On compte 100 000 cas d’hépatite E par an en France

FOCUS
Le virus de l’hépatite E est responsable d’environ 20 millions d’infections dans le monde, dont plus de 3 millions sont aiguës. On déplore 56 000 décès par an. C’est désormais la première cause d’hépatite aiguë virale.
En Europe, le nombre annuel de cas répertoriés est passé de 514 en 2005 à 5 617 en 2015 ; cette augmentation est très nette en France (fig. 1).
Le virus de l’hépatite E (VHE) a été identifié en 1983 : sphérique, non enveloppé, mesurant environ 30 nm de diamètre, il appartient à la famille des Herpesviridae et au genre herpèsvirus (dont il est le seul représentant). Son génome est un ARN monocaténaire. Il se multiplie dans les hépatocytes.
Quatre génotypes majeurs sont décrits,¹ dont la répartition géographique est différente (encadré). Les génotypes 1 (avec 5 sous-types) et 2 (2 sous-types), strictement humains, sont endémiques dans les zones tropicales, en raison des mauvaises conditions d’assainissement de l’eau et sont responsables d’épidémies. Les génotypes 3 (10 sous-types) et 4 infectent différentes espèces animales – surtout porcs et sangliers, mais aussi bovins, daims, lapins, poulets, rats – dans les pays tempérés² (tableau) et plus rarement l’homme (en particulier les sujets travaillant dans la filière porcine).³ Les génotypes 5 et 6 sont retrouvés chez les sangliers, et le 7 chez les chameaux.
En cas d’épidémie, c’est l’homme qui est le principal réservoir. Les camps de réfugiés sont particulièrement touchés (surpopulation, installations sanitaires médiocres…).
Ainsi, selon une enquête effectuée dans un camp au Soudan du Sud, des anticorps anti-VHE ont été détectés chez 71 % des sujets, sans aucun symptôme clinique, la prévalence augmentant avec l’âge et la durée de présence dans le lieu.⁴

Le VHE est transmis par voie féco-orale (par ingestion d’eau contaminée et accessoirement de viande crue ou peu cuite), parentérale (lors de la transfusion de produits contaminés) ou transplacentaire. Le sujet infesté élimine les particules virales dans les selles.
À noter que la prévalence de l’ARN du VHE chez les donneurs de sang est de 1/2 700. Dans le milieu extérieur, le virus est assez résistant et est surtout retrouvé dans les eaux usées, mais il est sensible à la chaleur (détruit à 120 °C) et aux désinfectants habituels (hypochlorite de soude, glutaraldéhyde).
On l’a même détecté dans des prélèvements gardés à – 29 °C pendant plus de 10 ans.

L’infestation est souvent asymptomatique (jusqu’à 98 % en Chine). Dans les autres cas, après une incubation moyenne de 6 semaines, surviennent des troubles non spécifiques : fièvre modérée, asthénie, anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales et arthralgies, puis ictère cutanéo-muqueux.
L’évolution spontanée est habituellement favorable en 3 à 5 semaines.
Des hépatites fulminantes de mauvais pronostic (entre 1 et 4 %) ont été rapportées chez la femme enceinte, surtout dans les pays en voie de développement (mortalité : 30 % au 3^e trimestre, soit 7 000 décès par an ; une transmission verticale a lieudans un tiers des cas, avec une mortalité infantile de 10 %) et plus rarement chez les sujets ayant une hépatopathie chronique préexistante.
Une évolution vers l’hépatite chronique (persistance de l’ARN viral pendant plus de 6 mois) est possible avec les génotypes 3 et 4, chez les immunodéprimés, en parti- culier les transplantés, les patients atteints de leucémie ou infectés par le VIH.
Les manifestations extrahépatiques ne sont pas rares : syndrome de Guillain-Barré, de Parsonage-Turner, glomérulonéphrite, thrombopénie ou cryoglobulinémie.⁵

Sur le plan clinique, le diagnostic différentiel des hépatites est difficile. Le contexte (milieu tropical, autres cas dans l’entourage, grossesse) peut orienter. La confirmation repose sur les examens biologiques. Une élévation des transaminases (ALAT > 2 000 UI/mL) est observée dès le début de l’infestation. La virémie étant positive quelques jours avant les signes cliniques et durant 3-4 semaines, la RT-PCR peut détecter l’ARN viral pendant cette période. De même, le virus est éliminé dans les selles 8 jours avant l’ictère et y est retrouvé pendant 1 mois. Par ailleurs, les IgG et les IgM anti-VHE apparaissent pendant le premier mois ; puis les IgM disparaissent en 6 mois et les IgG en plusieurs années (fig. 2).⁶ L’identification et le typage sont réalisés par le Centre national de référence de l’hépatite E (laboratoire de virologie, institut fédératif de biologie, Pr Jacques Izopet, Toulouse).
Dans les formes aiguës, l’abstention thérapeutique est de mise, l’évolution étant favorable dans la majorité des cas. Cependant, chez le sujet immunodéprimé développant une forme chronique, la ribavirine peut être prescrite pendant 3 mois (600 mg/j) permettant d’éradiquer le virus chez 80 % des patients.⁷ En cas de forme fulminante, une transplantation hépatique peut être proposée.
La prévention est essentielle. Un meilleur approvisionnement en eau potable a fait quasiment disparaître l’hépatite E du Maghreb. Bonne cuisson des aliments, protection vestimentaire et lavage des mains en cas de contact avec les animaux, en particulier les porcins, sont des précautions indispensables. Attention aux coquillages et aux abats de porcs, sangliers et cerfs ! Les voyageurs en zone tropicale doivent absolument respecter les règles d’hygiène habituelles. Un vaccin (HEV 239) a montré une bonne efficacité, mais il n’est disponible qu’en Chine.
1 : Afrique, Asie
2 : Mexique, Nigeria
3 : États-Unis, Europe, Argentine (souches animales dans ces zones)
4 : Chine, Taïwan, Japon, Afrique du Sud
La transmission du virus a lieu essentiellement par voie féco-orale.
L’infection est asymptomatique dans la majorité des cas.
Les formes graves surviennent surtout chez les femmes enceintes et les infections chroniques chez les immunodéprimés.
Le diagnostic repose sur la détection de l’ARN du virus chez les immunodéprimés et des anticorps anti-VHE chez les immunocompétents.