des patients coronariens ou insuffisants cardiaques ont un diabète. La première cause de mortalité du patient atteint de DT2 est la maladie cardiovasculaire.

Le risque cardiovasculaire est hétérogène dans la population diabétique. Il est élevé en cas de maladie cardiovasculaire (symptomatique ou silencieuse), de diabète (de type 1 ou 2) d’évolution supérieure à dix ans, de facteurs de risque cardio­vasculaire, de présence de microangiopathie diabétique (néphro­pathie, rétinopathie sévère ou neuropathie). 

Il n’y a pas de risque faible, car il est au moins légèrement supérieur à celui de la population non diabétique. Sont considérés comme modérément à risque les patients de moins de 35 ans (DT1), ou de moins de 50 ans (DT2), avec un diabète d’ancienneté inférieure à dix ans, sans complication diabétique et sans autre facteur de risque cardiovasculaire.

Le dépistage repose sur un interrogatoire et un examen clinique minutieux (auscultations cardiaque et carotidienne, palpation des pouls périphériques, recherche de claudication intermittente) et un électrocardiogramme (ECG) de repos d’emblée chez le patient atteint de DT2, et de façon adaptée pour le patient atteint de DT1 (à l’âge, aux facteurs de risque cardiovasculaire, à l’ancienneté du diabète). La réalisation d’examens complémentaires et le suivi sont à adapter en fonction du niveau de risque et de la symptomatologie. Une complication macrovasculaire doit faire rechercher une autre localisation. Un bilan lipidique et tensionnel doit être réalisé au moins annuellement, et la question de tabagisme doit être abordée.

Le diabète multiplie par deux le risque d’avoir un infarctus du myocarde.² L’atteinte coronarienne est souvent tritronculaire. Le dépistage s’effectue sur la base de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’un ECG. Le score calcique coronaire est désormais conseillé pour stratifier le risque cardiovasculaire (fig. 3).⁴ Des examens complémentaires (épreuve d’effort, échographie cardiaque de stress, scintigraphie…) sont effectués en prévention primaire, si le patient est symptomatique ou à haut risque, notamment en cas de score calcique élevé.

En l’absence de coronaropathie, une insuffisance cardiaque définit une cardiomyopathie diabétique.

Le diabète multiplie également par deux le risque d’avoir un accident vasculaire cérébral (AVC).² Le dépistage de l’atteinte carotidienne s’effectue par auscultation. L’échodoppler artériel est réalisé en cas de symptômes ou d’antécédent macroangiopathique.

Le diabète multiplie aussi par deux le risque d’avoir une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).² Elle est plus distale et multi-étagée (tibiale, fibulaire, pédieuse). Le dépistage associe :

• la palpation des pouls et la recherche de claudication intermittente (parfois absente en cas de neuropathie sensitive) ;
• la mesure de l’indice de pression systolique cheville/bras (parfois surestimé en présence de médiacalcose) ;
• un échodoppler artériel en cas de symptômes.

En cas d’AOMI symptomatique, il est recommandé de demander l’avis d’un chirurgien vasculaire.

La prise en charge comporte d’abord un contrôle glycémique, tensionnel et lipidique ainsi que le sevrage tabagique et des mesures hygiénodiététiques indispensables (activité physique, alimentation équilibrée) afin de réduire le risque d’événements cardiovasculaires.

En prévention primaire (absence de macroangiopathie), si le risque cardiovasculaire est élevé, le patient est mis sous statine, IEC ou ARA2 en cas d’hypertension artérielle et/ou de néphropathie.

En prévention secondaire (maladie macrovasculaire athérosclérotique avérée), il s’agit d’associer un anti­agrégant plaquettaire, une statine, un IEC ou ARA2 et, souvent, un bêtabloquant.

Vingt pour cent des patients diabétiques sont sus­ceptibles de développer une plaie du pied, altérant la qualité de vie et entraînant un risque d’amputation. Le diabète est ainsi la première cause d’amputation du membre inférieur.

L’examen des pieds recherche une plaie. Des conseils de prévention doivent être donnés au patient (encadré 1).

Deux composantes sont responsables de la vulné­rabilité des patients diabétiques à un traumatisme, pouvant évoluer vers une plaie :

• neurogène (mal perforant plantaire), avec déficits sensitifs, proprioceptifs, sudoripares et moteurs, aboutissant à une déformation et à une hyperkératose des points d’appui ;
• ischémique, avec un retard de cicatrisation (fig. 4).

Une plaie est à haut risque d’infection (facteur aggravant) superficielle ou profonde – dont l’ostéite, pour laquelle il faut rechercher un contact osseux.

Une plaie nécessite une prise en charge spécialisée, multidisciplinaire, qui repose sur trois éléments :

• la mise en décharge systématique jusqu’à cicatri­sation, avec soins locaux (encadré 2) ;
• l’évaluation du statut vasculaire ; en cas d’ischémie critique ou aiguë, l’avis d’un chirurgien vasculaire est recommandé ;
• l’évaluation du statut infectieux local et systémique, avec des prélèvements pour adapter l’antibiothérapie, une radiographie à la recherche d’ostéite et la vérification du statut vaccinal antitétanique.

Un suivi dentaire régulier permet de rechercher une parodontopathie et des caries.

Un patient diabétique sur deux a une manifestation dermatologique au cours de sa vie : infections cutanées (bactérienne ou mycosique), dermatopathie (plaques à la face antérieure des jambes évoluant vers l’hyperpigmentation), manifestations bulleuses, xanthomes éruptifs (hypertriglycéridémie), acanthosis nigricans et acrochordons (témoins d’une insulinorésistance), nécrobiose lipoïdique, granulome annulaire.

Le diabète est associé à des syndromes d’enraidissement articulaire qui peuvent occasionner des gênes fonctionnelles importantes (limitations non inflammatoires de la mobilité des mains, des pieds, des grandes articulations). Au niveau des mains, on peut évoquer la chéiroarthropathie diabétique (signe de la prière, incapacité à apposer les surfaces palmaires des doigts les unes contre les autres), la maladie de Dupuytren ou la ténosynovite des fléchisseurs. La capsulite ­­rétractile de l’épaule peut également être une conséquence du diabète. Un syndrome du canal carpien est plus fréquemment retrouvé.

Le diabète est associé à une augmentation du risque infectieux. Ainsi, la vaccination contre la grippe saisonnière, le pneumocoque et, entre 65 et 74 ans, le zona est recommandée.⁵ 

Le diabète de type 2 est associé à une hépatopathie dysmétabolique. Un bilan biologique hépatique est à réaliser au moins annuellement.

Une augmentation du risque de cancer est suspectée chez les patients diabétiques (+ 25 %). De même, la mortalité par cancer est accrue de 30 % chez le patient diabétique. Le mécanisme physiopathologique reste incertain. 

Néanmoins, cette association nécessite une attention clinique particulière : vigilance renforcée vis-à-vis de la réalisation des examens de dépistage systématique en population générale et correction des facteurs de risque modifiables (règles hygiénodiététiques, sevrage tabagique, etc.). Un déséquilibre glycémique brutal et inexpliqué chez un patient jusqu’alors équilibré, associé à une perte de poids, doit faire rechercher une pathologie intercurrente (dont un cancer).

Un équilibre glycémique satisfaisant permet de réduire le risque de complications.

Les objectifs thérapeutiques sont adaptés à l’âge et à la fragilité du patient. Les repères usuels, pour un patient nécessitant une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5 %, sont une glycémie entre 0,8 et 1,2 g/L avant un repas et entre 1,2 et 1,60 g/L deux heures après un repas.

L’équilibre glycémique est évalué tous les trois mois par dosage de l’HbA1c. Sa valeur cible est adaptée à chaque contexte : inférieure à 6,5 % pour un diabète récent du patient jeune, en l’absence de complications ou en cas de grossesse ; inférieure à 7 % en cas de diabète non compliqué et sans comorbidité sévère (ou si complications ou comorbidités stables) ; inférieure à 8 % pour un diabète ancien ou associé à des complications et/ou comorbidités sévères et évolutives ; inférieure à 9 % pour un ­patient âgé, polypathologique, dont l’espérance de vie est limitée.

Les aGLP- 1 peuvent être prescrits jusqu’à un DFG de 15 mL/min. Ils réduisent le risque d’événements d’origine athéroscléreuse. Ils doivent être privilégiés en cas de haut risque cardiovasculaire.

Les iSGLT2 ont un effet protecteur cardiaque et rénal. Ils sont privilégiés en cas d’insuffisance cardiaque et de maladie rénale chronique. Leur effet antihyper­glycémiant est limité si le DFG est inférieur à 45 mL/min, mais leur prescription à visée cardioprotectrice et rénale est cependant autorisée pour des DFG inférieurs. L’introduction peut s’accompagner d’une altération réversible de la fonction rénale, justifiant une surveillance de celle-ci au cours des premières semaines suivant l’instauration (créatininémie, DFG). La présence de cette altération est corrélée à une meilleure néphroprotection ultérieure et n’impose pas un arrêt de l’iSGLT2, mais une baisse supérieure à 30 % du DFG fait discuter une suspension.

La prescription de la dapagliflozine est autorisée jusqu’à un DFG de 25 mL/min dans l’indication cardiaque avec une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) réduite. Les demandes de remboursement sont à l’étude pour l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée. En cas de néphropathie, la prescription s’effectue en concertation avec un néphrologue.  

L’empagliflozine est préconisée en cas d’insuffisance cardiaque (FEVG altérée ou conservée) et autorisée jusqu’à un DFG de 20 mL/min. En France, elle est ­désormais autorisée, un effet bénéfique ayant été ­rapporté sur la progression de la maladie rénale6. La demande de remboursement dans cette indication est à l’étude.

L’éducation thérapeutique systématique inclut des conseils hygiénodiététiques^7,8 afin d’améliorer l’équilibre glycémique et de contrôler les autres facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, dyslipidémie).⁹ Ces facteurs de risque cardiovasculaire peuvent parfois nécessiter la prise de thérapeutiques. Par ailleurs, un sevrage tabagique doit être envisagé (fig. 4).