Covid : quels sont les traitements encore recommandés ?

La HAS a mis à jour en décembre 2023 sa fiche « Réponses rapides » sur le traitement du Covid- 19. 

Pour rappel, depuis début 2023, l'ANSM et la DGS ont notamment exclu l'utilisation des anticorps monoclonaux (v. ci-dessous).

Le Paxlovid (nirmatrelvir PF- 07321332 -ritonavir) est le traitement curatif de première intention quel que soit le variant du SARS-CoV- 2. Les publics ciblés sont :

• les patients sévèrement immunodéprimés ou ayant une pathologie à très haut risque de forme grave, quel que soit leur l’âge et leur statut vaccinal (cf. annexe 4) ;
• les patients ayant des facteurs de risques de développer des formes graves (annexe 4), quel que soit leur âge et leur statut vaccinal ;
• les patients âgés de plus de 65 ans, quel que soit leur statut vaccinal.

Administré par voie orale, cet antiviral doit être pris dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes, et pendant 5 jours. Il ne doit être prescrit qu’à des patients ne nécessitant pas d’oxygénothérapie pour le Covid- 19 et n’ayant pas de contre-indications au traitement ni de risque d’interactions médicamenteuses (v. encadré ci-dessous). 

La posologie est de 2 comprimés de nirmatrelvir (soit 300 mg) avec 1 comprimé de ritonavir (100 mg) pris ensemble par voie orale, toutes les 12 heures, pendant 5 jours. Si le patient a une insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 60 mL/min), la posologie est de 1 comprimé de nirmatrelvir (soit 150 mg) avec un comprimé de ritonavir (soit 100 mg) pris ensemble par voie orale, toutes les 12 heures, pendant 5 jours.

Remboursé depuis avril 2022, il peut être prescrit par tout médecin (sur une ordonnance classique ou via le logiciel métier) et est disponible dans les établissements de santé et dans les pharmacies d’officine. Les prescripteurs peuvent délivrer au patient une ordonnance dite « de dispensation conditionnelle », qui peut être valable jusqu’à 3 mois ; le médecin indique la durée de validité, et la mention suivante doit être accolée à la DCI : « Si test antigénique ou PCR positif sous 5 jours suivant l’apparition des premiers symptômes ». Il précise sur l’ordonnance les éventuelles adaptations du traitement de fond ou les paramètres biologiques devant conditionner la dispensation ; le pharmacien assurant la dispensation vérifiera avec le patient l’absence de nouvelle comorbidité ou co-médication survenue depuis la prescription.

Selon les données de pharmacovigilance aucun signal n’a été confirmé à ce jour avec Paxlovid. La majorité des effets indésirables déclarés sont connus (notamment altérations du goût, troubles gastro-intestinaux). Des cas d’interactions médicamenteuses ont également été signalés sans constituer un nouveau signal à ce jour (interactions attendues et décrites dans le RCP, v. encadré ci-dessous). Quelques cas d’hypertension artérielle, essentiellement non graves et transitoires, ont été notifiés au cours du suivi (signal potentiel à investiguer). Au niveau international, un signal correspondant à des phénomènes de « réinfection par le Covid- 19 » ou de « phénomène rebond » est sous investigation par le laboratoire ; il n’y a pas eu de tels signalements dans le cadre du suivi en France à ce jour. Globalement, pour tous les traitements du Covid analysés, le nombre de cas d’événements indésirables notifiés continue à diminuer sur la période, et leur profil est similaire à celui des bilans précédents. Les derniers signalements, rapportés en décembre 2022, concernent davantage les corticoïdes seuls et les macrolides (sans hydroxychloroquine) pour des effets indésirables majoritairement connus. Il n’y a pas de nouveau signal. Enfin, ce rapport révélait que le mésusage de l'ivermectine, l'azithromycine et l'hydroxychloroquine persistait encore à l'époque, malgré l'absence de données sur leur effet bénéfique en traitement curatif ou prophylactique du Covid- 19.

En cas de contre-indication formelle au Paxlovid (notamment liée aux interactions médicamenteuses), l’antiviral remdésivir (Veklury) peut être prescrit en deuxième intention, en l’absence de contre-indication notamment rénale. Son efficacité in vitro est maintenue quel que soit le variant.

Ce traitement s’administre à l'hôpital, par voie IV, à la posologie de 200 mg à J1 et 100 mg à J2 et J3. Il doit être instauré le plus précocement possible après le diagnostic du Covid- 19 et dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. 

Une surveillance étroite doit être instaurée pendant et après l’administration en raison du risque de réactions liées à la perfusion et/ou d’hypersensibilité. Compte tenu de la toxicité rénale potentielle de Veklury, les patients doivent être également être surveillés sur le plan de la fonction rénale avant et pendant le traitement.

Il n’y a plus de traitement médicamenteux préventif qui soit efficace sur les variants du SARS-CoV- 2 circulant actuellement. Le tixagévimab/cilgavimab (Evusheld) n’est plus recommandé en prophylaxie depuis janvier 2023. 

L’AZD 3152, un nouvel anticorps monoclonal développé par AstraZeneca a eu récemment une autorisation en France pour un accès compassionnel pour les populations à très haut risque de Covid- 19 sévère. Il est efficace en neutralisation in vitro sur les sous- lignages XBB ne portant pas la mutation F456L et sur les variants issus de BA2.86 incluant JN.1, actuellement en forte expansion.

La prévention doit continuer de reposer sur le maintien de l’ensemble des gestes barrières et, pour toutes les personnes éligibles, l’administration de doses de rappel vaccinal selon les dernières recommandations.