Conduite à tenir devant des cauchemars récurrents

S’ils sont récurrents, les cauchemars justifient une prise en charge spécifique.

Le cauchemar est un phénomène courant, considéré dès l’Antiquité comme un objet d’étude par les médecins, qui y voyaient le signe de désordres physiologiques, de fièvres et de maladies ; Hippocrate, dans le Traité des songes, estime que les rêves effrayants révèlent un problème dans les humeurs. Le cau­chemar a aussi nourri nombre de mythes et traditions populaires, avec leur lot d’interprétations, ­d’explications surnaturelles ou ­démoniaques ! Pour la médecine du sommeil, le cauchemar est une entité clinique : il se définit comme un rêve extrêmement dysphorique (tonalité très désagréable, triste, ­anxieuse…) dont le souvenir au réveil est clair et qui implique le plus souvent une situation de danger imminent et de menace vitale. Il s’agit d’une parasomnie, terme qui regroupe un ensemble de phénomènes psychiques ou comportementaux indésirables survenant au cours du sommeil. On classe les parasomnies en fonction du stade de sommeil ­durant lequel elles se manifestent : le sommeil lent, le sommeil paradoxal, ou lors de périodes de transition entre veille et sommeil (fig. 1).
Les cauchemars s’expriment préférentiellement durant le sommeil paradoxal (SP), en deuxième partie de nuit, voire en fin de nuit quand les phases de SP sont les plus longues. Ils peuvent être idiopathiques ou associés à un autre trouble ou à une maladie. Une prédisposition génétique a été mise en évidence, ainsi qu’une association fréquente à d’autres parasomnies, comme la somniloquie (parler en dormant).
Les cauchemars répétés qui impac­tent de façon significative le sommeil et le bon fonctionnement de l’individu sont appelés « maladie des cauchemars ». Cette expression a été proposée dans la traduction française de la dernière Classifi­cation internationale des troubles du sommeil (International Classi­fication of Sleep Disorders, ICSD-3, 2014)¹ pour exprimer le terme anglo-­saxon nightmare disorder et afin de bien différencier le cauchemar, trouble banal dans sa forme occasionnelle, des cauchemars récurrents, qui constituent une pathologie à part entière et méritent une prise en charge spécifique.

Au cours de la vie, la prévalence des cauchemars est élevée : deux tiers des enfants de 3 à 6 ans en font état, perturbant dans le même temps le sommeil des parents. Ils peuvent ­persister tout au long de la vie, et 2 à 6 % des adultes considèrent leurs cauchemars comme gênants. Cependant, les données épidémiologiques sont disparates et dépendent des termes utilisés pour nommer le phénomène : cauchemar, mauvais rêve, rêve anxieux, rêve effrayant, etc. Chez les enfants, les estimations peuvent varier selon qu’ils sont interrogés directement ou que les ­parents répondent pour eux : les ­enfants rendent compte d’une plus grande fréquence de leurs cauchemars que leurs parents.
Il existe un pic de prévalence autour de l’âge de 10 ans et à partir de l’adolescence, puis une tendance à l’augmentation chez les filles mais pas chez les garçons, différence entre les sexes qui se maintient à l’âge adulte. Plusieurs facteurs sont avancés : un biais de recueil est possible, les femmes ayant tendance à rapporter leurs rêves plus fréquemment que les hommes ; elles souffrent ­aussi plus souvent de troubles où la prévalence des cauchemars est élevée, comme l’anxiété, la dépression ou des suites psychologiques d’agression.
Les cauchemars sont présents chez 18,6 % des personnes qui souffrent d’insomnie et sont fréquents quand il existe une psychopathologie ; ils font partie des symptômes du trouble de stress post-traumatique (TSPT) où ils sont notés dans 80 % des cas. Des enquêtes récentes ont montré que les personnes qui souffrent de cauchemars récurrents n’en parlent pas spontanément à leur médecin. Ce constat est d’autant plus important à prendre en compte que les cauchemars représentent un risque indépendant de suicide, tant en popu­lation générale que chez les personnes souffrant de troubles ­psychiatriques.²

Longtemps, le point de vue dominant a considéré les cauchemars comme secondaires ou symptomatiques d’une maladie sous-jacente, dont la prise en charge pouvait se confondre avec celle de la cause présumée. Les études empiriques sur les rêves montrent que les émotions négatives y occupent une place prépondérante : le vécu de malheur, d’agressivité ou de menace caractérise les trois quarts des rêves, et l’intensité émotionnelle augmente dans les mauvais rêves et les cauchemars. La question d’une fonction propre des mauvais rêves donne lieu à plusieurs théories, ­mettant plus ou moins l’accent sur un rôle adaptatif et de régulation émotionnelle. Une régulation de la mémoire émotionnelle s’opérerait grâce à un processus de recombi­naison des souvenirs effrayants avec d’autres éléments de contexte différent, permettant une extinction de la peur. Les personnes souffrant de cauchemars récurrents pourraient subir une altération des mécanismes d’extinction de la peur et donc continuer d’activer des fragments de mémoire ayant un contenu effrayant. L’altération des mécanismes d’extinction de la peur serait facilitée par de nombreux facteurs : une prédisposition génétique, certains traits de personnalité, des schémas cognitifs dysfonctionnels, des situations de stress psychologique dans l’enfance, des facteurs physiologiques et une hypervigilance, qui constitue un élément physiopathologique central, tout particulièrement dans le cas du trouble de stress post-traumatique.³

Pour poser le diagnostic, positif et différentiel, des examens complémentaires sont parfois indiqués.

Deux classifications font référence pour le diagnostic des cauchemars : la Classification internationale des troubles du sommeil, déjà citée (ICSD-3, 2014), utilisée en médecine du sommeil, et le Manuel diagnostique et statistique des troubles ­mentaux (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5, 2013).⁴ Les deux proposent une sémiologie commune, avec trois critères diagnostiques :
– critère A : survenue répétée de rêves prolongés, extrêmement dysphoriques, dont le souvenir clair persiste lors de l’éveil, qui impliquent en ­général des menaces vitales, pour la sécurité ou l’intégrité physique, et qui surviennent habituellement pendant la deuxième partie de la nuit ;
– critère B : lors de l’éveil de rêves dysphoriques, la personne est rapi­dement orientée et alerte ;
– critère C : le ressenti de ces rêves, ou la perturbation qui s’ensuit, provoque une souffrance cliniquement significative ou une altération dans les domaines social et professionnel ou d’autres domaines importants du fonctionnement (tableau).
Chez les enfants dont les cauchemars sont particulièrement fréquents, cette répétition est souvent liée à ­l’exposition à des stress psycho­sociaux graves ; une peur de l’obs­curité ou une résistance au coucher témoignent de l’existence de cau­chemars. Des critères de sévérité, en fonction du caractère aigu ou ­chronique et de la fréquence du trouble, sont proposés par le DSM-5. En recherche clinique, des questionnaires sont utilisés pour caractériser et suivre l’évolution sous traitement. En pratique courante, un simple agenda de sommeil (www.­reseau-morphee.fr), notant la présence ou non de cauchemars, est suffisant et documente parfaitement la qualité du sommeil et le retentissement en journée, tout en contribuant au suivi thérapeutique.
La question d’un réveil à la suite d’un rêve dysphorique pour que ce dernier soit qualifié de cauchemar reste discutée : certains auteurs proposent de différencier les cauchemars suivis d’un réveil, des « mauvais rêves », qui ne le seraient pas. Des différences portent sur la fréquence de certains thèmes (agression physique, poursuite, présence d’une force maléfique) et l’intensité des émotions quand le rêve dysphorique est suivi d’un réveil ; d’autres thèmes interviennent de façon identique (situations d’échec, d’impuissance, d’accident, de catastrophe, d’anomalie de l’environnement, de culpabilité, de honte…).⁵

Des parasomnies pouvant présenter des rêves ou fragments de rêves dysphoriques doivent être distinguées des cauchemars. La prise en charge des cauchemars commence par l’évaluation clinique (fig. 2).

La terreur nocturne parfois difficile à différencier des cauchemars

Il s’agit d’un trouble du réveil en sommeil lent profond (SLP, stade N3 du sommeil) qui survient préférentiel­lement en début de nuit, quand ce stade de sommeil est prédominant. L’entourage décrit un redressement brutal dans le lit, accompagné d’un cri perçant et de manifestations de peur avec des signes neurovégétatifs : tachycardie, tachypnée, sueurs, mydriase. Le sujet ne répond pas aux stimuli extérieurs. L’amnésie de l’épisode est fréquente, particulièrement chez l’enfant, mais les adultes se souviennent parfois de fragments de rêves effrayants, de situations de danger imminent, d’enfermement, de catastrophe naturelle ou de confrontation à des personnages ou des situations menaçants. Le réveil complet, quand il existe, passe par une phase de confusion, ce qui différencie bien la terreur nocturne du cauchemar, après lequel le sujet est immédiatement bien orienté au ­réveil. Il existe un déterminisme ­génétique et il est fréquent de constater des épisodes similaires chez les ascendants ou la fratrie.
En dehors d’une sensibilité aux événements stressants, il n’existe pas de psychopathologie spécifique connue associée aux terreurs nocturnes mais plusieurs facteurs favorisants, comme le stress, le manque de sommeil et des facteurs de fractionnement du sommeil (alcool, apnées du sommeil). Les mécanismes des parasomnies du sommeil lent profond sont mal connus ; il y aurait une coexistence de zones corticales « endormies » (principalement cortex frontal dorsolatéral et cortex pariétal associatif) et de zones « éveillées » sous-corticales (thalamus, cingulum, amygdale, cervelet) et corticales (cortex moteur, insula, cortex temporal et occipital), révélant un sommeil hybride.⁶

Le trouble comportemental en sommeil paradoxal, précurseur de syndromes neurodégénératifs ?

Le trouble comportemental en sommeil paradoxal (TCSP), ou REM sleep behavior disorder-RBD pour les Anglo- Saxons, concerne préférentiellement des sujets âgés et se présente comme la mise en acte de cauchemars. Le comportement mime une lutte violente, des coups de poing ou de pied, ou plus rarement des gestes de la vie courante. Le sujet peut, du fait de son agitation, tomber du lit, se blesser ou blesser son partenaire ; s’il est ­réveillé, il est bien orienté et peut ­raconter le contenu du cauchemar. Ce trouble correspond à une perte de l’atonie musculaire normalement présente en sommeil paradoxal, et son diag­nostic de certitude nécessite un enregistrement de vidéopolysomnographie, qui met en évidence cette anomalie. Le TCSP est soit idio­pathique, soit symptomatique ou ­secondaire : il peut être associé à un traitement antidépresseur ou à une maladie neurologique, telle que la narcolepsie ; il accompagne des synucléinopathies (maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy et atrophie multisystémique) dont il est un signe précoce, bien antérieur aux mani­festations cliniques du syndrome neuro­dégénératif.

La transition veille-sommeil peut être perturbée

Les hallucinations liées au sommeil sont des hallucinations récurrentes, vécues juste avant l’endormissement (hypnagogiques) et au réveil (hypnopompiques), la nuit ou le matin. Elles sont essentiellement visuelles, parfois auditives ou cénesthésiques, et leur prévalence est élevée chez les jeunes ; on suppose qu’elles sont dues à l’intrusion de fragments de rêve du sommeil paradoxal dans l’état de veille, au cours des périodes de transition veille-sommeil.
Une forme particulière et rare, appelée « hallucinations visuelles nocturnes complexes », se manifeste en plein éveil, après un réveil brusque sans souvenir de rêve, et consiste en des productions d’images vives et complexes de personnages ou d’animaux ; les patients peuvent sauter hors du lit, effrayés, et se blesser. Elles peuvent être idiopathiques ou se produire dans le cadre de maladies neurologiques (narcolepsie, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy) ou de troubles ophtalmologiques (syndrome de Charles Bonnet*).
Certains réveils produisent des effets d’angoisse intense : c’est le cas de la paralysie du sommeil, qui survient lors d’un réveil en sommeil paradoxal, où le sujet réveillé ne peut pas bouger du fait de la persistance de l’atonie musculaire du SP.
Les crises de panique nocturnes, qui se produisent de préférence dans le premier tiers de la nuit, lors de l’approfondissement du sommeil du stade N2 à N3, sont associées à des signes neurovégétatifs et un ressenti de peur intense (peur de mourir…) ; il est parfois difficile de les différencier d’une parasomnie.

Dans la plupart des cas, les cauchemars ne sont pas au premier plan de la symptomatologie et doivent faire l’objet d’une recherche. Ils sont fréquents dans le trouble anxieux généralisé, le trouble de personnalité ­borderline, les troubles de l’humeur et les troubles psychotiques.⁷ Immédiatement après une expérience ­traumatisante, la présence de cau­chemars est prédictive de l’installation à court terme d’un trouble de stress post-traumatique (TSPT) et ils peuvent perdurer après sa guérison. Les cauchemars récurrents du TSPT comportent des particularités phénoménologiques : tous les stades de sommeil sont concernés, classiquement le sommeil paradoxal mais aussi le sommeil lent, surtout le stade N2. Ils surviennent autant en début qu’en fin de nuit et sont parfois associés à des comportements moteurs. Leur contenu correspond typiquement à l’intrusion et à la reviviscence pendant le sommeil de l’événement responsable du traumatisme et aussi à des thématiques menaçantes sans lien direct avec le traumatisme. D’autres trou­bles du sommeil sont fréquemment associés : l’insomnie, qui va de pair avec l’hypervigilance du trouble, et un syndrome d’apnées du sommeil qu’il peut être nécessaire de traiter.

Il s’agit de substances modifiant la transmission monoaminergique ou à effet GABAergique ou acétylcholinergique. Les molécules concernées n’ont pas toutes fait l’objet d’études, mais le plus souvent sont en cause : des bêtabloquants (bisoprolol), des antidépresseurs (paroxétine, fluoxétine), des agonistes dopaminergiques (ropinirole, amantadine), les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil), certains antibiotiques (érythromycine) et antiviraux, des benzodiazépines. Le sevrage brutal de médicaments inhibant le sommeil paradoxal peut aussi provoquer des cauchemars (benzodiazépines, antidépresseurs). Les causes toxiques doivent également être recherchées.

Le recours à un enregistrement ­polysomnographique n’apporte pas d’élément diagnostique positif supplémentaire pour reconnaître un cauchemar.
Si l’on suspecte un trouble compor­temental en sommeil paradoxal, la vidéo-polysomnographie apporte le diagnostic de certitude en mettant en évidence les anomalies du tonus musculaire du SP et du comportement.
Il faut rechercher des signes en faveur d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil, qui est significativement associé à des cauchemars récurrents, particulièrement ceux du TSPT ; plusieurs études se sont intéressées à cette association, avec des résultats parfois contradictoires mais qui suscitent l’intérêt pour le futur : ainsi les événements respiratoires pourraient influencer le contenu et la tonalité négative des rêves. Par ailleurs, chez des patients sous machine à pression positive continue, moins de mauvais rêves ont été observés que chez les patients non traités.
De rares cas de « cauchemars » symptomatiques d’épilepsie nocturne ont été décrits.

Plusieurs méthodes de psychothérapie peuvent être proposées, avec des résultats différents.⁸

La thérapie par répétition d’imagerie mentale (RIM) est aussi efficace pour les cauchemars idiopathiques que pour ceux qui sont associés à une ­psychopathologie.
Parmi les traitements psychologiques qui ont fait l’objet d’études contrôlées, la thérapie par RIM s’avère la plus à même de diminuer la détresse liée aux cauchemars, et leur fréquence, avec un bon maintien des résultats dans la durée. Cette thérapie fait appel à un modèle cognitivo-comportemental où le cauchemar persiste comme un « comportement » appris. Il est proposé au sujet de remplacer le scénario du cauchemar récurrent par un autre scénario, « souhaité », et d’effectuer un travail d’imagerie la journée, ­permettant l’incorporation du nouveau scénario dans ce but. S’il existe plusieurs cauchemars différents, chacun est traité de la même façon. La RIM s’est avérée capable de réduire non seulement les cauchemars mais aussi les symptômes du trouble de stress post-traumatique.

D’autres psychothérapies sont utiles, sans offrir le même niveau d’effica­cité que la RIM : des thérapies cognitivo-comportementales classiques, telles que la thérapie d’exposition, la désensibilisation systématique ou la combinaison de plusieurs approches. Le rêve lucide (rêve durant lequel le rêveur a conscience qu’il rêve) permet un apprentissage destiné à modifier le cours des rêves. L’hypnothérapie a fait l’objet de peu d’études. Les thérapies psychodynamiques s’intéressent à l’analyse et l’interprétation du contenu des cauchemars : il existe des études de cas mais pas d’étude contrôlée.

La prise en charge des cauchemars fait parfois appel à des traitements pharmacologiques, de façon plus ou moins combinée avec le traitement psychothérapeutique. Le médicament proposé dans les formes sévères de maladie des cauchemars, notamment celles qui sont associées au trouble de stress post-traumatique, est la prazosine : il s’agit d’un antihypertenseur, antagoniste alpha-1-adrénergique. Son ­efficacité est discutée et il n’y a pas de consensus bien établi à ce jour.