Anti-inflammatoires puissants, immuno- suppresseurs et anti-allergiques.
Effets secondaires :
– dépendent de la molécule, de ses doses, durée et voie d’administration, du terrain (âge, comorbidités) ;
– surviennent à partir de 10 mg/j d’équivalent prednisone ; proportionnels à la dose ;
– préférer la voie orale, si possible, en une prise par jour, le matin.
Effets secondaires :
– dépendent de la molécule, de ses doses, durée et voie d’administration, du terrain (âge, comorbidités) ;
– surviennent à partir de 10 mg/j d’équivalent prednisone ; proportionnels à la dose ;
– préférer la voie orale, si possible, en une prise par jour, le matin.
Indications
Maladies inflammatoires (prednisone surtout) :
– PPR, Horton, PR, lupus, vascularites nécrosantes, purpura, Crohn… ;
– parfois associés à des immunosuppresseurs (vascularites nécrosantes, formes graves de lupus).
Maladies infectieuses (en plus du traitement spécifique) :
– pneumocystoses graves (PaO2 < 75 mmHg) au cours de l’infection par le VIH : pour éviter un syndrome de détresse respiratoire aiguë ;
– méningites : la dexaméthasone IV diminue la mortalité et les séquelles neurologiques et auditives => juste avant ou avec la première injection d’antibiotiques en cas de méningite à pneumocoque ou à méningocoque chez l’adulte (10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours), à pneumocoque ou Haemophilus influenzae chez l’enfant (0,15 mg/kg) ;
– tuberculoses : évitent l’aggravation de la symptomatologie et diminuent les séquelles ;
– choc septique : hydrocortisone 300 mg/j en IV.
Allergies :
– asthme : voie générale parfois nécessaire si exacerbation aiguë, poussée d’insuffisance respiratoire et dans les formes persistantes sévères ;
– urticaire : à éviter.
Infections ORL : sinusites hyperalgiques : prednisone ou prednisolone 0,8 mg/kg/j per os pendant 3 jours (+ antibiothérapie).
En oncohématologie :
– hémopathies malignes (Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens, myélomes...) : action antitumorale et anti-émétique (vomissements aigus et retardés). Potentialisent l’effet des antagonistes des récepteurs 5HT3 (sétrons) et des récepteurs de la neurokinine (aprépitant) au cours des chimiothérapies émétisantes ;
– soins palliatifs : car anti-inflammatoires et orexigènes.
Autres indications :
– menace d’accouchement prématuré : la béta- méthasone per os accélère la maturation fœtale pulmonaire => baisse la mortalité néonatale, le risque de maladie des membranes hyalines, les hémorragies intraventriculaires cérébrales néonatales, les entérocolites ulcéronécrosantes ;
– insuffisance surrénale (tuberculeuse, auto-immune ou post-corticothérapie) : 20 à 30 mg/j d’hydrocortisone per os ; doubler la dose en cas de stress, infection, chirurgie ; si aiguë : hémisuccinate d’hydrocortisone (200 mg/24 h en IV).
– PPR, Horton, PR, lupus, vascularites nécrosantes, purpura, Crohn… ;
– parfois associés à des immunosuppresseurs (vascularites nécrosantes, formes graves de lupus).
Maladies infectieuses (en plus du traitement spécifique) :
– pneumocystoses graves (PaO2 < 75 mmHg) au cours de l’infection par le VIH : pour éviter un syndrome de détresse respiratoire aiguë ;
– méningites : la dexaméthasone IV diminue la mortalité et les séquelles neurologiques et auditives => juste avant ou avec la première injection d’antibiotiques en cas de méningite à pneumocoque ou à méningocoque chez l’adulte (10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours), à pneumocoque ou Haemophilus influenzae chez l’enfant (0,15 mg/kg) ;
– tuberculoses : évitent l’aggravation de la symptomatologie et diminuent les séquelles ;
– choc septique : hydrocortisone 300 mg/j en IV.
Allergies :
– asthme : voie générale parfois nécessaire si exacerbation aiguë, poussée d’insuffisance respiratoire et dans les formes persistantes sévères ;
– urticaire : à éviter.
Infections ORL : sinusites hyperalgiques : prednisone ou prednisolone 0,8 mg/kg/j per os pendant 3 jours (+ antibiothérapie).
En oncohématologie :
– hémopathies malignes (Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens, myélomes...) : action antitumorale et anti-émétique (vomissements aigus et retardés). Potentialisent l’effet des antagonistes des récepteurs 5HT3 (sétrons) et des récepteurs de la neurokinine (aprépitant) au cours des chimiothérapies émétisantes ;
– soins palliatifs : car anti-inflammatoires et orexigènes.
Autres indications :
– menace d’accouchement prématuré : la béta- méthasone per os accélère la maturation fœtale pulmonaire => baisse la mortalité néonatale, le risque de maladie des membranes hyalines, les hémorragies intraventriculaires cérébrales néonatales, les entérocolites ulcéronécrosantes ;
– insuffisance surrénale (tuberculeuse, auto-immune ou post-corticothérapie) : 20 à 30 mg/j d’hydrocortisone per os ; doubler la dose en cas de stress, infection, chirurgie ; si aiguë : hémisuccinate d’hydrocortisone (200 mg/24 h en IV).
Effets liés au catabolisme protidique accru
Atrophie et fragilité cutanées, à l’origine de lésions purpuriques et ecchymotiques, retard à la cicatrisation, vergetures, surtout chez les sujets âgés.
Effets androgènes : hypertrichose, folliculites, acné.
Atrophie musculaire : déficit moteur proximal prédominant aux membres inférieurs.
Ruptures de tendon (Achille).
Ostéoporose cortico-induite, surtout chez les femmes âgées ménopausées => supplémentation calcique (1 000 mg/j) et en vitamine D (800 UI/j) + bisphosphonates (risédronate, alendronate) si la dose de prednisone est > 7,5 mg/j pendant plus de 3 mois, en cas d’antécédent de fracture vertébrale et si le T-score au rachis ou au fémur est < – 1,5.
Retard de croissance : réversible si traitement arrêté avant la puberté.
Ostéonécroses épiphysaires (têtes fémorales et humérales) : après utilisation de fortes doses.
Régime riche en protides (1,5 g/kg/j) : recommandé pour pallier le catabolisme protidique.
Conséquences métaboliques
Hyperglycémie : diabète induit ou décompensé => régime hypoglucidique souhaitable, autosurveillance glycémique, passage à l’insuline ou augmentation des doses chez les diabétiques.
Effet minéralocorticoïde (rétention hydrosodée) :
– prise de poids favorisée par l’effet orexigène ;
– augmentation de la PA ;
– décompensation d’une éventuelle cardiopathie jusque-là contrôlée ;
– œdèmes des membres : un régime pauvre en sel (< 2 g/j) est conseillé, surtout si prednisone > 20 mg/j ;
– hypokaliémie à l’origine de crampes, voire de troubles du rythme cardiaque => supplémentation potassique ;
– répartition anormale des graisses, touchant le tronc, la face et le cou, à l’origine de l’aspect cushingoïde (figure) ; plus rarement, lipomatose épidurale ;
– hypertriglycéridémie possible => réduire la consommation de matières grasses.
Effet androgène : hirsutisme, aménorrhée.
Effet minéralocorticoïde (rétention hydrosodée) :
– prise de poids favorisée par l’effet orexigène ;
– augmentation de la PA ;
– décompensation d’une éventuelle cardiopathie jusque-là contrôlée ;
– œdèmes des membres : un régime pauvre en sel (< 2 g/j) est conseillé, surtout si prednisone > 20 mg/j ;
– hypokaliémie à l’origine de crampes, voire de troubles du rythme cardiaque => supplémentation potassique ;
– répartition anormale des graisses, touchant le tronc, la face et le cou, à l’origine de l’aspect cushingoïde (figure) ; plus rarement, lipomatose épidurale ;
– hypertriglycéridémie possible => réduire la consommation de matières grasses.
Effet androgène : hirsutisme, aménorrhée.
Complications infectieuses
Bactériennes : staphylocoques, bacilles à Gram négatif, Listeria, Legionella, Nocardia… ; réactivation de tuberculoses non traitées => radio pulmonaire, intradermoréaction à la tuberculine, voire dosage de l’interféron gamma (QuantiFERON ou ELISpot) chez les personnes originaires des pays d’endémie.
Virales : risque accru de récurrence herpétique, de zona et de réactivation du virus de l’hépatite B. Chez les patients AgHBs + : traitement antiviral (entécavir) avant la corticothérapie.
Parasitaires et mycosiques :
– anguillulose maligne : possible chez des sujets originaires ou ayant séjourné dans des régions chaudes et humides (Antilles, Afrique subsaharienne, Amérique centrale et du Sud…) : prophylaxie par ivermectine (Stromectol) systématique ;
– pneumocystoses ;
– toxoplasmoses ;
– aspergilloses.
Vaccins vivants (BCG, fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole) : contre-indiqués.
Autres complications
Troubles psychiatriques : excitation, logorrhée, insomnie, mais parfois état maniaque, hallucinations, pseudo-démence, en début de traitement (fortes doses).
Complications oculaires : cataracte (sous- capsulaire postérieure), tardive, dans 20 % des cas, et glaucome (rare) => examen ophtalmologique annuel.
Risque digestif accru : ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive (si association à un AINS ou à l’aspirine) ; en cas d’ulcère (ou d’antécédent) : en prévention, traiter avec un inhibiteur de la pompe à protons.
Chez la femme enceinte : prescription possible mais les fortes doses augmentent le risque de prématurité, d’hypertension gravidique, de diabète gestationnel et d’insuffisance surrénale chez l’enfant (exceptionnel).
Encadre
COMMENT ARRÊTER
Toujours très progressivement afin d’éviter une insuffisance surrénale et le rebond de la maladie.
Par exemple, pour la prednisone, diminuer de 10 mg tous les 10 jours jusqu’à 20 mg/j puis 2,5 mg tous les 15 jours ou 1 mg/semaine.
Après 1 mois de prednisone à 5 mg/j, si la maladie causale le permet, faire un test au Synacthène (ACTH de synthèse) :
– si la réponse est satisfaisante (cortisolémie > 600 nmol/L), la prednisone est diminuée de 1 mg/mois ;
– dans le cas contraire, associer l’hydrocortisone (20 mg/j) pendant 3 mois (en diminuant toujours la prednisone de 1 mg/mois).
