Elles ne doivent pas être méconnues ou confondues avec l’évolution naturelle des suites de couches.
Le post-partum est la période allant de l’accouchement jusqu’au retour de couches (soit environ 40 jours après). C’est un temps marqué par des bouleversements psychiques et familiaux mais également physiques, et les plaintes fonctionnelles des femmes sont nombreuses. Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) datent de décembre 2015.1–10 La sortie précoce de la maternité (< 3 jours pour un accouchement par voie basse et < 4 jours après une césarienne) étant de plus en plus fréquente, les médecins généralistes doivent être vigilants aux signes d’appel des complications possibles.
Examens du post-partum
Lors du séjour à la maternité, la surveillance clinique est au moins quotidienne : pression artérielle, fréquence cardiaque, douleurs, signes de phlébite, saignements, mictions spontanées, température, reprise du transit, involution utérine.
Le compte systématique des compresses en salle de naissance et le toucher vaginal avant la sortie (à la recherche de compresse oubliée) ne sont pas recommandés. Toutefois, ce diagnostic doit être évoqué devant un tableau de douleurs génitales inexpliquées, dans un contexte septique ou non.
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réaliséepar un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique. Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique.
La perte de poids doit être encouragée. Objectif : retour au poids préconceptionnel dans les 6 mois. L’arrêt des toxiques (tabac, alcool, drogues) est conseillé, favorisé par le soutien d’un professionnel. En cas de grossesses rapprochées (< 6 mois), le risque d’accouchement prématuré et d’autres complications (malformations fœtales, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou pathologie psychiatrique de l’enfant) est majoré.
La contraception doit être discutée (encadré 1). Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est indispensable.
La rééducation périnéale est indiquée en cas d’in- continence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander. Sérologie de la toxoplasmose et NFS ne sont pas systématiques.
En cas d’accouchement prématuré spontané, il faut rechercher une malformation utérine. Si retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou prééclampsie sévère ou précoce, on doit suspecter un syndrome des antiphospholipides. La consultation de néphrologie est réservée aux patientes avec une protéinurie ou une hypertension persistant à 3 mois. Après une cholestase gravidique, la normalisation du bilan hépatique doit être vérifiée 8 à 12 semaines après l’accouchement. Il faut insister sur l’importance d’une consultation préconceptionnelle chez les femmes ayant eu une grossesse à haut risque.
Le compte systématique des compresses en salle de naissance et le toucher vaginal avant la sortie (à la recherche de compresse oubliée) ne sont pas recommandés. Toutefois, ce diagnostic doit être évoqué devant un tableau de douleurs génitales inexpliquées, dans un contexte septique ou non.
Dans les 6 à 8 semaines suivant l’accouchement, la consultation post-natale est réaliséepar un médecin gynécologue obstétricien ou non, un généraliste ou une sage-femme en cas de grossesse normale et d’accouchement eutocique. S’il y a eu complication obstétricale, elle est assurée par un gynécologue-obstétricien. L’examen gynécologique n’est pas systématique. Le frottis cervico- vaginal est réalisé si le précédent date de plus de 2 ans ou s’il était pathologique.
La perte de poids doit être encouragée. Objectif : retour au poids préconceptionnel dans les 6 mois. L’arrêt des toxiques (tabac, alcool, drogues) est conseillé, favorisé par le soutien d’un professionnel. En cas de grossesses rapprochées (< 6 mois), le risque d’accouchement prématuré et d’autres complications (malformations fœtales, retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou pathologie psychiatrique de l’enfant) est majoré.
La contraception doit être discutée (encadré 1). Le repérage des troubles psychiques maternels (notamment la dépression du post-partum), des difficultés de la relation mère-enfant et de l’allaitement est indispensable.
La rééducation périnéale est indiquée en cas d’in- continence anale ou urinaire persistant à 3 mois. Hormis ces deux indications, il n’existe aucun argument pour la recommander. Sérologie de la toxoplasmose et NFS ne sont pas systématiques.
En cas d’accouchement prématuré spontané, il faut rechercher une malformation utérine. Si retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero ou prééclampsie sévère ou précoce, on doit suspecter un syndrome des antiphospholipides. La consultation de néphrologie est réservée aux patientes avec une protéinurie ou une hypertension persistant à 3 mois. Après une cholestase gravidique, la normalisation du bilan hépatique doit être vérifiée 8 à 12 semaines après l’accouchement. Il faut insister sur l’importance d’une consultation préconceptionnelle chez les femmes ayant eu une grossesse à haut risque.
Allaitement maternel
Les complications sont des causes fréquentes d’interruption précoce de l’allaitement. Ainsi, à l’initiation, un accompagnement approprié par les professionnels de santé est essentiel.
Les pathologies des mamelons sont courantes : rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses. L’incidence de la douleur et des traumatismes des mamelons varie entre 34 et 96 % des cas.
L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures.
En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée.
L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée, peau parfois luisante, diminution du débit de lait ou légère élévation de la température (< 38,4 °C), il est généralement bilatéral.
La femme peut appliquer des compresses chaudes et humides avant de nourrir l’enfant, et être encouragée à masser doucement le sein avant et pendant l’allaitement. En effet, le massage, manuel ou à l’aide d’un tire-lait, semble avoir un intérêt préventif.
Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement. Le diagnostic est clinique, évoqué devant des douleurs, une chaleur locale, une tension mammaire, un œdème unilatéral, un érythème cutané systématisé de forme triangulaire, accompagnés parfois de frissons, myalgies et fièvre. Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois du post-partum.
Deux situations cliniques sont possibles : la lymphangite, qui est une mastite inflammatoire, et la galactophorite, de nature infectieuse, la différence étant le caractère infecté ou non du lait. Le signe de Budin (pus dans le lait recueilli sur un coton) utilisé en dépistage n’a pas été évalué dans la littérature. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d’une antibiothérapie ; il faut interrompre l’allaitement par le sein infecté tout en poursuivant son drainage au tire-lait.
La mastite contribue au sevrage précoce dans les 3 premières semaines du post-partum. Elle est le motif d’une interruption sur quatre.
L’abcès mammaire est une collection de pus dans le sein, responsable de douleurs intenses souvent pulsatiles et insomniantes. Fièvre et placard rouge de la peau du sein, qui est gonflé et tendu : le diagnostic est clinique. Mais les situations ambiguës peuvent justifier une échographie. L’incidence varie de 0,4 à 11 %. Le germe le plus souvent retrouvé est Staphylococcus aureus, qui prolifère dans les canaux galactophores. La succion du sein affecté doit être interrompue. L’incision suivie du drainage de l’abcès est la technique de référence.
Certains auteurs proposent une ponction échoguidée associée à une antibiothérapie, notamment pour les abcès survenant en période d’allaitement, ceux dus à S. aureus et ceux dénués de structure multiloculaire. Les articles plus récents suggèrent de pratiquer un drainage chirurgical après échec de plusieurs tentatives de ponction échoguidée (au moins 3 à 5). Les abcès multiloculaires et ceux de grande taille (> 3 cm) sont plus difficiles à traiter avec cette approche (taux d’échec 50 %).
L’agalactie correspond à un défaut organique de production de lait dû à une masse glandulaire insuffisante constitutionnellement, ou après pathologie maternelle, traitement chirurgical ou médical. Elle n’affecterait que 5 % des femmes. En revanche, l’impression d’insuffisance de lait, qui regroupe l’ensemble des perceptions subjectives d’une sécrétion lactée inappropriée, est l’une des causes principales de l’arrêt de l’allaitement. Elle serait favorisée par des troubles émotionnels chez les mères (anxiété, stress, inconfort), ou par le refus de l’enfant de téter, des pleurs inexpliqués, un sentiment d’appétit non satisfait, voire une pathologie intercurrente. La perception que l’enfant n’est pas suffisamment rassasié par le lait maternel seul est la raison la plus communément citée par les femmes qui arrêtent l’allaitement à 3 mois, entre 3 et 6 mois et à 9 mois (43,5 %-55,6 %).
Les pathologies des mamelons sont courantes : rougeurs, irritations, crevasses ou fissures très douloureuses. L’incidence de la douleur et des traumatismes des mamelons varie entre 34 et 96 % des cas.
L’application préventive de lanoline et de lait maternel aurait un intérêt. Les topiques à base d’essence de menthe seraient utiles pour réduire la survenue de fissures.
En cas de persistance de la douleur, un prélèvement bactériologique par écouvillon peut être réalisé à la recherche d’une pathologie infectieuse bactérienne ou d’une mycose. Une dermatose doit être évoquée.
L’engorgement mammaire survient dans les premiers jours après l’accouchement. Gonflement généralisé des seins, douleurs, œdème diffus, rougeur cutanée, peau parfois luisante, diminution du débit de lait ou légère élévation de la température (< 38,4 °C), il est généralement bilatéral.
La femme peut appliquer des compresses chaudes et humides avant de nourrir l’enfant, et être encouragée à masser doucement le sein avant et pendant l’allaitement. En effet, le massage, manuel ou à l’aide d’un tire-lait, semble avoir un intérêt préventif.
Le terme de mastite désigne une complication inflammatoire ou infectieuse des seins au cours de l’allaitement. Le diagnostic est clinique, évoqué devant des douleurs, une chaleur locale, une tension mammaire, un œdème unilatéral, un érythème cutané systématisé de forme triangulaire, accompagnés parfois de frissons, myalgies et fièvre. Elle survient le plus souvent dans les 3 premiers mois du post-partum.
Deux situations cliniques sont possibles : la lymphangite, qui est une mastite inflammatoire, et la galactophorite, de nature infectieuse, la différence étant le caractère infecté ou non du lait. Le signe de Budin (pus dans le lait recueilli sur un coton) utilisé en dépistage n’a pas été évalué dans la littérature. Un prélèvement bactériologique du lait est nécessaire pour décider d’une antibiothérapie ; il faut interrompre l’allaitement par le sein infecté tout en poursuivant son drainage au tire-lait.
La mastite contribue au sevrage précoce dans les 3 premières semaines du post-partum. Elle est le motif d’une interruption sur quatre.
L’abcès mammaire est une collection de pus dans le sein, responsable de douleurs intenses souvent pulsatiles et insomniantes. Fièvre et placard rouge de la peau du sein, qui est gonflé et tendu : le diagnostic est clinique. Mais les situations ambiguës peuvent justifier une échographie. L’incidence varie de 0,4 à 11 %. Le germe le plus souvent retrouvé est Staphylococcus aureus, qui prolifère dans les canaux galactophores. La succion du sein affecté doit être interrompue. L’incision suivie du drainage de l’abcès est la technique de référence.
Certains auteurs proposent une ponction échoguidée associée à une antibiothérapie, notamment pour les abcès survenant en période d’allaitement, ceux dus à S. aureus et ceux dénués de structure multiloculaire. Les articles plus récents suggèrent de pratiquer un drainage chirurgical après échec de plusieurs tentatives de ponction échoguidée (au moins 3 à 5). Les abcès multiloculaires et ceux de grande taille (> 3 cm) sont plus difficiles à traiter avec cette approche (taux d’échec 50 %).
L’agalactie correspond à un défaut organique de production de lait dû à une masse glandulaire insuffisante constitutionnellement, ou après pathologie maternelle, traitement chirurgical ou médical. Elle n’affecterait que 5 % des femmes. En revanche, l’impression d’insuffisance de lait, qui regroupe l’ensemble des perceptions subjectives d’une sécrétion lactée inappropriée, est l’une des causes principales de l’arrêt de l’allaitement. Elle serait favorisée par des troubles émotionnels chez les mères (anxiété, stress, inconfort), ou par le refus de l’enfant de téter, des pleurs inexpliqués, un sentiment d’appétit non satisfait, voire une pathologie intercurrente. La perception que l’enfant n’est pas suffisamment rassasié par le lait maternel seul est la raison la plus communément citée par les femmes qui arrêtent l’allaitement à 3 mois, entre 3 et 6 mois et à 9 mois (43,5 %-55,6 %).
Anémie : Hb < 11 g/dL
Chez les femmes en bonne santé après un accouchement par voie basse, sa prévalence à 1 semaine du post-partum est autour de 25 % (15 % en cas de supplémentation en fer au cours de la grossesse). L’anémie par carence martiale ne doit pas être recherchée de façon systématique en l’absence de facteur de risque. Une NFS est recommandée en cas de saignements abondants au cours de l’accouchement ou devant des signes évocateurs (pâleur, tachycardie ou malaises). En dehors d’une situation d’urgence (hémorragie secondaire), l’hémoglobine n’est pas dosée avant 48 heures, du fait de ses fluctuations dans les premières heures suivant l’accouchement.
La majorité des anémies du post-partum étant ferriprives, le dosage de la ferritinémie n’est pas systématique. Les autres paramètres métaboliques (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation ou récepteurs solubles de la transferrine) ne doivent pas non plus être recherchés en première intention.
Le traitementdépend de la sévérité. Pour un taux d’Hb compris entre 9 et 11 g/dL, on prescrit du fer oral à 80-200 mg/j (Tardyferon 80 mg, 1 cp 2 x/j, ou Fumafer 66 mg, 2 à 3 cp/j, à prendre avant ou pendant les repas en fonction de la tolérance digestive ; en revanche, Tardyferon B9 et Tardyferon 50 mg n’ont pas d’AMM en curatif). Il doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois (un contrôle de l’efficacité n’est utile qu’après au moins 3 mois). Le fer injectable est réservé aux anémies sévères (Hb < 8 ou 9 g/dL ou mauvaise tolérance avec asthénie importante). Si l’Hb est inférieure à 7g/dL, une transfusion sanguine doit être discutée selon la tolérance maternelle.
La majorité des anémies du post-partum étant ferriprives, le dosage de la ferritinémie n’est pas systématique. Les autres paramètres métaboliques (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation ou récepteurs solubles de la transferrine) ne doivent pas non plus être recherchés en première intention.
Le traitementdépend de la sévérité. Pour un taux d’Hb compris entre 9 et 11 g/dL, on prescrit du fer oral à 80-200 mg/j (Tardyferon 80 mg, 1 cp 2 x/j, ou Fumafer 66 mg, 2 à 3 cp/j, à prendre avant ou pendant les repas en fonction de la tolérance digestive ; en revanche, Tardyferon B9 et Tardyferon 50 mg n’ont pas d’AMM en curatif). Il doit être poursuivi pendant 3 à 6 mois (un contrôle de l’efficacité n’est utile qu’après au moins 3 mois). Le fer injectable est réservé aux anémies sévères (Hb < 8 ou 9 g/dL ou mauvaise tolérance avec asthénie importante). Si l’Hb est inférieure à 7g/dL, une transfusion sanguine doit être discutée selon la tolérance maternelle.
hémorragies : QUE FAIRE ?
Les hémorragies secondaires surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement chez 0,5 à 2 % des femmes. Des saignements abondants imposent une hospitalisation. Une échographie pelvienne est indiquée, à la recherche d’une image évoquant une rétention placentaire. Le doppler peut révéler des malformations artérioveineuses utérines en cas de turbulences élevées.
Des douleurs périnéales intenses (le plus souvent en post-partum immédiat) font suspecter un hématome puerpéral (ancien thrombus vaginal), dont la localisation est généralement paravaginale ou vulvaire (avec dans les formes sévères une possible extension sous-péritonéale). Cet hématome peut être responsable d’une déglobulisation importante. Son diagnostic est clinique, devant une tuméfaction vaginale expansive et douloureuse.
La prise en charge est volontiers chirurgicale, accompagnée ou non d’une embolisation artérielle (avant ou après la chirurgie) bien que l’expectative (compression et pose de glace) soit une alternative pour certains hématomes de petite taille. Traitement médical : correction de l’hypovolémie et des troubles éventuels de la coagulation.
Des douleurs périnéales intenses (le plus souvent en post-partum immédiat) font suspecter un hématome puerpéral (ancien thrombus vaginal), dont la localisation est généralement paravaginale ou vulvaire (avec dans les formes sévères une possible extension sous-péritonéale). Cet hématome peut être responsable d’une déglobulisation importante. Son diagnostic est clinique, devant une tuméfaction vaginale expansive et douloureuse.
La prise en charge est volontiers chirurgicale, accompagnée ou non d’une embolisation artérielle (avant ou après la chirurgie) bien que l’expectative (compression et pose de glace) soit une alternative pour certains hématomes de petite taille. Traitement médical : correction de l’hypovolémie et des troubles éventuels de la coagulation.
Complications infectieuses
Le diagnostic d’endométrite aiguë est évoqué devant l’association douleurs pelviennes, hyperthermie et lochies fétides. Son incidence est inférieure à 3 % après un accouchement par voie basse, et de 15 à 20 % après une césarienne programmée. À la palpation, l’utérus est peu involué, globuleux ; sa mobilisation est douloureuse.
En cas de doute sur sa vacuité, l’échographie recherche une image intra-utérine évocatrice d’une rétention placentaire. Des prélèvements bactériologiques et un bilan inflammatoire (CRP, hémogramme) sont préconisés. On traite par antibiothérapie IV (macrolides, clindamycine ou amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel) pendant 5-10 jours.
Devant toute fièvre du post-partum, les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées avec minutie. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact.
En cas de syndrome inflammatoire après une césarienne, on recherche un abcès profond ou une pelvipéritonite, idéalement par TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale. Facteurs favorisants : intervention faite en urgence, surpoids ou obésité, défaut d’hygiène. Un drainage chirurgical est nécessaire ; il faut ensuite revoir la patiente afin de s’assurer de la bonne cicatrisation. Un prélèvement bactériologique s’impose, notamment à la recherche de streptocoque A, car cette bactérie peut être à l’origine de fasciites nécrosantes parfois mortelles.
Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Au cours de la grossesse, l’épidémiologie microbienne de ces infections est compa- rable à celle des femmes non enceintes.
Les données spécifiques au post-partum sont rares, mais il est probable que l’épidémiologie soit similaire.
Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre. En première intention : fosfomycine trométamol 3 g per os en dose unique (allaitement possible). En deuxième intention : pivmécillinam 200 mg (Selexid), 2 cp 2 x/j ; à forte posologie, de faibles quantités peuvent passer dans le lait maternel, et des symptômes chez le nouveau-né (diarrhée, éruption cutanée ou infection fongique des muqueuses) justifient son arrêt. La nitrofurantoïne 100 mg 3 x/j est possible, même en cas d’allaitement. Le céfixime ou la ciprofloxacine ne sont envisagées qu’en quatrième intention. Le traitement doit être adapté aux résultats de l’antibiogramme et poursuivi pendant 7 jours (sauf pour la fosfomycine trométamol en dose unique), avec un contrôle de l’ECBU 8 à 10 jours après.
En cas de doute sur sa vacuité, l’échographie recherche une image intra-utérine évocatrice d’une rétention placentaire. Des prélèvements bactériologiques et un bilan inflammatoire (CRP, hémogramme) sont préconisés. On traite par antibiothérapie IV (macrolides, clindamycine ou amoxicilline-acide clavulanique si allaitement maternel) pendant 5-10 jours.
Devant toute fièvre du post-partum, les cicatrices périnéales (de déchirures ou d’épisiotomie) ou abdominales (césarienne) doivent être inspectées avec minutie. Une infection est suspectée devant une cicatrice douloureuse et inflammatoire, associée à une fièvre souvent élevée et à un écoulement ou un suintement sérohématique ou franchement purulent. La palpation retrouve une masse collectée en regard, douloureuse au contact.
En cas de syndrome inflammatoire après une césarienne, on recherche un abcès profond ou une pelvipéritonite, idéalement par TDM abdominopelvienne ou échographie abdominale. Facteurs favorisants : intervention faite en urgence, surpoids ou obésité, défaut d’hygiène. Un drainage chirurgical est nécessaire ; il faut ensuite revoir la patiente afin de s’assurer de la bonne cicatrisation. Un prélèvement bactériologique s’impose, notamment à la recherche de streptocoque A, car cette bactérie peut être à l’origine de fasciites nécrosantes parfois mortelles.
Les infections urinaires sont fréquentes, favorisées par les sondages au cours du travail (2 à 4 % de tous les accouchements). Après césarienne, la fréquence des cystites est légèrement majorée, ce qui souligne le lien avec le sondage vésical préopératoire (plus qu’avec l’état de post-partum en lui-même). Au cours de la grossesse, l’épidémiologie microbienne de ces infections est compa- rable à celle des femmes non enceintes.
Les données spécifiques au post-partum sont rares, mais il est probable que l’épidémiologie soit similaire.
Classiquement : douleurs hypogastriques, manifestations fonctionnelles urinaires telles que pollakiurie ou brûlures mictionnelles, leucocytes et nitrites à la bandelette, leucocyturie > 104/mL et bactériurie > 105/mL. La complication en l’absence de traitement est la pyélonéphrite aiguë. Après ECBU, une antibiothérapie probabiliste doit être démarrée sans attendre. En première intention : fosfomycine trométamol 3 g per os en dose unique (allaitement possible). En deuxième intention : pivmécillinam 200 mg (Selexid), 2 cp 2 x/j ; à forte posologie, de faibles quantités peuvent passer dans le lait maternel, et des symptômes chez le nouveau-né (diarrhée, éruption cutanée ou infection fongique des muqueuses) justifient son arrêt. La nitrofurantoïne 100 mg 3 x/j est possible, même en cas d’allaitement. Le céfixime ou la ciprofloxacine ne sont envisagées qu’en quatrième intention. Le traitement doit être adapté aux résultats de l’antibiogramme et poursuivi pendant 7 jours (sauf pour la fosfomycine trométamol en dose unique), avec un contrôle de l’ECBU 8 à 10 jours après.
Dépression : méconnue
Elle concerne 13 % des accouchées, avec un pic au cours des 4 premières semaines. Il ne faut pas la confondre avec le baby blues, épisode transitoire non pathologique survenant entre le 3e et le 5e jour du post-partum, caractérisé par une labilité émotionnelle importante, des pleurs spontanés et un sentiment d’incapacité à être mère ou à ressentir des émotions vis-à-vis du bébé.
Le début des symptômes peut faire suite à une dépression anténatale (dans un tiers des cas), venir compliquer un baby blues sévère, ou alors être plus insidieux après une période d’euthymie.
La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes – qui peinent à solliciter des soins – que des praticiens. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.
Le début des symptômes peut faire suite à une dépression anténatale (dans un tiers des cas), venir compliquer un baby blues sévère, ou alors être plus insidieux après une période d’euthymie.
La dépression du post-partum est largement sous-diagnostiquée et insuffisamment prise en charge. Moins de la moitié de ces patientes sont dépistées, en raison d’une symptomatologie parfois atypique et du manque d’information sur cette pathologie, tant des patientes – qui peinent à solliciter des soins – que des praticiens. Depuis 2005 et selon la HAS, un entretien évaluant les facteurs de risque de dépression devrait être mené par une sage-femme au 4e mois de grossesse. L’objectif est de mettre en place des mesures de prévention spécifiques (visites à domicile, appels téléphoniques, psychothérapie, prise en charge d’un épisode dépressif au cours de la grossesse…) et un suivi spécialisé.
Troubles pelvipérinéaux
En France, selon l’enquête périnatale de 2016, 34,9 % des primipares et 9,8 % des multipares ont eu une épisiotomie. Sur l’ensemble des accouchements par voie basse, on notait 52,1 % de déchirures génitales.
Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal.
L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale.
L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne). La prévalence de cette affection augmente progressivement au cours de la grossesse (de 7 à 64 %), puis diminue spontanément dans les 3 premiers mois après l’accouchement, avec un taux de rémission de 85 %.
Sous couvert d’un interrogatoire et d’un examen clinique normal (pas de signe faisant suspecter une fistule urinaire) et en l’absence d’infection ou de dysurie/rétention urinaire, les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En cas de doute sur une fistule, une infection urinaire ou des mictions par regorgement, on prescrit respectivement une épreuve de remplissage au bleu de la vessie, la recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire et une mesure du résidu post-mictionnel. Quel que soit le type d’incontinence (à l’effort, par urgenturie ou mixte), on propose en 1re intention des règles hygiénodiététiques (perte de poids pour les patientes en surpoids ou obèses, diminution de la consommation de café ou de thé) associées à une rééducation périnéale (encadré 3).
Une rétention urinaire du post-partum (RUPP) peut être partielle (persistance d’un résidu post-mictionnel de plus de 150 mL) ou complète (nécessitant un sondage urinaire) et peut ou non se « prolonger » pendant plus de 72 heures. La prévalence est de 1,5 % et 0,9-5,8 % respectivement. Les formes partielles régressent spontanément chez 96 à 100 % des patientes dans un délai de 2 à 5 jours, et ce même pour des volumes résiduels initialement très importants (500 à 1 000 mL). Les rétentions complètes sont résolutives (reprise des mictions) après 1 à 3 jours de sondages itératifs dans 98 % des cas et ne sont pas associées à un surcroît de symptômes urinaires à long terme. Rarement (2 % de la population), elles peuvent se prolonger au-delà de 3 jours, imposant des sondages pendant plusieurs semaines.
La prévalence de l’incontinence anale varie de 4 à 39 % à 6 semaines, tandis que celle de l’incontinence fécale peut atteindre 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement. La plupart du temps, les symptômes régressent spontanément.
La constipation, désordre digestif complexe, correspond à une insatisfaction lors de la défécation liée à des selles peu fréquentes (< 3/semaine) ou à une difficulté d’exonération. La prévalence de la constipation/dyschésie est estimée à 24 % à 3 mois de l’accouchement.
Le diagnostic, déclaratif, ne nécessite pas d’examen complémentaire. Le traitement est symptomatique, visant la régulation du transit et le ramollissement des selles. En première intention, on conseille un régime riche en fibres et des boissons abondantes. En cas d’échec, on privilégie les laxatifs osmotiques : lactulose (Duphalac 10 g/ 15 mL, 1 à 3 sachets/j), PEG (polyéthylène glycol ; Forlax, Movicol ou Transipeg). Les laxatifs de lest (mucilages) tels que le psyllium sont une autre option. Les émollients (lubrifiants) comme l’huile de paraffine (Lansoyl) ne sont proposés qu’en deuxième intention. Les stimulants (bisacodyl) sont à éviter en raison de leurs effets secondaires. Les laxatifs par voie rectale sont à utiliser ponctuellement car irritants. Les suppositoires de glycérine agissent par un mécanisme osmotique mais également stimulant. Traiter la cause de la dyschésie (rectocèle ou lésions anales : fistules, fissures, hémorroïdes...) améliore les symptômes.
La thrombose hémorroïdaire externe (THE) se manifeste par une ou plusieurs tuméfactions souvent bleutées, œdématiées et douloureuses de la marge anale, situées sous la ligne pectinée. Pathologie hémorroïdaire la plus fréquente, elle affecte 12 à 34 % des accouchées. La fissure anale est une ulcération superficielle au niveau des plis radiés de l’anus, asymptomatique ou douloureuse à la défécation, responsable de saignements à l’essuyage. Elle concerne 9 à 15 % des femmes. La plupart du temps, la THE survient quelques heures après l’accouchement, tandis que la fissure anale est plus tardive.
L’involution utérine génère des contractions douloureuses (tranchées) qui sont classiquement ressenties pendant 2 à 3 jours après l’accouchement, surtout par les multipares.
Les dyspareunies et les douleurs périnéales sont fréquentes (30 à 60 % des patientes à 2 mois) mais elles diminuent spontanément de moitié dans les 6 à 7 mois et des deux tiers dans les 12 à 18 mois du post-partum. Elles peuvent être en rapport avec des déchirures, une épisiotomie ou une extraction instrumentale, mais elles concernent très souvent les femmes ayant un périnée intact (75 % de ces dernières). Dans un premier temps, il faut traiter la cause si elle est objectivée. Si ce n’est pas le cas, une prise en charge multimodale (sexologue...) est nécessaire. La rééducation périnéale ne paraît pas améliorer les symptômes. La neurostimulation électrique transcutanée semble une thérapeutique prometteuse.
Les lésions périnéales sont classées selon leur étendue : 1er degré : peau périnéale et/ou épithélium vaginal ; 2e degré : muscles périnéaux superficiels ; 3e degré : sphincter anal ; 4e degré : épithélium anal.
L’incidence des déchirures obstétricales du sphincter anal est évaluée à 0,8 %. Ces dernières ne requièrent pas d’examens complémentaires systématiques à distance (échographie endo-anale, périnéale ou manométrie anale). Le suivi, clinique, doit être réalisé par le professionnel ayant suturé la déchirure périnéale.
L’incontinence urinaire du post-partum (IUPP) est définie comme l’apparition ou la persistance d’une incontinence dans les 3 à 6 mois suivant l’accouchement (indépendamment de la quantité des fuites, de leur mécanisme et de la gêne). La prévalence de cette affection augmente progressivement au cours de la grossesse (de 7 à 64 %), puis diminue spontanément dans les 3 premiers mois après l’accouchement, avec un taux de rémission de 85 %.
Sous couvert d’un interrogatoire et d’un examen clinique normal (pas de signe faisant suspecter une fistule urinaire) et en l’absence d’infection ou de dysurie/rétention urinaire, les examens complémentaires ne sont pas systématiques. En cas de doute sur une fistule, une infection urinaire ou des mictions par regorgement, on prescrit respectivement une épreuve de remplissage au bleu de la vessie, la recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette urinaire et une mesure du résidu post-mictionnel. Quel que soit le type d’incontinence (à l’effort, par urgenturie ou mixte), on propose en 1re intention des règles hygiénodiététiques (perte de poids pour les patientes en surpoids ou obèses, diminution de la consommation de café ou de thé) associées à une rééducation périnéale (encadré 3).
Une rétention urinaire du post-partum (RUPP) peut être partielle (persistance d’un résidu post-mictionnel de plus de 150 mL) ou complète (nécessitant un sondage urinaire) et peut ou non se « prolonger » pendant plus de 72 heures. La prévalence est de 1,5 % et 0,9-5,8 % respectivement. Les formes partielles régressent spontanément chez 96 à 100 % des patientes dans un délai de 2 à 5 jours, et ce même pour des volumes résiduels initialement très importants (500 à 1 000 mL). Les rétentions complètes sont résolutives (reprise des mictions) après 1 à 3 jours de sondages itératifs dans 98 % des cas et ne sont pas associées à un surcroît de symptômes urinaires à long terme. Rarement (2 % de la population), elles peuvent se prolonger au-delà de 3 jours, imposant des sondages pendant plusieurs semaines.
La prévalence de l’incontinence anale varie de 4 à 39 % à 6 semaines, tandis que celle de l’incontinence fécale peut atteindre 8 à 12 % à 6 ans de l’accouchement. La plupart du temps, les symptômes régressent spontanément.
La constipation, désordre digestif complexe, correspond à une insatisfaction lors de la défécation liée à des selles peu fréquentes (< 3/semaine) ou à une difficulté d’exonération. La prévalence de la constipation/dyschésie est estimée à 24 % à 3 mois de l’accouchement.
Le diagnostic, déclaratif, ne nécessite pas d’examen complémentaire. Le traitement est symptomatique, visant la régulation du transit et le ramollissement des selles. En première intention, on conseille un régime riche en fibres et des boissons abondantes. En cas d’échec, on privilégie les laxatifs osmotiques : lactulose (Duphalac 10 g/ 15 mL, 1 à 3 sachets/j), PEG (polyéthylène glycol ; Forlax, Movicol ou Transipeg). Les laxatifs de lest (mucilages) tels que le psyllium sont une autre option. Les émollients (lubrifiants) comme l’huile de paraffine (Lansoyl) ne sont proposés qu’en deuxième intention. Les stimulants (bisacodyl) sont à éviter en raison de leurs effets secondaires. Les laxatifs par voie rectale sont à utiliser ponctuellement car irritants. Les suppositoires de glycérine agissent par un mécanisme osmotique mais également stimulant. Traiter la cause de la dyschésie (rectocèle ou lésions anales : fistules, fissures, hémorroïdes...) améliore les symptômes.
La thrombose hémorroïdaire externe (THE) se manifeste par une ou plusieurs tuméfactions souvent bleutées, œdématiées et douloureuses de la marge anale, situées sous la ligne pectinée. Pathologie hémorroïdaire la plus fréquente, elle affecte 12 à 34 % des accouchées. La fissure anale est une ulcération superficielle au niveau des plis radiés de l’anus, asymptomatique ou douloureuse à la défécation, responsable de saignements à l’essuyage. Elle concerne 9 à 15 % des femmes. La plupart du temps, la THE survient quelques heures après l’accouchement, tandis que la fissure anale est plus tardive.
L’involution utérine génère des contractions douloureuses (tranchées) qui sont classiquement ressenties pendant 2 à 3 jours après l’accouchement, surtout par les multipares.
Les dyspareunies et les douleurs périnéales sont fréquentes (30 à 60 % des patientes à 2 mois) mais elles diminuent spontanément de moitié dans les 6 à 7 mois et des deux tiers dans les 12 à 18 mois du post-partum. Elles peuvent être en rapport avec des déchirures, une épisiotomie ou une extraction instrumentale, mais elles concernent très souvent les femmes ayant un périnée intact (75 % de ces dernières). Dans un premier temps, il faut traiter la cause si elle est objectivée. Si ce n’est pas le cas, une prise en charge multimodale (sexologue...) est nécessaire. La rééducation périnéale ne paraît pas améliorer les symptômes. La neurostimulation électrique transcutanée semble une thérapeutique prometteuse.
HTA, diabète
HTA gravidique et prééclampsie (PE) ont les mêmes critères diagnostiques qu’au cours de la grossesse : PA systolique > 140 mmHg, PA diastolique > 90 mmHg et, pour la PE, protéinurie > 300 mg/24 h. En cas de PE, le risque de complications (HELLP syndrome associant hémolyse intravasculaire, hypertransaminasémie et thrombopénie, éclampsie, troubles de l’hémostase, insuffisance rénale, œdème aigu du poumon, ou atteintes ophtalmologiques, œdème papillaire ou décollement séreux de la rétine) persiste plusieurs jours après l’accouchement, mais diminue rapidement. La normalisation tensionnelle a lieu dans la moitié des cas au cours de la première semaine du post-partum.
Par ailleurs, on estime que 90 % des éclampsies du post-partum surviennent dans les 48 heures, tandis que 25 à 30 % des HELLP syndromes apparaissent en post-partum immédiat. Ainsi, une surveillance stricte clinique et biologique des femmes ayant une HTA gravidique ou une PE est préconisée pendant au moins 48 heures à l’hôpital. Soit au minimum une mesure pluriquotidienne de la PA (avec adaptation thérapeutique en fonction des chiffres tensionnels) et une évaluation quotidienne des apports hydriques, du poids et de la diurèse. Au-delà de 48 heures, on recommande des mesures tensionnelles bihebdomadaires et une consultation chez un médecin dans les 2-3 premières semaines du post-partum.
Si l’HTA est persistante sont compatibles avec l’allaitement : nicardipine (Loxen LP 50 mg : 1 gélule 2 x/j), labetalol (Trandate 200 mg, 2 à 4 cp/j en 2 prises), méthyldopa (Aldomet 250 mg : 1 cp 2 ou 3 x/j).
En cas de diabète gestationnel (DG), on surveille les glycémies capillaires en post-partum immédiat pour s’assurer de leur normalisation sans traitement. En cas de diabète de type 1, la glycémie est contrôlée jusqu’à la reprise de l’alimentation normale et l’obtention de doses stables d’insuline.
Les objectifs glycémiques sont alors moins stricts car le risque d’hypoglycémie est élevé dans cette période, d’autant plus en cas d’allaitement maternel. Ce dernier peut être encouragé car l’enfant aurait un risque accru de diabète de type 1 si les préparations lactées sont introduites précocement.
Surcharge pondérale, diagnostic du diabète gestationnel avant 24 SA, glycémies élevées à l’hyper- glycémie provoquée par voie orale (HGPO) pendant la grossesse, nécessité de l’insulinothérapie sont des facteurs de risque de diabète de type 2. Dans ces situations, son dépistage est recommandé lors de la consultation post-natale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Il est réalisé par la glycémie à jeun ou l’HGPO (plus sensible). Le dosage de l’HbA1c, simple et pragmatique, n’est actuellement pas conseillé en France.
En l’absence d’autres facteurs de risque vasculaire, toutes les méthodes contraceptives peuvent être envisagées (en cas de pilule estroprogestative, vérifier la tolérance glycémique après utilisation).
Par ailleurs, on estime que 90 % des éclampsies du post-partum surviennent dans les 48 heures, tandis que 25 à 30 % des HELLP syndromes apparaissent en post-partum immédiat. Ainsi, une surveillance stricte clinique et biologique des femmes ayant une HTA gravidique ou une PE est préconisée pendant au moins 48 heures à l’hôpital. Soit au minimum une mesure pluriquotidienne de la PA (avec adaptation thérapeutique en fonction des chiffres tensionnels) et une évaluation quotidienne des apports hydriques, du poids et de la diurèse. Au-delà de 48 heures, on recommande des mesures tensionnelles bihebdomadaires et une consultation chez un médecin dans les 2-3 premières semaines du post-partum.
Si l’HTA est persistante sont compatibles avec l’allaitement : nicardipine (Loxen LP 50 mg : 1 gélule 2 x/j), labetalol (Trandate 200 mg, 2 à 4 cp/j en 2 prises), méthyldopa (Aldomet 250 mg : 1 cp 2 ou 3 x/j).
En cas de diabète gestationnel (DG), on surveille les glycémies capillaires en post-partum immédiat pour s’assurer de leur normalisation sans traitement. En cas de diabète de type 1, la glycémie est contrôlée jusqu’à la reprise de l’alimentation normale et l’obtention de doses stables d’insuline.
Les objectifs glycémiques sont alors moins stricts car le risque d’hypoglycémie est élevé dans cette période, d’autant plus en cas d’allaitement maternel. Ce dernier peut être encouragé car l’enfant aurait un risque accru de diabète de type 1 si les préparations lactées sont introduites précocement.
Surcharge pondérale, diagnostic du diabète gestationnel avant 24 SA, glycémies élevées à l’hyper- glycémie provoquée par voie orale (HGPO) pendant la grossesse, nécessité de l’insulinothérapie sont des facteurs de risque de diabète de type 2. Dans ces situations, son dépistage est recommandé lors de la consultation post-natale, avant une nouvelle grossesse, puis tous les 1 à 3 ans, pendant au moins 25 ans. Il est réalisé par la glycémie à jeun ou l’HGPO (plus sensible). Le dosage de l’HbA1c, simple et pragmatique, n’est actuellement pas conseillé en France.
En l’absence d’autres facteurs de risque vasculaire, toutes les méthodes contraceptives peuvent être envisagées (en cas de pilule estroprogestative, vérifier la tolérance glycémique après utilisation).
Déficits sensitivo-moteurs
Pas toujours en rapport avec l’anesthésie périmédullaire, ils peuvent avoir différentes causes. Connaître les territoires des nerfs (fémoral ou fémoro-cutané, cutané latéral, péronier commun, obturateur, plexus lombosacré) est indispensable.
La compression du plexus lombosacré par le mobile fœtal a des répercussions sur les racines L4, L5, S1, ce qui provoque une chute du pied, ainsi qu’une déficience du quadriceps et des adducteurs de la hanche.
Des atteintes du nerf fémoral ou fémoro-cutané par la tête fœtale sont également décrites (L2, L3, L4) et se manifestent par une faiblesse du quadriceps, une flexion de hanche déficiente et un réflexe rotulien absent, voire une hyperalgie des cuisses et des mollets.
La compression du nerf cutané sural latéral par les étriers provoque une hyperalgie de la face antérieure de la jambe.
Celle du nerf péronier commun (venant des racines L4-S2) provoque une chute du pied, ainsi qu’une hyperesthésie de la face externe du mollet.
La neuropathie obturatrice du post-partum, rare, entraîne un déficit des adducteurs de la cuisse et des paresthésies de sa face interne. Elle serait favorisée par les extractions instrumentales, la position gynécologique en hyperflexion prolongée des cuisses, la compression par la tête fœtale lors de l’engagement dans le bassin (surtout en cas de disproportion fœto-pelvienne), ou l’allongement de la deuxième phase du travail.
Le dépistage précoce de ces neuropathies permet une kinésithérapie adaptée et une récupération totale dans la majorité des cas. Principale mesure préventive : installation correcte des femmes en salle de naissance.
En cas de doute diagnostique ou de persistance des symptômes, il faut prescrire une imagerie par scanner ou IRM, ainsi qu’un EMG. l
La compression du plexus lombosacré par le mobile fœtal a des répercussions sur les racines L4, L5, S1, ce qui provoque une chute du pied, ainsi qu’une déficience du quadriceps et des adducteurs de la hanche.
Des atteintes du nerf fémoral ou fémoro-cutané par la tête fœtale sont également décrites (L2, L3, L4) et se manifestent par une faiblesse du quadriceps, une flexion de hanche déficiente et un réflexe rotulien absent, voire une hyperalgie des cuisses et des mollets.
La compression du nerf cutané sural latéral par les étriers provoque une hyperalgie de la face antérieure de la jambe.
Celle du nerf péronier commun (venant des racines L4-S2) provoque une chute du pied, ainsi qu’une hyperesthésie de la face externe du mollet.
La neuropathie obturatrice du post-partum, rare, entraîne un déficit des adducteurs de la cuisse et des paresthésies de sa face interne. Elle serait favorisée par les extractions instrumentales, la position gynécologique en hyperflexion prolongée des cuisses, la compression par la tête fœtale lors de l’engagement dans le bassin (surtout en cas de disproportion fœto-pelvienne), ou l’allongement de la deuxième phase du travail.
Le dépistage précoce de ces neuropathies permet une kinésithérapie adaptée et une récupération totale dans la majorité des cas. Principale mesure préventive : installation correcte des femmes en salle de naissance.
En cas de doute diagnostique ou de persistance des symptômes, il faut prescrire une imagerie par scanner ou IRM, ainsi qu’un EMG. l
Encadre
1. Quelques règles pour la contraception
Il est recommandé de la débuter au plus tard 21 jours après l’accouchement chez les femmes ne souhaitant pas de grossesse rapprochée, et de la prescrire à la sortie de la maternité.
L’allaitement peut être utilisé à visée contraceptive sur une durée de 6 mois, seulement s’il est exclusif et dans des conditions très précises. Pour tous les autres types d’allaitement, les stratégies sont les mêmes que chez les femmes non allaitantes.
Une contraception estroprogestative n’est pas recommandée avant 6 semaines en post-partum (risque thrombo-embolique veineux accru). En cas de facteur de risque vasculaire, sa prescription entre la 6e et la 12e semaine impose une évaluation bénéfices-risques. Chez les femmes allaitantes, elle n’est pas indiquée dans les 6 premiers mois, en raison de son impact négatif sur la poursuite d’un allaitement exclusif. Les contraceptions de 2e génération ou celles contenant du norgestimate par voie orale sont à privilégier.
Les progestatifs microdosés sont autorisés en post-partum immédiat chez la femme qui allaite. Ils peuvent également être prescrits chez celle qui n’allaite pas lorsque les estroprogestatifs sont toujours contre-indiqués (dans les 6 premières semaines). Ils doivent être différés après la phase aiguë d’un événement thrombo-embolique sévère.
En cas d’allaitement, une contraception progestative (microprogestatif, implant ou DIU au lévonorgestrel) est autorisée sans délai après l’accouchement, car elle n’a aucune conséquence chez l’enfant et sur les paramètres de l’allaitement (quantité et durée).
Pour les populations à risque de grossesse rapprochée et ayant des difficultés d’accès aux soins, on préfère les contraceptions de longue durée type implant ou DIU inséré ou posé avant la sortie de la maternité.
Encadre
2. Après une césarienne : quel suivi ?
• Elle doit porter sur les saignements vaginaux, le volume et la tonicité utérine ainsi que sur l’aspect de la paroi abdominale. Au-delà des 2 heures de surveillance postopératoire, le suivi en suites de couches est pluriquotidien : hémorragie retardée du post-partum, douleur postopératoire, nausées-vomissements, hyperthermie, cicatrisation de la plaie, reprise du transit.
• La NFS dans la période post-césarienne immédiate n’est pas recommandée, mais elle doit être réalisée dans les 48 heures si facteur de risque (anémie prépartum et/ou hémorragie péripartum) ou signes cliniques d’anémie.
• En cas de fermeture cutanée par agrafes, un retrait de celles-ci à partir du 7e jour semble être préférable afin de diminuer le risque de déhiscence de la plaie.
Encadre
3. Rééducation périnéale : pour qui
Elle serait efficace uniquement chez les patientes incontinentes à 3 mois du post-partum, mais elle ne préviendrait pas l’apparition d’une incontinence urinaire à moyen ou à long terme chez des femmes asymptomatiques après l’accouchement.
Les modalités (nombre de séances, type d’exercices, présence d’un praticien...) ne sont pas consensuelles. Toutefois, la rééducation périnéale guidée par un thérapeute (kinésithérapeute ou sage-femme), comprenant un minimum de 1 à 3 séances, serait plus efficace à court terme (1 an) que de simples conseils prodigués aux patientes. En revanche, à long terme (6-12 ans), les résultats ne semblent pas différents.
Les protocoles de rééducation incluent des auto-exercices, un apprentissage manuel de la contraction périnéale, une électro-stimulation. En cas d’incontinence par urgenturie, une thérapie cognitivo-comportementale est envisageable : l’objectif est de modifier les attitudes inadaptées et de permettre une conscientisation du niveau de remplissage vésical.
Encadre
4. Ordonnance de sortie (à adapter à la situation clinique)
Contraception :
• Optimizette 75 mg, 1 cp/j, à heure fixe. À démarrer le lendemain de la sortie et à poursuivre jusqu’à la visite du post-partum.
• DIU adapté si cette méthode est retenue (pose à la visite du post-partum) :
– au lévonorgestrel : Mirena ou Jaydess ;
– au cuivre : par exemple, TT 380.
• Paracétamol 1 g, 4 x/j pendant 5 jours.
• Ibuprofène 400 mg, 4 x/j pendant 5 jours. Si allaitement maternel, à prendre juste après la tétée.
• Constipation : Duphalac 10 g/15 mL, solution buvable, 1 à 3 sachets/j.
• Anémie : Tardyferon 80 mg, comprimé pelliculé, 1 cp 2 x/j pendant 3 mois.
• Pathologie hémorroïdaire : AINS (Ibuprofène).
• Location d’un tire-lait électrique avec ses accessoires.
Césarienne :
• Retrait des agrafes au 7e jour.
• Bas antithrombose (BAT) : 2 paires.
• Thromboprophylaxie :
– césarienne en urgence :
. sans facteur de risque additionnel : BAT seuls 7-14 jours ;
. 1 facteur de risque mineur supplémentaire : BAT et HBPM préventifs 7-14 jours (p. ex. Lovenox 4 000 UI (40 mg)/0,4 mL, 1 injection sous-cutanée/j) ;
– césarienne programmée :
. sans ou 1 facteur de risque mineur : BAT seuls 7-14 jours ;
. 2 facteurs de risque mineurs : BAT et HBPM préventifs 7-14 jours.
En cas de facteurs de risque supplémentaires, la prophylaxie peut être prolongée jusqu’à 6 semaines.
• Rééducation périnéale ;
• NFS, sérologie toxoplasmose ;
• Régime sans résidu en cas de lésion du sphincter anal ;
• Veinotoniques ou topiques locaux si pathologie hémorroïdaire.
Encadre
Que dire à vos patientes
En cas de grossesses rapprochées de moins de 6 mois, les risques obstétricaux sont légèrement majorés.
Bain et douche ne sont pas contre-indiqués dans les jours qui suivent l’accouchement par voie basse ou césarienne.
L’allaitement maternel exclusif pendant 4 à 6 mois est bénéfique pour le développement cognitif des enfants et prévient nombre de maladies (cardiovasculaires, otites, infections gastro-intestinales, atopies, obésité).
Son interruption en cas de prise médicamenteuse n’est pas toujours justifiée (CRAT).
L’absence de retour au poids préconceptionnel à 6 mois est un facteur de risque pour les grossesses ultérieures (DG, HTA, macrosomie, mort fœtale in utero et césarienne) et pour la santé à long terme (hausse de l’IMC, avec ses conséquences cardiovasculaires et métaboliques).
Aucune recommandation ne dicte le délai à respecter avant la reprise du sport. Pour muscler la sangle abdominale : pas de méthode validée.
Références
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Encadrés
