La consultation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est riche et complexe. Elle demande du temps et une bonne connaissance du développement de l’enfant, de la psychopathologie, des effets de l’environnement et de la nosographie. L’examen clinique ne peut être systématisé de façon excessive, mais doit trouver le juste équilibre entre une expression suffisamment libre et spontanée du jeune patient et de ses parents et le souci du clinicien d’explorer de façon exhaustive et efficace la situation de souffrance pour laquelle il est interpellé. Les données recueillies doivent à la fois permettre une compréhension des troubles et de leur dynamique et l’ouverture vers des perspectives thérapeutiques. La consultation permet également d’affiner et de conforter la demande d’aide et d’amorcer une double alliance thérapeutique avec le jeune et ses parents.
Particularités du jeune patient
Un enfant n’est pas un adulte en miniature !
Plus il avance en âge, plus l’expression clinique chez l’enfant se rapproche de celle des jeunes adultes. Néanmoins, on ne peut strictement lui appliquer les mêmes principes qu’aux adultes concernant l’entretien clinique, le recueil et l’analyse de la sémiologie, les repères psychopathologiques et les regroupements diagnostiques (figure ).Le recueil sémiologique est la base de l’examen, mais il ne suffit pas. Il doit être mis en perspective et complété par l’anamnèse, le contexte familial, environnemental et culturel, l’exploration de la chronologie d’apparition des différents symptômes, les événements de vie – le tout dans une perspective développementale. C’est ce qui fait la complexité de cette clinique mais aussi sa richesse et son intérêt pour le praticien.
Toutes ces explorations, menées simultanément au cours de la consultation, soutiennent des hypothèses étiopathogéniques et des pistes d’interventions thérapeutiques.
Les entretiens standardisés, les questionnaires, les échelles peuvent aider en complétant l’examen clinique, mais ils ne peuvent en aucun cas s’y substituer.
Toutes ces explorations, menées simultanément au cours de la consultation, soutiennent des hypothèses étiopathogéniques et des pistes d’interventions thérapeutiques.
Les entretiens standardisés, les questionnaires, les échelles peuvent aider en complétant l’examen clinique, mais ils ne peuvent en aucun cas s’y substituer.
Un enfant n’est jamais tout seul !
La consultation concerne l’enfant ou l’adolescent, mais aussi ses parents.
Par ailleurs, des liens sont souvent nécessaires avec les partenaires : professionnels du soin intervenant ou étant intervenu auprès de l’enfant, équipe scolaire, services sociaux ou médicosociaux, justice, associations…
Ainsi, et exception faite de certaines situations d’urgence ou de contraintes matérielles particulières, l’examen clinique en pédopsychiatrie gagne à être effectué au cours d’une ou plusieurs consultations suffisamment longues (mais pas trop), permettant d’échanger avec des partenaires extérieurs, voire de mettre en place une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) quand plusieurs professionnels contribuent à l’évaluation clinique du jeune patient.
Par ailleurs, des liens sont souvent nécessaires avec les partenaires : professionnels du soin intervenant ou étant intervenu auprès de l’enfant, équipe scolaire, services sociaux ou médicosociaux, justice, associations…
Ainsi, et exception faite de certaines situations d’urgence ou de contraintes matérielles particulières, l’examen clinique en pédopsychiatrie gagne à être effectué au cours d’une ou plusieurs consultations suffisamment longues (mais pas trop), permettant d’échanger avec des partenaires extérieurs, voire de mettre en place une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) quand plusieurs professionnels contribuent à l’évaluation clinique du jeune patient.
Cadre de la consultation en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Il dépend bien sûr du contexte d’exercice : de combien de temps le clinicien dispose-t-il ? Est-on dans une situation d’urgence ou dans le cadre d’une consultation programmée ? Le professionnel a-t-il la possibilité d’examiner l’enfant à plusieurs reprises ? Travaille-t-il seul ou en équipe ? Avec des partenaires extérieurs ? Est-il possible de mettre en commun les informations, les points de vue, les compétences ?…
Créer un espace adapté
Dans l’idéal, le clinicien propose un espace approprié pour accueillir l’enfant ou l’adolescent et ses parents : au calme, avec du matériel adapté (quelques jouets, de quoi dessiner…). Il ne doit pas être dérangé. Le médecin se présente clairement à l’enfant et à ses parents, en expliquant sa fonction et l’objectif de la rencontre, dans des termes appropriés à l’âge développemental du patient. Il informe de la notion de secret professionnel et de ses limites.
L’examen clinique en pédopsychiatrie est une opportunité pour amorcer une alliance thérapeutique avec l’enfant ou l’adolescent et ses parents. L’expérience d’être écouté, entendu, compris, respecté est ici fondamentale pour la suite des démarches.
L’examen clinique en pédopsychiatrie est une opportunité pour amorcer une alliance thérapeutique avec l’enfant ou l’adolescent et ses parents. L’expérience d’être écouté, entendu, compris, respecté est ici fondamentale pour la suite des démarches.
Trois temps essentiels
La consultation se déroule en trois temps : un premier en présence de l’enfant et de ses accompagnateurs, un deuxième seulement avec l’enfant, puis un temps de mise en commun et d’information partagée. Dans la tradition de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, le premier entretien clinique est long (une heure, voire plus) et assez peu directif, tout en étant le plus complet possible. Il est intéressant d’accueillir la demande ou la plainte de l’enfant et/ou de ses parents et de laisser se dérouler l’entretien au gré de leurs priorités, de leurs associations, de celles du clinicien. Cela n’empêche absolument pas d’avoir en tête un certain nombre de dimensions que l’on veut explorer : antécédents familiaux et personnels, déroulement de la grossesse et de la toute petite enfance, grandes étapes du développement, événements de vie marquants, etc. La vision qu’a l’enfant et qu’ont ses parents de ce qui arrive devrait toujours être abordée : quelles sont leurs explications, leurs croyances, leur vécu…
À la fin de la partie de la consultation consacrée à l’enfant seul, le médecin valide avec lui les éléments (contenu et forme) qui seront partagés avec les parents. Une consultation ne doit jamais se terminer sans que l’enfant et ses parents ne se voient proposer une suite (en rester là, se revoir, transmettre son avis à l’adresseur, compléter l’examen, orienter l’enfant vers un autre professionnel…).
Chaque praticien s’adapte et ajuste le déroulement de son examen : selon le contexte, les trois temps de consultation peuvent être regroupés en une seule intervention ou se dérouler sur plusieurs rencontres (ce qui permet d’observer l’évolution, la possibilité de mobilisation… ou parfois de prendre contact avec les partenaires – médecin traitant, rééducateurs, thérapeute, professionnels ressources du milieu scolaire, etc. –, voire organiser une RCP).
À la fin de la partie de la consultation consacrée à l’enfant seul, le médecin valide avec lui les éléments (contenu et forme) qui seront partagés avec les parents. Une consultation ne doit jamais se terminer sans que l’enfant et ses parents ne se voient proposer une suite (en rester là, se revoir, transmettre son avis à l’adresseur, compléter l’examen, orienter l’enfant vers un autre professionnel…).
Chaque praticien s’adapte et ajuste le déroulement de son examen : selon le contexte, les trois temps de consultation peuvent être regroupés en une seule intervention ou se dérouler sur plusieurs rencontres (ce qui permet d’observer l’évolution, la possibilité de mobilisation… ou parfois de prendre contact avec les partenaires – médecin traitant, rééducateurs, thérapeute, professionnels ressources du milieu scolaire, etc. –, voire organiser une RCP).
Sémiologie en pédopsychiatrie
Il existe une sémiologie riche et fine en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et le praticien dispose d’un certain nombre « d’outils » pour l’analyser :
– observation ;
– écoute : discours spontané, réponses à ses questions, liens associatifs, oublis…
– exploration des interactions : avec les parents, les autres enfants et adultes, le clinicien ;
– regard pluriel : comptes rendus antérieurs, prise de contact avec des partenaires…
– pluridisciplinarité pour enrichir l’examen clinique : consultations antérieures par un psychologue, orthophoniste, psychomotricien…
– observation ;
– écoute : discours spontané, réponses à ses questions, liens associatifs, oublis…
– exploration des interactions : avec les parents, les autres enfants et adultes, le clinicien ;
– regard pluriel : comptes rendus antérieurs, prise de contact avec des partenaires…
– pluridisciplinarité pour enrichir l’examen clinique : consultations antérieures par un psychologue, orthophoniste, psychomotricien…
Spécificités des troubles en pédopsychiatrie
Les diagnostics en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent sont cliniques, avant tout. Ils ont la particularité de s’inscrire dans un contexte de développement qui doit être pris en compte pour interpréter les symptômes observés.
Connaître les étapes du développement
La bonne connaissance du développement de l’enfant est fondamentale, la question clé étant souvent : « Où placer la limite entre ce qui est normal et ce qui est pathologique ? ». Le tableau 1 présente quelques grands repères du développement qui peuvent être utiles lors d’une consultation pédopsychiatrique.
Des symptômes communs à différents troubles
La clinique en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent est très polymorphe. Beaucoup de pathologies s’expriment par une symptomatologie similaire : « tout se ressemble ». C’est un véritable travail d’exploration et d’analyse cliniques qu’il faut mener pour déterminer, par exemple, si une agitation psychomotrice est liée à une anxiété, une dépression, un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, un stress post-traumatique... ou à une association de plusieurs de ces troubles.
Dépister le plus tôt possible
Plus on intervient tôt, plus on a de chances d’infléchir la trajectoire : le dépistage précoce, le suivi des enfants à risque, la formation des intervenants de première ligne et l’information des parents sont donc des points essentiels pour la démarche clinique et le soin.
Être attentif aux périodes sensibles
Il existe des moments clés dans le développement de l’enfant : la période périnatale, les premières séparations et rencontres avec la vie en collectivité (reprise du travail du/des parents, entrée en crèche, en halte-garderie, différentes étapes du cursus scolaire, etc.), la puberté. La transition de l’adolescence à l’âge adulte est une étape cruciale, avec ses risques de rupture, de discontinuité, d’échappement aux soins.
Retracer la chronologie
L’historique d’apparition des troubles est important pour le diagnostic et la prise en charge : un trouble neurodéveloppemental apparaît précocement, mais ses complications se manifestent plus tard ; le début de certains troubles peut être « daté » : état dépressif caractérisé (EDC), trouble de stress post-traumatique, trouble lié à un stresseur... Un EDC peut venir compliquer un trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH), un trouble obsessionnel compulsif (TOC), une maladie chronique, un deuil… Un trouble oppositionnel avec provocation (TOP) ou un trouble abus de substances survient souvent au cours de l’évolution d’un TDAH. Un trouble des apprentissages non pris en compte peut se compliquer par une dépression, des troubles du comportement ou encore des troubles anxieux.
« S.I.R.S.E. » : cinq éléments clés à recueillir (d’après réf. 4)
On dénombre cinq éléments essentiels à recueillir lors de la consultation en pédopsychiatrie.
S comme symptômes
Ce sont les manifestations pour lesquelles l’enfant/l’adolescent est conduit à la consultation ou qui se révèlent lors de celle-ci :
– de quoi se plaint-il ?
– de quoi souffre-t-il ?
Les réponses ne concordent pas toujours avec les éléments exposés par les parents ou l’entourage de l’enfant (lieu d’accueil, école…).
– de quoi se plaint-il ?
– de quoi souffre-t-il ?
Les réponses ne concordent pas toujours avec les éléments exposés par les parents ou l’entourage de l’enfant (lieu d’accueil, école…).
I comme impact
L’examen n’a pas pour seul but d’objectiver des signes cliniques, mais également d’en évaluer le retentissement fonctionnel, l’impact sur la vie quotidienne de l’enfant ou de l’adolescent (retrait social, décrochage scolaire, conflits, perte de confiance en soi, transgressions…) et la dynamique (effet de spirale auto-aggravante). Le point de vue des parents et du jeune sont, là aussi, parfois différents. De cette évaluation peuvent découler des objectifs thérapeutiques et une priorisation de certaines interventions.
R comme facteurs de risque
On en distingue trois groupes :
– ceux qui prédisposent (génétique, poids de naissance, genre). Ils rendent l’enfant plus vulnérable, plus susceptible de développer un trouble ;
– ceux qui précipitent (par exemple, survenue de la puberté dans l’anorexie mentale). Ils sont associés à l’émergence ou l’aggravation des symptômes ;
– ceux qui pérennisent (modalités de parentalité inadéquates, manque de professionnels formés, manque d’accès aux services de santé. Ils entretiennent les symptômes.
– ceux qui prédisposent (génétique, poids de naissance, genre). Ils rendent l’enfant plus vulnérable, plus susceptible de développer un trouble ;
– ceux qui précipitent (par exemple, survenue de la puberté dans l’anorexie mentale). Ils sont associés à l’émergence ou l’aggravation des symptômes ;
– ceux qui pérennisent (modalités de parentalité inadéquates, manque de professionnels formés, manque d’accès aux services de santé. Ils entretiennent les symptômes.
S comme « strengths » (forces)
Lors d’une consultation, il est fréquent que les plaintes des parents occupent le devant du tableau, insistant sur les symptômes bruyants, perturbateurs, les déficiences, l’impact sur la qualité de vie familiale. Il convient alors d’explorer également les atouts du patient, ses qualités, les domaines qui sont préservés, la manière dont il a pu dépasser des difficultés antérieures, les ressources internes et liées à son environnement qu’il peut mobiliser.
E comme explications
Comment le jeune patient et ses parents expliquent-ils ce qui arrive ? Quelle est leur vision du trouble ? Il s’agit de repérer les croyances erronées, les schémas de pensée, les représentations de la maladie et du soin, qui peuvent être des freins à la prise en charge.
Et neuf domaines d’exploration
Pour recueillir les cinq éléments-clés cités, le praticien explore neuf domaines.
Premier regard
Il est essentiel : la présentation physique, la posture, les vêtements (adaptés à l’âge, au contexte… ?), le soin et la propreté, l’âge réel et apparent, les aspects socioculturels. Existe-t-il des traits dysmorphiques, des contusions, des cicatrices ?
Ambiance
Au moment du premier contact et tout au long de l’entretien, l’ambiance rend compte des émotions auxquelles est exposé le jeune patient : tensions ? inquiétude ? compréhension de la démarche clinique ? impatience ? curiosité ?
Relation avec l’examinateur
La façon d’être en relation avec l’examinateur étaye l’examen : facilité à se séparer, contact visuel, capacité à coopérer et à entrer en relation, expression de la demande, comportement envers les parents et la fratrie, possibilité de s’accorder avec eux lors des échanges, premiers indices d’alliance thérapeutique…
Humeur et affectivité
L’humeur et l’affectivité peuvent s’exprimer de façon nette : dépressivité, exaltation, irritabilité, niveau/intensité des affects, caractère approprié ou non des affects, capacité à réguler les émotions, modalités préférentielles de régulation, empathie, manifestations d’anxiété (peurs, phobies, obsessions, compulsions ou rituels, difficultés de séparation, inhibition[s] et leurs modalités d’apaisement).
Psychomotricité
L’examen de la psychomotricité aide également le raisonnement : niveau d’activité (excitation, inhibition), comportements moteurs non habituels, tics, maniérisme, inhibition, coordination, équilibre, tonus, orientation (dans le temps, dans l’espace, sur lui-même), attention et concentration, impulsivité, agitation.
Langage
La parole et le langage sont évalués : fluidité, volume, niveau (« stock lexical »), compétences, compréhension, accès à la symbolisation. Certains signes ont, avant 3 ans, une valeur d’alerte très importante pour le dépistage des troubles du spectre de l’autisme (adapté de Baird, et al. 2003). Leur présence impose de consulter rapidement des spécialistes :
– absence de babillage, pointage ou autres gestes sociaux à 12 mois ;
– absence de mots à 18 mois ;
– absence d’association de mots (hors imitation immédiate) à 24 mois ;
– perte de langage ou de compétences sociales quel que soit l’âge.
– absence de babillage, pointage ou autres gestes sociaux à 12 mois ;
– absence de mots à 18 mois ;
– absence d’association de mots (hors imitation immédiate) à 24 mois ;
– perte de langage ou de compétences sociales quel que soit l’âge.
Fonctionnement cognitif global
Il s’agit d’explorer les compétences cognitives globales de l’enfant : vocabulaire, niveau de connaissances, dessins… Pour les plus âgés, on peut s’appuyer sur les écrits spontanés ou, à la demande, sur les cahiers. Il s’agit également d’apprécier le niveau de jugement (capacité à identifier des problèmes, à les résoudre, à appréhender des situations de façon hypothétique). La théorie de l’esprit, les fonctions exécutives (flexibilité, inhibition, mémoire de travail) et la mémoire à long et court termes sont enfin étudiées.
Appréciation des risques…
Les risques sont évalués pour définir le degré d’urgence d’intervention : recherche d’idées et de comportements suicidaires, de comportements auto-agressifs, de pensées et de comportements hétéro-agressifs, d’autosabotage des potentialités, de comportements à risque…
... et des stratégies d’adaptation
Les mécanismes de défense ou les stratégies d’adaptation, enfin, doivent être considérés, pour optimiser la prise en charge.
Nosographie des troubles
Le ou les entretiens permettent au praticien de regrouper les manifestations clinques dans des syndromes, communément désignés par le terme « troubles ».
Dans les hôpitaux publics français, c’est la Classification internationale des maladies (CIM) élaborée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui est actuellement en vigueur pour toutes les spécialités. La CIM-10 est utilisée depuis plusieurs années. Depuis janvier 2022, c’est la nouvelle version, la CIM-11, qui est entrée en vigueur.
Le DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), conçu par l’Association américaine de psychiatrie est, quant à lui, utilisé essentiellement pour la recherche et les publications scientifiques. La CIM-11 s’en rapproche beaucoup.
Il existe également une classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent qui a été mise à jour en 2020 (CFTMEA R 2020). Surtout utilisée en France et dans les pays francophones, elle attribue une place importante aux dimensions psychopathologiques, tout en restant un outil de classification. Elle est la seule à proposer des « variations de la normale » comme catégories diagnostiques.
Dans les hôpitaux publics français, c’est la Classification internationale des maladies (CIM) élaborée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui est actuellement en vigueur pour toutes les spécialités. La CIM-10 est utilisée depuis plusieurs années. Depuis janvier 2022, c’est la nouvelle version, la CIM-11, qui est entrée en vigueur.
Le DSM-5 (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux), conçu par l’Association américaine de psychiatrie est, quant à lui, utilisé essentiellement pour la recherche et les publications scientifiques. La CIM-11 s’en rapproche beaucoup.
Il existe également une classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent qui a été mise à jour en 2020 (CFTMEA R 2020). Surtout utilisée en France et dans les pays francophones, elle attribue une place importante aux dimensions psychopathologiques, tout en restant un outil de classification. Elle est la seule à proposer des « variations de la normale » comme catégories diagnostiques.
Pour en savoir plus
1. Marcelli D, Cohen D. Enfance et psychopathologie. 10e ed. Paris: Elsevier-Masson, 2021.
2. Marcelli D, Braconnier A, Tandonnet L. Adolescence et psychopathologie. 9e édition. Paris: Elsevier-Masson, 2018.
3. Delion P. La consultation avec l’enfant : approche psychopathologique du bébé à l’adolescent. Paris: Elsevier-Masson, 2010.
4. Lempp T, de Lange D, Radeloff D, et al. L’examen clinique des enfants, des adolescents et de leurs familles. In: Rey JM, Martin A (éd). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (édition en français : Cohen D, éd.) Genève: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2017. Disponible sur: https://bit.ly/3K4MmH5
5. Baird G, Cass H, Slonims V. Diagnosis of autism. BMJ 2003;327(7413):488-93.
2. Marcelli D, Braconnier A, Tandonnet L. Adolescence et psychopathologie. 9e édition. Paris: Elsevier-Masson, 2018.
3. Delion P. La consultation avec l’enfant : approche psychopathologique du bébé à l’adolescent. Paris: Elsevier-Masson, 2010.
4. Lempp T, de Lange D, Radeloff D, et al. L’examen clinique des enfants, des adolescents et de leurs familles. In: Rey JM, Martin A (éd). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (édition en français : Cohen D, éd.) Genève: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2017. Disponible sur: https://bit.ly/3K4MmH5
5. Baird G, Cass H, Slonims V. Diagnosis of autism. BMJ 2003;327(7413):488-93.
Dans cet article
essentiel
La consultation pédopsychiatrique demande une bonne connaissance du développement de l’enfant, de la psychopathologie, des effets de l’environnement et de la nosographie.
L’expression de l’enfant et de ses parents doit être suffisamment libre, sans entraver l’exploration clinique du praticien.
Cinq éléments clés sont recueillis : symptômes, impacts, facteurs de risque, forces et explications.
La consultation précise la demande d’aide et amorce une alliance thérapeutique avec l’enfant et ses parents.