L’atteinte de la main et de l’épaule est courante au cours du diabète. Les principales affections ne sont pas spécifiques de la maladie, mais elles y sont plus prévalentes que dans la population générale : syndrome du canal carpien, doigts à ressaut, capsulite rétractile de l’épaule et maladie de Dupuytren. La chéiroarthropathie est en revanche plus spécifique. Si la fréquence de ces atteintes est liée à la durée et à la sévérité du diabète, certaines peuvent être révélatrices.
Capsulite rétractile de l’épaule
La rétraction capsulaire de l’épaule est certainement la pathologie ostéo-articulaire la plus invalidante. Elle est localisée à l’épaule ou touche le membre supérieur sous forme d’un syndrome épaule-main.
En cause : une accumulation de fibro-blastes à l’origine d’une production excessive de collagène dans la capsule articulaire. La capsulite peut survenir au cours de diabètes anciens ou être révélatrice de la maladie ou d’une intolérance au glucose.1
Chez un sujet apparemment sain, elle doit systématiquement faire doser la glycémie à jeun. À l’inverse, un tel enraidissement de l’épaule chez un diabétique connu ne dispense pas de la recherche d’une autre cause : affection sous-jacente articulaire ou extra-articulaire (tendinopathie de la coiffe des rotateurs par exemple) ; médicamenteuse (isoniazide, b-bloquant, barbiturique… causes iatrogènes d’épaule gelée) ; intrathoracique (pleurale, pulmonaire, péricardique…).
La prévalence de la capsulite atteindrait environ 10 % chez le diabétique.1 Elle est parfois associée à d’autres manifestations rhumatologiques : chéiroarthropathie, syndrome du canal carpien. Sa survenue semble corrélée à l’âge, l’ancienneté du diabète, son caractère insulinorequérant et certaines complications, notamment la rétinopathie.
Elle se traduit par une limitation progressive, en quelques semaines, de l’ensemble des mouvements de l’épaule. Des signes inflammatoires sont parfois observés initialement. À la phase constituée, antépulsion et abduction ne dépassent pas en général l’horizontale, la rotation externe est très limitée rendant les mouvements complexes impossibles.
Le syndrome épaule-main s’accompagne de troubles vasomoteurs à la main et d’une limitation progressive de la flexion des doigts et parfois du poignet (comme dans l’algodystrophie).
La preuve de la rétraction capsulaire est apportée par l’arthrographie : limitation de volume du produit de contraste injecté dans l’articulation (avec résistance à l’injection). Les radiographies comparatives, systématiques, montrent une déminéralisation globale de l’épaule par rapport au côté opposé. En cas de doute diagnostique, la scintigraphie osseuse met en évidence une hyperfixation régionale. L’arthrographie, si elle est réalisée, est habituellement couplée à la tomodensitométrie (arthroscanner), précisant d’éventuelles anomalies intra-articulaires et l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.
L’évolution est volontiers prolongée, de l’ordre de 12 à 18 mois. Elle se fait généralement vers la guérison définitive, mais un certain enraidissement pourrait persister. Cette phase est souvent plus longue chez le diabétique. Des récidives ou l’atteinte d’autres articulations semblent également plus fréquentes que dans la population générale.
Traitement : antalgiques et rééducation. La physiothérapie est associée à une mobilisation douce et indolore de l’articulation. On vise un effet antalgique essentiellement à la phase initiale, et un gain de mobilité lorsque l’enraidissement est installé. Les AINS en cure courte ont un intérêt au début. Les infiltrations cortisoniques ne sont pas contre-indiquées mais peuvent déséquilibrer transitoirement le diabète, en particulier s’il est instable. Certains auteurs proposent une capsulo- distension ou injection sous pression de sérum physiologique dans la cavité articulaire, ou encore la mobilisation forcée de l’articulation sous anesthésie.
En cause : une accumulation de fibro-blastes à l’origine d’une production excessive de collagène dans la capsule articulaire. La capsulite peut survenir au cours de diabètes anciens ou être révélatrice de la maladie ou d’une intolérance au glucose.1
Chez un sujet apparemment sain, elle doit systématiquement faire doser la glycémie à jeun. À l’inverse, un tel enraidissement de l’épaule chez un diabétique connu ne dispense pas de la recherche d’une autre cause : affection sous-jacente articulaire ou extra-articulaire (tendinopathie de la coiffe des rotateurs par exemple) ; médicamenteuse (isoniazide, b-bloquant, barbiturique… causes iatrogènes d’épaule gelée) ; intrathoracique (pleurale, pulmonaire, péricardique…).
La prévalence de la capsulite atteindrait environ 10 % chez le diabétique.1 Elle est parfois associée à d’autres manifestations rhumatologiques : chéiroarthropathie, syndrome du canal carpien. Sa survenue semble corrélée à l’âge, l’ancienneté du diabète, son caractère insulinorequérant et certaines complications, notamment la rétinopathie.
Elle se traduit par une limitation progressive, en quelques semaines, de l’ensemble des mouvements de l’épaule. Des signes inflammatoires sont parfois observés initialement. À la phase constituée, antépulsion et abduction ne dépassent pas en général l’horizontale, la rotation externe est très limitée rendant les mouvements complexes impossibles.
Le syndrome épaule-main s’accompagne de troubles vasomoteurs à la main et d’une limitation progressive de la flexion des doigts et parfois du poignet (comme dans l’algodystrophie).
La preuve de la rétraction capsulaire est apportée par l’arthrographie : limitation de volume du produit de contraste injecté dans l’articulation (avec résistance à l’injection). Les radiographies comparatives, systématiques, montrent une déminéralisation globale de l’épaule par rapport au côté opposé. En cas de doute diagnostique, la scintigraphie osseuse met en évidence une hyperfixation régionale. L’arthrographie, si elle est réalisée, est habituellement couplée à la tomodensitométrie (arthroscanner), précisant d’éventuelles anomalies intra-articulaires et l’intégrité des tendons de la coiffe des rotateurs.
L’évolution est volontiers prolongée, de l’ordre de 12 à 18 mois. Elle se fait généralement vers la guérison définitive, mais un certain enraidissement pourrait persister. Cette phase est souvent plus longue chez le diabétique. Des récidives ou l’atteinte d’autres articulations semblent également plus fréquentes que dans la population générale.
Traitement : antalgiques et rééducation. La physiothérapie est associée à une mobilisation douce et indolore de l’articulation. On vise un effet antalgique essentiellement à la phase initiale, et un gain de mobilité lorsque l’enraidissement est installé. Les AINS en cure courte ont un intérêt au début. Les infiltrations cortisoniques ne sont pas contre-indiquées mais peuvent déséquilibrer transitoirement le diabète, en particulier s’il est instable. Certains auteurs proposent une capsulo- distension ou injection sous pression de sérum physiologique dans la cavité articulaire, ou encore la mobilisation forcée de l’articulation sous anesthésie.
Syndrome du canal carpien
Dû à la compression du nerf médian dans un tunnel ostéo-fibreux inextensible (figure ), sa prévalence dans la population générale est de l’ordre de 2 %. Il touche volontiers la femme, en période périménopausique. Il est favorisé par un antécédent de traumatisme articulaire au poignet, l’hypothyroïdie. Les paresthésies sont typiquement ressenties dans le territoire du nerf médian, en regard des 3 premiers doigts et de la face interne de l’annulaire. Les symptômes surviennent le plus souvent en fin de nuit ou dans certaines positions, et sont classiquement soulagés en secouant les mains.
Une hypoesthésie superficielle est retrouvée dans le territoire du nerf médian et une amyotrophie thénarienne dans les formes évoluées.
La prévalence de ce syndrome est 2 à 6 fois plus élevée chez le diabétique (notamment de sexe masculin) comparativement à la population générale, en particulier dans le type 1 et/ou en cas de neuropathie.2 Les symptômes semblent survenir avec une fréquence accrue dans les années précédant le début du diabète.
Le diagnostic est clinique. Si on doute, l’électromyogramme est utile. Il a un intérêt médico-légal en préopératoire. Son interprétation est parfois délicate en cas de neuropathie diabétique. L’échographie peut être contributive, en particulier dans ce contexte.
Traitement : 1 ou 2 infiltrations cortisoniques sont habituellement pratiquées. En cas d’échec, ou s’il existe d’emblée un retentissement neurologique moteur à type de déficit ou d’amyotrophie, une intervention de libération canalaire est proposée. La guérison est la règle, mais des récidives à distance sont possibles, plus fréquentes chez le diabétique.
Une hypoesthésie superficielle est retrouvée dans le territoire du nerf médian et une amyotrophie thénarienne dans les formes évoluées.
La prévalence de ce syndrome est 2 à 6 fois plus élevée chez le diabétique (notamment de sexe masculin) comparativement à la population générale, en particulier dans le type 1 et/ou en cas de neuropathie.2 Les symptômes semblent survenir avec une fréquence accrue dans les années précédant le début du diabète.
Le diagnostic est clinique. Si on doute, l’électromyogramme est utile. Il a un intérêt médico-légal en préopératoire. Son interprétation est parfois délicate en cas de neuropathie diabétique. L’échographie peut être contributive, en particulier dans ce contexte.
Traitement : 1 ou 2 infiltrations cortisoniques sont habituellement pratiquées. En cas d’échec, ou s’il existe d’emblée un retentissement neurologique moteur à type de déficit ou d’amyotrophie, une intervention de libération canalaire est proposée. La guérison est la règle, mais des récidives à distance sont possibles, plus fréquentes chez le diabétique.
Doigt à ressaut
Il est lié à une ténosynovite d’un tendon fléchisseur d’un doigt, par développement d’une réaction inflammatoire et fibreuse le long de sa gaine. Fibrose et nodules font que le tendon y coulisse moins bien. Le ressaut correspond à un accrochage souvent douloureux lors des flexions ou extensions du doigt. Un nodule est parfois palpable le long de la gaine tendineuse à la paume, ou en regard de la première phalange. Médius, annulaire et pouce sont les plus touchés.
La prévalence est de 5 à 10 % chez les diabétiques, plus importante dans le type 1 et corrélée à l’ancienneté de la maladie.3
L’échographie peut avoir un intérêt pour repérer les lésions. L’infiltration d’un dérivé cortisonique à action immédiate le long de la gaine est souvent pratiquée.
Une intervention chirurgicale est nécessaire dans la plupart des cas, consistant en un « nettoyage » de la gaine du tendon. Attention : tout geste chirurgical expose le diabétique à un risque accru d’infection et de retard de cicatrisation.
La prévalence est de 5 à 10 % chez les diabétiques, plus importante dans le type 1 et corrélée à l’ancienneté de la maladie.3
L’échographie peut avoir un intérêt pour repérer les lésions. L’infiltration d’un dérivé cortisonique à action immédiate le long de la gaine est souvent pratiquée.
Une intervention chirurgicale est nécessaire dans la plupart des cas, consistant en un « nettoyage » de la gaine du tendon. Attention : tout geste chirurgical expose le diabétique à un risque accru d’infection et de retard de cicatrisation.
Maladie de dupuytren
La prolifération de fibroblastes et l’accumulation de collagène provoquent un épaississement fibreux de l’aponévrose palmaire. Cela aboutit à une rétraction cutanée, la flexion des doigts devenant progressivement irréductible. Les lésions prédominent sur les 3e et 4e rayons (4 et 5 chez les non-diabétiques).
La maladie est 2 à 4 plus fréquente chez les diabétiques (vs population générale).4 Sa survenue est corrélée à l’âge, l’ancienneté du diabète, mais ne semble pas différer selon son type.
Sa fréquence est accrue en cas de chéiro- arthropathie. L’éthylisme chronique la favorise.
L’aponévrotomie à l’aiguille, après injection d’un produit anesthésique, consiste à sectionner les brides fibreuses. Plusieurs séances s’avèrent souvent nécessaires. Le recours à la chirurgie (aponévrectomie) est parfois justifié dans les formes évoluées avec rétraction importante en flexion.
La maladie est 2 à 4 plus fréquente chez les diabétiques (vs population générale).4 Sa survenue est corrélée à l’âge, l’ancienneté du diabète, mais ne semble pas différer selon son type.
Sa fréquence est accrue en cas de chéiro- arthropathie. L’éthylisme chronique la favorise.
L’aponévrotomie à l’aiguille, après injection d’un produit anesthésique, consiste à sectionner les brides fibreuses. Plusieurs séances s’avèrent souvent nécessaires. Le recours à la chirurgie (aponévrectomie) est parfois justifié dans les formes évoluées avec rétraction importante en flexion.
Chéiroarthropathie
Atteinte du membre supérieur la plus caractéristique du diabète, son incidence augmente avec l’âge, l’ancienneté et le mauvais équilibre. Elle est plus fréquente dans le type 1. Elle est significativement associée à la capsulite, à la maladie de Dupuytren, au syndrome du canal carpien et aux autres complications, notamment l’atteinte rénale, la rétinopathie et la neuropathie périphérique.5
La main raide ou « pseudo-sclérodermique » se caractérise par une limitation de l’extension et à un moindre degré de la flexion des doigts, en regard des méta- carpophalangiennes et des interpha- langiennes proximales (IPP). L’atteinte débute le plus souvent en regard des IPP, en particulier au 5e doigt, de façon bilatérale et symétrique. Le signe de la prière, caractéristique, traduit l’impossibilité d’accoler les 2 paumes et les doigts en raison du flessum.
Les examens complémentaires ne sont pas utiles, sauf en cas de doute avec une sclérodermie. Cette affection est liée à l’accumulation de tissu fibreux dans la peau, les tissus sous-cutanés et les capsules articulaires. Des phénomènes ischémiques liés à la microangiopathie ont été évoqués.
Traitement : la rééducation vise à lutter contre l’enraidissement en flessum et surtout à prévenir l'aggravation des déformations.
La main raide ou « pseudo-sclérodermique » se caractérise par une limitation de l’extension et à un moindre degré de la flexion des doigts, en regard des méta- carpophalangiennes et des interpha- langiennes proximales (IPP). L’atteinte débute le plus souvent en regard des IPP, en particulier au 5e doigt, de façon bilatérale et symétrique. Le signe de la prière, caractéristique, traduit l’impossibilité d’accoler les 2 paumes et les doigts en raison du flessum.
Les examens complémentaires ne sont pas utiles, sauf en cas de doute avec une sclérodermie. Cette affection est liée à l’accumulation de tissu fibreux dans la peau, les tissus sous-cutanés et les capsules articulaires. Des phénomènes ischémiques liés à la microangiopathie ont été évoqués.
Traitement : la rééducation vise à lutter contre l’enraidissement en flessum et surtout à prévenir l'aggravation des déformations.
Références
1. Tighe CB, Oakley WS Jr. The prevalence of a diabetic condition and adhesive capsulitis of the shoulder. South Med J 2008;101:591-5.
2. Stevens JC, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67:541-8.
3. Blyth MJ, Ross DJ. Diabetes and trigger finger. J Hand Surg1996;21:244-5.
4. Cagliero E, Apruzzese W, Perlmutter GS, Nathan DM. Musculoskeletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;112:487-90.
5. Buckingham BA, Uitto J, Sandborg C et al. Scleroderma-like changes in insulin-dependent diabetes mellitus: clinical and biochemical studies. Diabetes Care 1984;7:163-9.
2. Stevens JC, Beard CM, O’Fallon WM, Kurland LT. Conditions associated with carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67:541-8.
3. Blyth MJ, Ross DJ. Diabetes and trigger finger. J Hand Surg1996;21:244-5.
4. Cagliero E, Apruzzese W, Perlmutter GS, Nathan DM. Musculoskeletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetes mellitus. Am J Med 2002;112:487-90.
5. Buckingham BA, Uitto J, Sandborg C et al. Scleroderma-like changes in insulin-dependent diabetes mellitus: clinical and biochemical studies. Diabetes Care 1984;7:163-9.
Dans cet article
essentiel
L’atteinte du membre supérieur, fréquente au cours du diabète, est responsable de douleurs et/ou d’un handicap fonctionnel marqué.
Capsulite rétractile, syndrome du canal carpien, doigt à ressaut, Dupuytren sont diversement associés…
Caractéristique du diabète, la chéiroarthropathie enraidit progressivement les doigts.