Complications liées à la pratique du tatouage

Le tatouage est défini par l’introduction de pigments ou de colorants exogènes dans le derme afin d’obtenir un dessin permanent de la peau. Le ­maquillage permanent (sourcils, cils, contours des lèvres) est une forme de tatouage.
La fréquence des complications ­cutanées sur tatouage est mal connue car les patients ne consultent habituellement pas pour des symptômes mineurs comme des démangeaisons ou des gonflements transitoires. Les patients consultent volontiers pour une réaction sévère, invalidante (prurit, douleur…), persistante ou en cas d’aggravation des symptômes ou de cicatrisation anormale. Avec l’augmentation de la prévalence du tatouage dans la population générale (17 % actuellement en France),¹ on peut s’attendre à une augmentation du nombre de consultations pour ce motif. Par ailleurs, les patients peuvent demander à leur médecin traitant ou spécialiste leur avis avant un tatouage.
De nombreuses tentatives de clas­sification des complications sur ­tatouage ont été proposées depuis 1949. Elles sont toutes imparfaites. On peut classer les complications cutanées soit selon leurs délais de survenue après le tatouage (immédiates après la séance, aiguës après cicatrisation, retardées à distance de la cicatrisation), soit de façon plus pragmatique selon leur type (retard de cicatrisation, infections, hypersensibilité-allergie, tumeurs bénignes et malignes, dermatoses chroniques sur tatouage...).

Les conseils de cicatrisation peu­vent varier d’un tatoueur à l’autre selon ses habitudes et son expérience, mais la trame de base reste la même. Une fois la séance de tatouage achevée, la zone est nettoyée et désinfectée. Une couche de vaseline est appliquée et un film de type Suprasorb ou Tegaderm ou un simple film alimentaire est appliqué et reste en place pendant un ou plusieurs jours. Les soins consistent ensuite habituellement en un lavage à l’eau claire et au savon deux fois par jour associé à l’application répétée d’une couche épaisse de pommade, le plus souvent à base de dexpanthénol. Quelques conseils sont également prodigués : éviter les traumatismes et les frottements, le contact avec l’eau chlorée ou ­salée, l’exposition solaire en phase de cicatrisation. Le délai de cicatrisation d’un tatouage est habituel­lement de 2 à 3 semaines. Une norme européenne de standardisation de soins d’hygiène et de cicatrisation post-tatouage à laquelle la France a participé avec l’Association française de normalisation (AFNOR) vient d’être publiée (NF EN 17169 janvier 2020).²

Certains symptômes sont inévita­bles au décours d’un tatouage. Il s’agit plus d’une évolution naturelle, et s’ils deviennent gênants on peut parler de désagréments (complaints des Anglo-Saxons) mais pas de ­complications per se.
Le tatouage est le siège immédiat d’une réaction inflammatoire quasi constante, d’intensité variable, qui dure quelques heures à quelques jours, avec douleur ou sensibilité ­locale, augmentation de la chaleur locale et induration des traits. Un œdème blanc de déclivité sans signe infectieux est possible (œdème du pied si tatouage du dos du pied, de la cheville si tatouage du mollet, etc.). Ces réactions sont observées ­par­ticulièrement en cas de séances intenses et prolongées. Elles sont ­résolutives spontanément et ne doivent pas inciter à débuter une ­antibiothérapie. Les saignements sont habituellement légers et tran­sitoires, et les hématomes sont rares et de découverte fortuite. Rarement, des adénopathies régionales transitoires sont palpées au site de drainage. Le patient peut parfois consulter pour un excès de croûtes sur le tatouage. Elles sont la conséquence d’un problème technique lors du tatouage, lorsque le tatoueur a effectué de nombreux repassages et trop « travaillé » une zone car « la couleur ne tient pas » (souvent un aplat de couleur).

Les complications aiguës (hormis les désagréments précédemment cités) sont :
– une infection cutanée bactérienne (v. infra) ;
– un eczéma de contact à un topique cicatrisant qui doit être évoqué devant un érythème aigu vésiculeux prurigineux au site d’application du produit. L’éruption est bien délimitée et dépasse les limites du tatouage ­lui-même ;
– une diffusion de la couleur (tattoo blowout) dans l’hypoderme ; elle peut être observée en cas de tatouage sur zones de peau claire et fine (face interne des bras, des avant-bras et dos du pied) et se présente sous la forme d’un halo flou bleuâtre ou noir inesthétique autour du tatouage. Il est pris initialement par le client pour un hématome, mais ce dernier ne se résorbe pas. Le traitement repose sur un détatouage laser de la zone.³

Les complications infectieuses sont liées à l’introduction de germes durant la séance ou la phase de cicatri­sation. Ce sont avant tout des surin­fections bactériennes superficielles avec inflammation locale, douleur, pus et croûtes (fig. 1). Les infections profondes (érysipèle, gangrène) ainsi que les septicémies sont tout à fait ­exceptionnelles ; elles sont dues à une immunodépression sous-jacente combinée à un manque de respect des règles d’hygiène, et des germes inhabituels peuvent alors être retrouvés.
Des cas de mycobactérioses environnementales (Mycobacterium chelonae, M. fortuitum, etc.) ont été rapportés par utilisation d’eau du robinet pour diluer l’encre ou plus rarement en cas de contamination du flacon d’encre. Elles sont à évoquer en cas d’éruption papulo-pustuleuse monomorphe ­restreinte aux tracés d’une couleur, habituellement des ombrages gris, dans les semaines suivant la séance. L’interrogatoire du tatoueur peut ­retrouver la notion d’« épidémie » avec plusieurs clients du même salon ayant les mêmes symptômes durant la même période. Plus rarement ont été décrits des cas d’efflorescence de verrues vulgaires et de molluscum contagiosum sur tatouage. L’inoculation virale pourrait être causée par les instruments, une modification de l’immunité locale induite par le pigment, ou une dissémination de lésions infracliniques préexistantes. Le tatouage est exceptionnellement en cause pour la transmission de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (tatouage en prison avec échange d’aiguilles), et actuel­lement il n’est plus considéré comme un facteur de risque de transmission des virus de l’hépatite C s’il est réalisé dans des conditions réglementaires d’asepsie et d’hygiène. Enfin, quel­ques cas d’endocardites aiguës ont été rapportés après tatouage chez des patients ayant une cardiopathie.³

Les réactions d’hypersensibilité aux encres de tatouage (« allergie à une couleur ») sont actuellement le prin­cipal motif de consultation. Elles ­surviennent dans des délais variables allant de quasi immédiatement après la séance (le tatouage ne cicatrise pas correctement) à des semaines, des mois, voire des années après une ­période de « quiescence ». L’aspect ­clinique est celui de papules ou de ­nodules, infiltrés à la palpation et souvent prurigineux, parfois douloureux (fig. 2). On trouve parfois une notion de photo-aggravation/photodéclenchement des lésions (fig. 3). Le prurit invalidant est souvent le motif de consultation. Le rouge, le rose et le violet restent les plus pourvoyeurs de ces réactions allergiques. Sur le plan histologique, diverses réactions ont été décrites (réactions lichénoïdes, eczématiformes, granulomateuses, sarcoïdosiques et pseudolymphome). Un prélèvement histologique reste indispensable car toute réaction granulomateuse doit faire rechercher systématiquement une sarcoïdose systémique. Une réaction lichénoïde doit faire éliminer de principe un lichen plan cutané ou muqueux. Les patch-tests ne sont pas utiles en raison de résultats discordants. Les réactions persistent pendant des mois ou des années. Une résolution spontanée est possible, mais dans un délai impossible à déterminer pour le patient. Le traitement est habituellement ­difficile. Il débute par des traitements locaux à type d’application de dermo­corticoïdes de très forte activité ou d’infiltrations locales de corticoïdes pendant plusieurs mois ou d’utilisation du tacrolimus en topique (prescription hors autorisation de mise sur le marché). En dernier recours, l’exérèse chirurgicale du tatouage in toto ou la destruction par laser CO₂ ou Nd:YAG peut être proposée.⁴

À ce jour, seul le kérato-acanthome semble associé à la pratique du tatouage. Il s’agit d’une tumeur cutanée de malignité intermédiaire, apparentée au carcinome épidermoïde, qui apparaît rapidement après la confection du tatouage. Il peut être unique ou multiple éruptif (fig. 4). Son traitement est l’exérèse chirurgicale. Les autres cancers cutanés sur tatouage sont actuellement considérés comme fortuits.⁵ Le mélanome se développe le plus souvent de novo au sein du tatouage. Mais ce dernier peut masquer sa détection précoce, et le diagnostic peut être tardif. Un tatoueur peut également tatouer un grain de beauté accidentellement ou une lésion déjà suspecte.
Les pigments des tatouages peuvent migrer dans les ganglions lymphatiques régionaux qu’ils colorent en noir pouvant faire poser à tort le diag­nostic de métastase ganglionnaire de mélanome. La présence d’un tatouage doit toujours être mentionnée en cas d’analyse de biopsie ou de curage ganglionnaire.

Les complications dermatologiques qui peuvent survenir sur un tatouage sont très nombreuses. La survenue de dermatoses chroniques sur le site de tatouage peut être comparée à un phénomène de Koebner (fig. 5 et 6).³ Les techniques d’imagerie peuvent aussi poser des problèmes. Artefacts, distorsions d’images et exceptionnels cas de picotements, voire de brûlures ont été observés lors de la réalisation d’imagerie par résonance magnétique en raison de la présence de sels métalliques dans le derme. Des fixations faussement « suspectes » gan­glionnaires en tomodensitométrie couplée à la tomographie à émission de positons ont également été rapportées chez certains patients incitant à des biopsies ganglionnaires montrant des ganglions tatoués. Enfin, rappelons que l’épilation laser sur un tatouage est impossible en raison du risque de brûlures.
Le tableau ci-dessus résume les complications rapportées.

Le détatouage est aussi vieux que la pratique du tatouage elle-même. Les motivations sont diverses : résultat inesthétique ; regrets (souvent associés à des hésitations lors du tatouage) ; rupture avec le passé, raisons professionnelles ou sentimentales, pression sociale… Les techniques modernes de détatouage consistent en un retrait de la peau tatouée in toto ou seulement des pigments introduits. Elles ne comprennent actuellement que la chirurgie traditionnelle et le laser. Un geste chirurgical peut être proposé en cas de tatouage de petite taille sur des zones de faible tension au prix d’une cicatrice linéaire. Les tatouages de plus grande taille nécessitent un geste plus lourd (lambeaux, greffe, expansion cutanée).⁶ Les points de tatouage de radiothérapie peuvent être retirés très facilement lors d’une simple biopsie au bistouri circulaire.
Les lasers sont employés depuis la fin des années 1970 dans cette indication. Les lasers Rubis et Argon ont été les premiers utilisés, avec comme complications des cicatrices hypertrophiques. Les lasers ablatifs comme le laser CO₂ ont été utilisés pendant de nombreuses années ; leurs résultats très dépendants de l’opérateur laissent une cicatrice définitive d’impact visuel variable notamment en fonction de la profondeur du pigment retiré. Ils sont moins utilisés en pratique courante sauf en cas de détatouage pour réactions allergiques.
De nos jours, les lasers déclenchés ou Q-Switched nanoseconde (QS) – produisant une impulsion unique très courte de l’ordre de la nanoseconde – sont les lasers de choix : Alexandrite à 755 nm, Nd ; YAG (Neodynium ; Yttrium-Aluminium-Grenat) à 532 et 1 064 nm ou encore Rubis à 694 nm.⁶ Depuis quelques années, des lasers déclenchés durant quelques picosecondes, aux temps d’impulsions encore plus courts, ont fait preuve de leur efficacité. Le choix du type de lasers nano- ou picosecondes dépend du médecin opérateur. Il existe une petite différence dans la rapidité du traitement en faveur du second mais aux dépens de coûts ­nettement plus élevés.
La chaleur délivrée lors de l’impact induit la libération du pigment hors des cellules et son élimination par voie lymphatique. À chaque couleur correspond une longueur d’onde ­donnée efficace : le choix du laser QS est donc fonction de la couleur du pigment. Les tatouages multicolores peuvent nécessiter une combinaison de plusieurs lasers différents. Les pigments peuvent aussi devenir réfractaires à l’action du laser du fait de modifications induites par le ­traitement, et un autre laser doit être utilisé pour traiter les pigments restants. En cas d’échec des lasers QS, les lasers CO₂ et Erbium peuvent constituer une alternative intéressante avec de très bons résultats, mais toutefois l’existence de séquelles cicatricielles.
Le patient doit être informé des ­modalités du traitement : la durée (2 mois d’intervalle en moyenne entre chaque séance, durée totale du traitement imprévisible selon la comple­xité du motif pour un tatouage professionnel), le coût de la procédure, l’importance des soins locaux et le risque que le tatouage reste quelque peu visible. Il faut en moyenne 4 à 6 séances pour retirer les pigments quand le tatouage a été fait par un amateur (pigments injectés moins denses, disposés de façon hétérogène à diverses profondeurs du derme) et un nombre de séances plus important pour les tatouages professionnels ­(dépôts plus denses localisés à la ­jonction du derme papillaire – derme réticulaire). Une disparition complète du tatouage n’est pas toujours possible, si les pigments sont trop profonds dans le derme. Le traitement est douloureux et nécessite une anesthésie locale topique appliquée une heure avant le geste ou parfois par injection. Les soins locaux après traitement comprennent l’application de pansement gras jusqu’à la chute des croûtes dans la semaine suivant le traitement.
Les complications potentielles liées au laser sont des troubles pigmentaires (hypopigmentation transitoire ou permanente), hyperpigmentation post-inflammatoire transitoire chez les sujets aux carnations foncées et des cicatrices atrophiques plus rares avec les lasers déclenchés. Un virage paradoxal permanent du tatouage peut survenir en cas de présence de dioxyde de titane (TiO₂) dans certains pigments (blanc, rose, chair), il peut aussi survenir pour les oxydes de fer mais est, en revanche, facilement résolutif. Enfin, de rares cas ont été rapportés de réactions systémiques après détatouage par lasers déclenchés avec une réaction locale allergique préexistante. C’est pour cette raison que certains conseillent dans ce cas l’abstention du traitement ­laser associée à des corticoïdes locaux ou l’utilisation d’un laser CO_{2ablatif.
Les autres méthodes de destruction comme la destruction thermique ou la dermabrasion ne sont plus pratiquées. Des compagnies proposent des méthodes d’extraction chimique par insertion notamment d’acide lactique dans la peau. Ces méthodes chimiques dont l’efficacité n’a pas été prouvée par des publications scientifiques et appliquées par du personnel non médical peuvent être responsables de complications graves (brûlure chimique).}

Le médecin doit connaître les quelques diagnostics « classiques » à évoquer devant une complication sur tatouage étant donné le nombre de sujets tatoués en France. Une relation de confiance et de respect, indispensable pour une prise en charge optimale, doit s’établir avec la personne. En cas de réaction chronique sur un tatouage, une biopsie cutanée doit être proposée systématiquement. Une fois une infection éliminée, un traitement local par dermocorticoïdes de très forte activité peut être initié.

Complications possibles après tatouage et maquillage permanent (liste non exhaustive)
Infections cutanéesInfections à germes pyogéniques : folliculite, abcès, furonculose, érysipèle, fasciite nécrosante, gangrèneInfections à germes atypiques : mycobactériose atypique, tuberculose cutanée, lèpre, syphilis (historique), tétanosInfections virales : verrues, molluscum contagiosum, herpès Infections mycosiques et parasitaires : dermatophyties, leishmaniose...
Infections systémiquesHépatite CInfection par le VIHGermes inhabituels en cas d’immunosuppression (Vibrio vulnificus…)Endocardite bactérienneSepticémie
Réactions d’hypersensibilité à une couleur Réaction eczématiforme, lymphohistiocytaire, lichénoïde, granulomateuse à corps étrangers, pseudolymphome
Tumeurs cutanées Tumeurs malignes : mélanome, carcinome basocellulaire, carcinome épidermoïde, autres tumeurs (dermatofibrosarcome...)Tumeurs à malignité intermédiaire réactionnelle : hyperplasie pseudocarcinomateuse, kérato-acanthomeTumeurs bénignes : kératoses séborrhéiques, histiocytofibromes...
Dermatoses chroniques par phénomène de KoebnerPsoriasis, lichen plan, vitiligo, lupus cutané…
Perturbations de l’imagerie et difficultés médicalesExamen en dermatoscopie difficile sur tatouageArtefacts radiologiquesPicotements/fourmillements voire brûlure sur tatouage durant une IRMFausse positivité au TEP-TDMPseudocalcifications axillaires sur mammographieDysfonction des smart-watches
Adénopathies de drainagePalpables de façon transitoire après tatouage ou rarement chroniquesGanglions noirs macroscopiquement
Déception, regretsTatouage impulsif, ou sous influenceTatouage non désiré ou ne répondant pas aux attentes du client
Tableau. IRM : imagerie par résonance magnétique ; TEP-TDM : tomodensitométrie couplée à la tomographie à émission de positons ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.