Connaître les principaux risques professionnels pour la maternité liés au travail de la mère

Le taux de femmes exerçant un emploi pendant la grossesse a été en très nette hausse entre 1998 et 2010, période durant laquelle il est passé de 64,3 à 70,2 % (tableau 1). Ce taux a légèrement diminué entre 2010 et 2016, en lien avec une hausse du pourcentage de femmes au chômage (atteignant 16,8 % en 2016 contre 12,8 % en 2010).
En 2016, année de la dernière Enquête nationale périnatale, la part des femmes actives (occupées ou non) enceintes était de 84,9 %, soit proche du taux de 83,3 % estimé par l’« enquête Emploi » 2015 de l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE), pour la population des femmes de 25 à 49 ans. Par ailleurs, 78,5 % des femmes qui ont travaillé pendant leur grossesse travaillaient à temps plein.
Ainsi, la problématique de travail des femmes enceintes concerne quantitativement et en valeur absolue un nombre important de femmes (estimé à plus de 500 000 par an). En outre, certaines professions exposent à des risques spécifiques.

De nombreuses études ont été réalisées afin de déterminer si une exposition professionnelle à un agent extérieur pouvait entraîner un risque pour l’enfant à naître. Pour certains de ces agents, le risque est prouvé. Pour d’autres, il peut s’agir de suspicion fondée sur des modèles animaux, notamment pour les substances chimiques.

Certaines expositions professionnelles maternelles peuvent entraîner :

• des malformations par exposition à des substances chimiques tératogènes ou à des agents biologiques tels que certains virus (cytomégalovirus, par exemple) ;
• des avortements (le lien est plus difficile à établir, mais, par exemple, le travail de nuit, travailler au moins deux nuits par semaine augmenterait d’un tiers le risque de fausses couches) ;
• des accouchements prématurés (pour les femmes qui travaillent plus de 40 heures ou qui ont des conditions de travail physiquement éprouvantes) ;
• des retards de croissance (induits par certains solvants organiques) ;

À plus long terme, les effets suivants sont possibles :

• troubles neurocomportementaux (induits par le plomb ou l’éthanol) ;
• atteintes de la fertilité du fait d’une exposition in utero ;

• cancers (le Centre international de recherche sur le cancer [CIRC] a conclu, en 2009, à de possibles leucémies chez les enfants dont les mères avaient été exposées professionnellement à la peinture avant et pendant leur grossesse).

Des discussions existent sur le fait que l’exposition à des substances chimiques pendant la grossesse puisse être à l’origine d’une atteinte du système immunitaire chez l’enfant ou puisse perturber son système endocrinien.
L’exposition préconceptionnelle paternelle peut aussi être associée à des issues défavorables de la gros­sesse par altération des spermatozoïdes.

Il a été montré, dans la littérature scientifique, l’importance de la période d’exposition. Les périodes critiques sont variables selon les événements de santé étudiés. Globalement, on peut retenir que :

• l’atteinte des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) des futurs parents peut survenir à tout moment de la vie de l’homme ou de la femme et même dès leur vie fœtale ;
• la période la plus vulnérable est la période périconceptionnelle ainsi que les trois premiers mois de la grossesse (risque tératogène majeur). Il faut cependant garder à l’esprit que d’autres malformations sont possibles en dehors de cette période en cas d’exposition (c’est notamment le cas pour les malformations concernant le système nerveux central). Ces effets embryofœtaux sont considérés comme des effets « à seuil », c’est-à-dire qu’ils ne surviennent qu’à partir d’une certaine dose ;
• certains toxiques, comme le plomb, sont susceptibles de s’accumuler dans l’organisme lors d’expositions antérieures à la grossesse et d’engendrer des risques durant la grossesse alors que l’exposition a cessé (exposition retardée) ;
• l’allaitement peut entraîner des expositions du nouveau-né et du petit enfant en cours de développement.

Ce paragraphe liste la nature des différents risques liés au travail, ainsi que leurs conséquences sur la grossesse, prouvées ou suspectées. L’objectif n’est pas d’être exhaustif mais de recenser les principales situations. Les liens entre le risque et les conséquences dépend évidemment du niveau, de la durée et de la période d’exposition et s’analysent au cas par cas.

Charge physique de travail

L’activité physique au travail, notamment le port de charges lourdes, la station debout prolongée ou la sollicitation physique intense, est un facteur de risque de retard de croissance intra-utérin et de prématurité.

Postures

La grossesse provoque des modifications physiologiques des articulations et des tendons, qui les fragilisent face aux contraintes. Toute activité professionnelle susceptible de générer des postures contraignantes ou des mouvements répétitifs au niveau des articulations, de la colonne vertébrale, du bassin peut donc provoquer ou favoriser des douleurs, des lombalgies, un syndrome du canal carpien, des troubles musculosquelettiques (TMS) en général.
De plus, on retrouve dans les activités professionnelles à contrainte posturale les mêmes risques de complication qu’en cas de travail physique intense.

Vibrations et bruit

L’exposition aux vibrations (par exemple, certains trajets routiers ou la conduite de certains véhicules) est un facteur de risque d’accouchement prématuré, mais il est difficile de les caractériser et donc d’identifier un seuil net de dangerosité.
Le bruit, en particulier l’exposition aux basses fréquences, peut altérer l’audition de l’enfant à naître en cas d’exposition à partir de la 25^e semaine de grossesse. Le bruit pourrait également être associé à un risque accru de retard de croissance intra-utérin par le biais d’une surproduction maternelle de catécholamines liée au stress, et d’une vasoconstriction des vaisseaux placentaires.

Rayonnements

La radiosensibilité dépend de l’âge de la grossesse. Les conséquences fœtales sont particulièrement graves si l’exposition survient dans les deux premiers mois de grossesse. Cependant, la radiosensibilité persiste tout au long de la grossesse, notamment par des effets sur le système nerveux central. Les rayonnements ionisants sont susceptibles d’entraîner fausses couches, malformations, retards de croissance, retards de développement intellectuel, cancers.
Les principales sources d’exposition aux rayonnements ionisants sont artificielles, dans le milieu médical ou les installations industrielles, mais certaines professions sont exposées à des rayonnements naturels (rayonnements cosmiques pour les personnels navigants). Alors que la dose moyenne reçue par un individu « au sol » est de 0,3 mSv/an, les personnels navigants peuvent recevoir jusqu’à 6 mSv/an (seuil limite fixé à 20 mSV/an).
Pour les champs électromagnétiques principalement, les données ne sont pas encore scientifiquement stabilisées.

À ce jour, plus de 260 substances sont reconnues réglementairement à risque pour l’enfant à naître (classification réglementaire européenne). Mais il ne s’agit pas d’une liste exhaustive, car un grand nombre de produits ne sont pas testés réglementairement vis-à-vis de leur reprotoxicité ou le sont incomplètement.
Les substances toxiques pour la reproduction sont classées en trois catégories : 1A (reprotoxique avéré, comme le  plomb), 1B (reprotoxique présumé, comme le 1-bromopropane) et 2 (reprotoxique suspecté, comme le toluène).
Les expositions sont à prendre en compte dès la période préconceptionnelle et peuvent également concerner le géniteur.
Les reprotoxiques avérés comportent, sur leur étiquette, la mention H360 « Peut nuire à la fertilité ou au fœtus » avec un F pour la fertilité (H360F) ou un D (développement) pour le fœtus (H360D). La mention H361 est utilisée lorsque le produit est susceptible de nuire à la fertilité ou au fœtus. La mention H362 est utilisée lorsque le produit peut être nocif pour les bébés nourris au lait maternel (tableaux 2 et 3).

Risque maternel

Certaines pathologies infectieuses revêtent une gravité particulière car leur survenue pendant la grossesse augmente le risque de complications pour la mère. Il s’agit principalement de pathologies ayant un tropisme respiratoire, notamment la varicelle, la grippe et le Covid-19. Les modifications physiologiques pulmonaires et cardiovasculaires liées à la grossesse, en particulier au troisième trimestre, expliquent, au moins en partie, que ces pathologies sont plus à risque chez la femme enceinte (réduction de la capacité pulmonaire, augmentation de la fréquence cardiaque et du travail du ventricule gauche).

Risque embryonnaire et fœtal

La fièvre seule peut être la cause de fausses couches, de retards de croissance, d’anomalies du développement, de menaces d’accouchement prématuré ou de prématurité avérée.
Certaines infections peuvent avoir des conséquences graves sur le développement fœtal mais n’ont pas forcément d’expression clinique maternelle franche ou spécifique (toxoplasmose, rubéole, varicelle, cytomégalovirus, parvovirus B19…).

Les horaires et le rythme de travail ont une influence sur le déroulement de la grossesse. Le travail de nuit et le travail posté semblent augmenter le taux de fausses couches, d’accouchements prématurés et de retards de croissance pour les expositions à partir de 12 semaines d’aménorrhée. De même, le nombre d’heures travaillées par semaine est un facteur de risque de poids de naissance plus faible, pouvant faire varier de près de 200 g le poids fœtal à la naissance, au détriment des femmes travaillant le plus (plus de 40 heures hebdomadaires).

Certaines professions sont reconnues plus facilement comme particulièrement exposées et cumulent parfois plusieurs facteurs de risque :

• personnel soignant (infirmières, aides-soignantes, anesthésistes...) par exposition aux rayonnements ionisants, au port de charges lourdes, au travail debout et de nuit, aux produits cytotoxiques, anesthésiants et aux agents biologiques... ;
• employées intervenant auprès d’enfants (personnel des crèches et écoles, nourrices...) : par exposition au risque biologique ;
• personnel des laboratoires d’analyses médicales ou des laboratoires de chimie par exposition aux risques bio­logique et chimique ;
• salariées des industries chimiques, des entreprises de peintures et solvants, etc. par exposition au risque chimique ;
• employées du secteur vétérinaire par contraintes physiques, exposition au risque biologique (zoonoses) ;
• salariés des entreprises de nettoyage à sec, pressing, blanchisserie... par contraintes physiques, exposition au risque chimique ;
• employées de l’imprimerie de labeur par exposition au risque chimique ;
• salariées des jardineries, espaces verts, milieu agricole par contraintes physiques, exposition au risque chimique ;
• coiffeuses, esthéticiennes, etc. par contraintes physiques posturales (station debout), exposition au risque chimique.

Toute profession entraînant une charge mentale importante et/ou de la pénibilité (responsabilités, délais, station debout prolongée, public, horaires décalés…) est également à risque au cours de la grossesse.
Il existe très peu d’études consacrées à l’évaluation de l’exposition professionnelle des femmes enceintes, et elles sont, en général, anciennes. Les dangers précédemment cités peuvent se retrouver dans pratiquement toutes les professions où l’emploi féminin existe.
Les métiers les plus documentés concernent le milieu de la santé (en particulier les infirmières, les aides-soignantes, les kinésithérapeutes, les médecins et les dentistes). Les risques sont multiples, notamment l’exposition aux rayonnements ionisants, au port de charges lourdes, au travail debout et au travail de nuit, aux produits cytotoxiques et anesthésiants et aux agents biologiques... Les études ciblées sur ces classes de métier, souvent anciennes, sont difficilement extrapolables aux conditions d’exercice actuelles.
D’autres métiers sont à risque d’exposition mais n’ont fait l’objet de pratiquement aucune étude : les métiers du transport (exposition aux vibrations et à la pollution), ceux de la petite enfance (exposition au risque biologique et au travail physique) et ceux de la vente (exposition à la station debout, au port de charges et avec des horaires contraignants).
Enfin, certaines professions traditionnellement peu féminisées posent également la question du risque professionnel mais ils sont encore moins documentés. C’est le cas notamment des soudeurs (exposition à la chaleur, aux produits chimiques et au travail physique) et des couvreurs (exposition au travail physique et parfois au plomb).

La prévention des risques professionnels pour les femmes enceintes suit les mêmes étapes que la prévention des risques professionnels en général (v. item 183), avec quelques spécificités liées à la grossesse. Une information doit être donnée à la femme par l’employeur, en liaison avec le médecin du travail, sur les risques potentiellement néfastes.
Au mieux, l’évaluation doit être faite en amont de toute grossesse, pour identifier les risques reprotoxiques dans l’entreprise, informer les salariés, notamment les femmes en âge de procréer, afin qu’elles soient sensibilisées à déclarer le plus précocement possible leur grossesse pour bénéficier des mesures de prévention adaptées. La visite d’information et de prévention par la médecine du travail obligatoire dans les trois premiers mois après l’embauche peut être aussi une bonne occasion d’aborder ces questions. Elle permet à toutes les femmes en âge de procréer de bénéficier d’une information sur les risques éventuels auxquels les expose leur poste de travail, et les moyens de prévention pouvant être mis en œuvre.
Dans le cadre de l’interrogatoire, il faut bien entendu questionner la femme sur son travail. C’est une démarche logique de la relation soignant-soigné qui permet de prime abord de montrer à l’autre l’intérêt qu’on lui porte et de faciliter la relation de confiance. Il n’est pas toujours facile de connaître les implications de chaque métier. Pour mieux analyser le risque, on peut interroger sur les horaires de travail, le moyen de transport et la durée du trajet, les éventuelles contraintes physiques, les risques chimiques et bio­logiques, la pénibilité du travail, le stress et, enfin, évaluer les risques extraprofessionnels surajoutés. Il est possible de s’aider d'un guide d’entretien semi-­structuré (encadré).
Il est conseillé à toute femme enceinte, voire dès son projet de grossesse, de consulter le médecin du travail, qui pourra, dans le respect du secret médical, étudier la situation de travail pour définir les mesures de prévention, dont certaines, comme celles relatives aux agents tératogènes, seront à mettre en place dès le début de grossesse, idéalement même dès la phase préconceptionnelle. Cette démarche est d’autant plus importante que les femmes sont souvent mal informées sur les risques liés à l’activité professionnelle et leurs conséquences sur la grossesse. L’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS) propose des documents permettant une meilleure information. À titre d’exemple, il est possible de télécharger gratuitement sur son site un dépliant qui vise à sensibiliser les femmes enceintes aux risques qu’elles encourent lorsqu’elles sont en contact avec des produits chimiques sur leur lieu de travail, et ce dès le tout début de leur grossesse (www.inrs.fr/dms/inrs/CataloguePapier/ED/TI-ED-6261/ed6261.pdf). Il explique comment repérer les produits susceptibles d’entraîner des effets néfastes sur le déroulement de la grossesse, cite les principales dispositions réglementaires et obligations de l’employeur et incite à prendre contact le plus tôt possible avec le médecin du travail, idéalement au stade du projet de grossesse.
Le médecin du travail peut faire des propositions d’aménagement du poste de travail, par exemple :

• éviter le travail debout avec piétinement ;
• éviter le port de charges lourdes ;
• recommander un temps de télétravail.

Si les aménagements de poste ne sont pas possibles, le médecin du travail peut demander un changement temporaire de poste de travail. Si le changement de poste n’est pas possible, un retrait peut être in fine envisagé.
Le médecin du travail propose une mise à jour des vaccinations, en fonction des éventuels risques bio­logiques (en amont de la grossesse de préférence).

Protection du contrat de travail

Le principe général de non-discrimination inscrit dans le code du travail (art. L132-1) protège la femme enceinte. Ce principe ne s’oppose pourtant pas à la possibilité d’une différence de traitement si une exigence professionnelle essentielle et déterminante la légitime (art. L1133-1 du code du travail). Le fait d’être enceinte ne peut être un élément déterminant dans la décision d’embauche, de mutation, de résiliation ou de renouvellement de contrat, dans la rémunération, la formation, etc. En cas de litige, il revient à l’employeur de faire la preuve que sa décision n’est pas discriminatoire.
Une salariée n’est pas tenue de révéler sa grossesse à son employeur (sauf lorsqu’elle demande les dispositions légales concernant la protection des femmes enceintes). Elle dispose d’un véritable droit au silence. Cependant, ce temps silencieux peut également être une période durant laquelle la femme enceinte est exposée à des risques nuisibles pour sa grossesse. L’employeur est tenu d’informer ses employées enceintes sur les risques encourus en cas de grossesse. Il lui revient donc de sensibiliser les femmes à la nécessité de déclarer une grossesse le plus tôt possible et d’informer sur la possibilité de changements temporaires d’affectation et sur les travaux interdits. Il est recommandé à la salariée de signaler sa grossesse au médecin du travail, qui est tenu au secret professionnel.
En pratique, si la majorité (55 %) des femmes interrogées parlent de leur grossesse au travail comme d’une période épanouissante, 43 % considèrent que ce fut un « moment difficile », et cette proportion grimpe à 70 % parmi les 25-34 ans. Cette appréhension peut conduire à dissimuler le plus longtemps possible sa grossesse à l’employeur, par crainte de sa réaction : 17 % des femmes disent avoir attendu quatre à six mois pour lui annoncer leur grossesse, selon une enquête en ligne réalisée par l’institut Odoxa (enquête réalisée en 2015 pour la Fondation PremUp auprès d’un échantillon représentatif de 1 477 Français – 1 000 femmes ayant été enceintes ou non et 477 hommes – âgés de 18 ans et plus).

Autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires

La salariée bénéficie d’une autorisation d’absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires dans le cadre de la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l’accouchement. Ces absences n’entraînent aucune diminution de la rémunération et sont assimilées à une période de travail effectif.

Travaux interdits ou réglementés

Certaines expositions sont interdites réglementairement aux femmes enceintes et allaitantes. Il s’agit par exemple :

• des activités exposant à la rubéole ou à la toxoplasmose si la salariée n’est pas immunisée ;
• de l’exposition à certains produits chimiques (agents classés toxiques pour la reproduction par la réglementation : benzène, mercure, plomb) ;
• de l’exposition aux rayonnements ionisants au-delà d’un certain niveau.

Dans d’autres cas, la réglementation prévoit un aménagement. Ainsi une salariée travaillant de nuit peut ­demander à être affectée à un poste de jour pendant sa grossesse.
En cas de travail de nuit ou de travaux interdits, s’il est impossible d’aménager le poste ou d’affecter la salariée à un autre emploi pour la soustraire à ces risques, le contrat est suspendu, et la salariée bénéficie d’une garantie de rémunération.

Droits au congé maternité

Le congé maternité s’étend de six semaines avant la date présumée de l’accouchement (congé prénatal) à dix semaines après celle-ci (congé post-natal) lorsque la femme a moins de deux enfants à charge ou nés viables (tableau 4). Le congé maternité est prolongé à partir du troisième enfant ou en cas de grossesse multiple (tableaux 4 et 5). Le congé maternité ne fait pas l’objet d’une prescription médicale.
En cas de pathologie de la grossesse, une période supplémentaire de congés de deux semaines (14 jours au maximum, consécutifs ou non) peut être accordée avant le congé prénatal. Bien que les trois quarts des grossesses ne soient pas pathologiques, 72 % des femmes utilisent le congé pathologique prénatal. Environ 1 femme sur 10 s’arrête de travailler précocement au premier trimestre de la grossesse (avant 15 semaines d’aménorrhée).
En cas de pathologie liée à l’accouchement ou dans le post-partum, un congé pathologique post-natal peut être accordé à la fin du congé maternité. Il ne peut pas être supérieur à quatre semaines consécutives et il est prescrit par le médecin généraliste ou le gynécologue pour des motifs liés à l’accouchement ou à la santé du nouveau-né.
Les six semaines de congé prénatal peuvent être réduites de trois semaines au maximum, à la demande de la femme enceinte (et si le médecin ou la sage-femme qui suit la grossesse donne un avis favorable), le congé post-natal étant alors augmenté d’autant. À l’inverse, pour les femmes ayant deux enfants, le congé maternité peut être avancé de deux semaines sur décision du médecin ou de la sage-femme (10 semaines avant l’accouchement au maximum et 16 semaines après).
Le retour au poste initial après le congé maternité est garanti. Si cela n’est pas possible, la femme réintègre un emploi similaire, avec une rémunération au moins équivalente. Une visite médicale de reprise par le médecin du travail est prévue réglementairement au retour de congé maternité.
La salariée peut allaiter son enfant dans l’entreprise avec mise à disposition de locaux ad hoc et une disponibilité de temps.