En médecine générale, quelle prise en charge pour une femme enceinte atteinte de Covid ? Quel bilan clinique et paraclinique réaliser en cas de signes évocateurs et quels sont les diagnostics différentiels à évoquer ? Quelles précautions en cas de suivi en ville ? Quand adresser à l’hôpital ? Retour sur l’intervention du Dr Olivia Anselem (hôpital Cochin, Paris) aux JNMG le 30 septembre 2021.
Manifestations cliniques : sont-elles différentes ?
Pour rappel, les femmes enceintes auraient une vulnérabilité accrue à l’infection par le SARS-CoV-2, malgré une application en générale plus stricte des mesures barrières dans cette population, ainsi qu’un risque plus important de développer une forme grave de Covid, d’autant plus avec le variant delta. Le Covid est en retour associé à des issues maternelles et néonatales défavorables. Une vigilance particulière s’impose donc dans cette population.
En général, l’infection par le SARS-CoV-2 a toutefois le même tableau clinique qu’en dehors de la grossesse, les symptômes les plus souvent rapportés étant : toux, fièvre, dyspnée, anosmie, agueusie…
La tachycardie fœtale peut aussi être signe indirect d’infection maternelle.
En cas de signes évocateurs, quel bilan ?
Comme en population générale, la PCR sur prélèvement nasopharyngé est d’indication large, pour confirmer l’infection par le SARS-CoV-2.
Certaines situations spécifiques à la grossesse peuvent cependant porter à confusion ou entraîner des difficultés diagnostiques :
– rhinite gravidique (concernant environ 20 % des femmes enceintes), liée à une hyperhémie nasopharyngée due à l’imprégnation hormonale ;
– polypnée physiologique d’apparition progressive durant la grossesse, due à augmentation des besoins en oxygène, à une diminution de la capacité respiratoire par compression mécanique, à une anémie…
Chez une femme enceinte atteinte de Covid, l’état général maternel et les conséquences éventuelles obstétricales et fœtales de l’infection doivent être scrutés.
Le bilan clinique et paraclinique contrôle les paramètres suivants :
– évaluation maternelle : température, dyspnée, fréquence respiratoire (FR) ;
– obstétricale : contractions utérines, col ;
– fœtale : mouvements actifs fœtaux, éventuellement rythme cardiaque fœtal, échographie de vitalité ;
– biologique : hémogramme, bilan d’hémostase (dont dosage du fibrinogène), protéine C-réactive, procalcitonine, créatinine, ionogramme, protéinurie, bilan hépatique complet…
Attention, cependant, aux diagnostics différentiels à ne pas oublier :
– si dyspnée : toujours penser à l’embolie pulmonaire ;
–si fièvre : penser à la listériose, aux pneumopathies bactériennes…
En l’absence de contractions, si le bébé bouge normalement et le Covid est peu symptomatique, la patiente peut être prise en charge en ambulatoire :
– traitement symptomatique (pas d’automédication) ;
– bas de contention : importants en raison du risque augmenté de thrombose (grossesse + repos + inflammation systémique liée à l’infection) ;
– contrôle à J7-J10 (lorsque survient en général l’aggravation), possible en téléconsultation, et avec une vigilance particulière pour les patientes ayant des facteurs de risque (HTA, diabète, obésité, âge avancé…).
Quand orienter vers une prise en charge hospitalière ?
Les signes de gravité sont :
– FR > 25 ;
– SpO2 < 95 % en air ambiant.
La patiente peut alors être adressée vers un service hospitalier, où la sévérité de l’atteinte sera évaluée par scanner thoracique (0,3 mGy, seuil significatif > 50 mGy) et un traitement par corticoïdes pourra être initié, pour réduire le risque d’évolution vers une forme sévère, accompagné d’une prophylaxie antithrombotique.
Laura Martin Agudelo, La Revue du Praticien
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