Covid long : parcours de soins et rôle du MG (nouvelles recos HAS)

Le Covid long est défini par l’OMS comme la présence de symptômes au-delà de 3 mois après l’épisode aigu. Dans cette acception, il toucherait près de 6 % des personnes infectées par le SARS-CoV- 2, selon des données du Global Burden of Disease . Cependant, la HAS préconise que, pour les patients atteints de symptômes prolongés qui ne peuvent pas être expliqués par une autre maladie, la prise en charge débute précocement, dès 4 semaines après l’infection aiguë, ce qui concernerait donc un nombre plus important de patients (jusqu’à 2 millions de personnes en France selon la HAS).

Les symptômes les plus fréquemment rencontrés sont une fatigue pouvant être sévère, des troubles neurologiques (cognitifs, sensoriels, céphalées) ou cardiothoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux) et des troubles de l’odorat et du goût. Des douleurs, des troubles digestifs et cutanés sont également fréquents. Hétérogènes, ces signes peuvent être plus ou moins sévères et fluctuer dans le temps, avec des phases d’exacerbation et de récupération.

La prise en charge initiale et la coordination du parcours reposent sur le médecin généraliste. Sa place est centrale dans le repérage précoce, le diagnostic, l’orientation des patients et la coordination de leur prise en charge, souvent multidisciplinaire.

C’est une consultation longue dont le but est :

• d’évaluer les symptômes et en identifier les facteurs déclenchants et la sévérité  : plusieurs fiches détaillant la conduite à tenir face à chaque symptôme sont disponibles (v. encadré ci-dessous) ; v. aussi annexe 1 du guide de parcours de soins ;
• de s’enquérir des traitements et vaccins déjà reçus ;
• d’évaluer le retentissement sur la vie personnelle, professionnelle et sociale du patient au quotidien (repos, effort, différentes situations) ;
• d’éliminer les diagnostics différentiels ;
• rechercher des complications de la phase aiguë du Covid- 19 et des décompensations de comorbidités sous-jacentes.

Il est recommandé de garder une trace écrite et structurée de cette consultation.

Une fiche-synthèse permet aux généralistes de s’orienter rapidement face à chacune des manifestations, précisant les explorations cliniques et paracliniques nécessaires et les situations d’urgence ou nécessitant un recours spécialisé.

En l’absence de signes de gravité nécessitant une prise en charge spécialisée d’emblée, un projet de soins personnalisé est proposé, associant traitement des symptômes, prise en charge des comorbidités et soutien psychologique si nécessaire.

Les objectifs de rééducation sont personnalisés selon les besoins et les capacités du patient, en tenant compte du risque d’exacerbation des symptômes post-effort : une rééducation respiratoire, orthophonique ou neuropsychologique, olfactive, un réentraînement à l’effort suivi par une activité physique adaptée (cf. fiches ci-dessous).

Les cellules de coordination post-Covid, portées par les dispositifs d’appui à la coordination (DAC), viennent en soutien aux professionnels suivant des personnes qui cumulent diverses difficultés. Elles sont joignables via le DAC du territoire de résidence du patient : par téléphone (numéro sur le site de l’ARS, messagerie sécurisée ou avec le système d’information collaboratif régional (e-parcours).

Un centre de compétence doit être sollicité devant toute situation compliquée, en cas de difficultés rencontrées par le médecin généraliste pour prendre en charge le patient avec son réseau de soins et de spécialistes habituel : pathologie ou symptôme sévères, non-amélioration malgré une prise en charge adaptée en ambulatoire, limitations persistantes ou restrictions importantes des activités de la vie quotidienne sociale ou professionnelle.

La figure ci-contre résume le parcours de soins et les orientations possibles.

Bien que le Covid long ne fasse pas partie de la liste des affections de longue durée (ALD) donnant droit à exonération du ticket modérateur, une prise en charge en ALD exonérante est possible dans deux situations :

• ALD hors liste en présence de pathologies caractérisées sévères et/ou de forme évolutive ou invalidante nécessitant un traitement prolongé > 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Préciser, dans le courrier de synthèse, le parcours de soins et thérapeutiques proposés et les différents acteurs impliqués
• l’ALD de la liste si les symptômes font partie de l’une des affections reconnues comme ALD (ex : insuffisance respiratoire chronique).

La demande est réalisée par le médecin traitant et étudiée par le médecin conseil de l’Assurance maladie.

Le Covid long peut avoir un retentissement sur la vie professionnelle du patient, nécessitant un aménagement du temps et/ou du poste de travail, des arrêts maladie, voire une mise en invalidité. Le médecin traitant réalise une évaluation minutieuse de chaque en collaboration avec le médecin du travail si le patient est salarié.

La reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) peut être utile quand le handicap nécessite des adaptations ou aménagements pour maintenir une activité professionnelle. L’objectif est d’éviter un licenciement ou une mise en disponibilité et de permettre ainsi un maintien dans la vie sociale. D’autres aides sont possibles (CMI, PCH, MVA…). Le MG peut accompagner les patients dans la constitution d’un éventuel dossier MDPH.

Une reconnaissance en maladie professionnelle est possible lorsque le patient a été infecté par le SARS-CoV- 2 au travail. Les situations de ces personnes sont étudiées au cas par cas par un comité national dédié.