Crise d’angoisse aiguë et attaque de panique

Diagnostiquer une crise d'angoisse aiguë et/ou une attaque de panique.
Identifier les caractéristiques d’urgence de la situation et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologies).

La crise d’angoisse aiguë dénommée attaque de panique (AP) selon les classifications internationales actuelles constitue une situation clinique fréquente en médecine générale, en médecine d’urgence ou en psychiatrie. Elle correspond à l’apparition brutale d’un sentiment de peur intense accompagné de symptômes psychiques, physiques et comportementaux, avec une impression de perte de contrôle conduisant à l’auto-entretien de la crise. Une attaque de panique peut survenir de façon spontanée, ou au contraire être secondaire à l’exposition à un facteur anxiogène, ou survenir dans un contexte psychologique particulier. Elle peut être favorisée par l’intoxication ou le sevrage de nombreuses substances toxiques et médicamenteuses ou constituer un mode de révélation de plusieurs pathologies somatiques aiguës. Il convient d’éliminer en urgence ces diagnostics compte tenu de leur gravité potentielle avant d’orienter au besoin le patient vers une prise en charge psychiatrique. En psychiatrie, la présence d’attaques de panique n’est pas spécifique, et celles-ci se rencontrent dans des troubles mentaux variés comme les troubles de l’humeur, les troubles psychotiques ou les troubles anxieux (dont le trouble panique où elle constitue le symptôme central).
La prévalence de l’attaque de panique au cours de la vie entière d’un individu est de l’ordre de 23 %, avec une prédominance féminine (risque doublé environ). Elle peut survenir à tout âge, mais la première crise survient généralement entre 20 et 30 ans.

Le diagnostic positif est établi devant la survenue brutale d’un sentiment de crainte ou de malaise intense, atteignant son paro­xysme en quelques minutes, accompagné d’un certain nombre de symptômes psychiques, physiques et comportementaux (v. tableau 1 : Critères diagnostiques pour une attaque de panique selon le DSM-5). La durée de la crise est généralement brève, avec une moyenne inférieure à 30 minutes, bien qu’elle varie selon son origine ou le contexte dans lequel elle survient. Les symptômes psychiques regroupent le sentiment de peur, de panique, pouvant s’accompagner dans les formes sévères de symptômes dissociatifs de la conscience (déréalisation, dépersonnalisation). Le sujet est très souvent assiégé de pensées catastrophistes : peur de défaillir, d’avoir un problème somatique grave allant jusqu’à la peur de mourir ou de devenir fou. Les symptômes physiques sont polymorphes et peu spécifiques. Les plus fréquents concernent l’appareil cardiovasculaire (tachy­cardie, palpitations, douleur thoracique) ou respiratoire (dyspnée, sensation d’étouffement). Certains signes physiques (tachycardie, élévation de la tension artérielle ou de la température corporelle) sont objectivables par l’examinateur. La perception de ces signes physiques par le sujet renforce sa crainte pour sa propre santé physique, avec l’impression de ne plus pouvoir reprendre le contrôle. L’hyperventilation, souvent présente et responsable d’une hypocapnie, peut majorer certains symptômes (paresthésies, crampes, vertiges). Le retentissement comportemental est très variable selon les individus : en général très forte inhibition, jusqu’à la sidération, rarement agitation, fugue et, exceptionnellement, auto- ou hétéro-agressivité. À la différence des crises conversives d’agitation hystérique, les attaques de panique s’accompagnent peu de manifestations spectaculaires et théâtrales, les sujets anxieux ayant le plus souvent tendance à dissimuler autant que possible leur gêne aux yeux des autres.
Le diagnostic d’attaque de panique est avant tout clinique et repose à la fois sur l’interrogatoire et l’examen somatique. En fonction de ces éléments, il peut nécessiter la réalisation d’examens complémentaires (électrocardiogramme, radiographie thoracique, hémogramme, glycémie, ionogramme sanguin, troponine, gazo­métrie artérielle, etc.) permettant d’exclure une origine organique à la symptomatologie.
Certaines attaques de panique ne comportent qu’un ou quelques signes physiques isolés, comme des palpitations, des douleurs abdominales ou des vertiges. Leur diagnostic est alors difficile, et les patients consultent souvent de nombreux spécialistes avant que l’origine anxieuse ne soit évoquée, alors que ces crises peuvent être très gênantes et se répéter souvent.
Les crises dites de « spasmophilie », terme utilisé uniquement en France, correspondent le plus souvent à des attaques de panique marquées par des manifestations respiratoires (hyperventilation), neuromusculaires (paresthésies, hypertonie) et comportementales. Elles ne correspondent en rien à un syndrome biologique spécifique, et ne doivent pas être traitées par magnésium, calcium ou vitamine D puisqu’il ne s’agit pas de réelles crises de tétanie comme celles qui peuvent survenir chez des patients dénutris ou carencés.

L’interrogatoire du patient et de son entourage recherche les antécédents somatiques et psychiatriques et cherche à préciser les circonstances de survenue de la crise. L’examen physique élimine rapidement des signes de défaillance viscérale (hémodynamique et respiratoire), le reste de l’examen clinique est orienté par les signes physiques d’appel. Un certain nombre de pathologies somatiques aiguës peuvent se révéler par des symptômes anxieux dont l’intensité peut faire évoquer une authentique attaque de panique. Il s’agit notamment de pathologies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, poussée d’insuffisance cardiaque, d’hypertension artérielle, trouble du rythme cardiaque), pulmonaires (asthme, embolie pulmonaire), neurologiques (épilepsie temporale, migraine, accident ischémique transitoire, maladie de Ménière, accident ischémique transitoire, etc.) ou endocriniennes (hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, hyperpara­thyroïdie). De nombreuses substances toxiques (alcool, cannabis, cocaïne, ecstasy, hallucinogènes…) ou médicamenteuses (hormones thyroïdiennes, corticoïdes, anticholinergiques, benzodiazépines, etc.) sont susceptibles d’induire des attaques de panique au cours d’une intoxication ou d’un sevrage.
Devant la présence d’attaques de panique répétées et en l'absence de cause somatique, toxique ou iatrogène évidente, un trouble psychiatrique plus chronique doit être recherché systématiquement. Les attaques de panique sont observées dans de nombreux troubles psychiatriques mais jouent un rôle central dans les troubles anxieux comme le trouble panique. Les attaques de panique sont considérées comme attendues lorsqu’elles surviennent dans un contexte psychologique particulier (anxiété phobique, anxiété généralisée, humeur dépressive, etc.), ou à la suite de l’exposition à un facteur de stress (situation effrayante, traumatisme). Elles sont considérées comme inattendues lorsque l’anamnèse ne permet pas de retrouver de facteur déclenchant évident au moment où survient la crise. Lorsque les crises sont inattendues et répétées, elles peuvent correspondre au trouble panique dans lequel elles sont associées à la crainte persistante de refaire une attaque de panique (anxiété anticipatoire) et des conduites d’évitement, et peuvent se compliquer d’agoraphobie. Dans les phobies (phobies spécifiques, phobie sociale, agoraphobie), les crises surviennent à la suite de l’exposition (ou son anticipation) à l’objet ou la situation phobo­gène pour le patient.

Il est rare d’être toute de suite présent lors de la survenue d’une attaque de panique, mais les patients sont souvent présentés, aux urgences par exemple, dans les minutes ou les heures qui suivent leur résolution. Il est cependant utile de connaître la conduite à tenir face à une crise en cours, ou à l’issue de celle-ci.

Elle doit être débutée rapidement sans attendre les résultats de l’examen clinique ou d’éventuels examens complémentaires, mais ne doit pas retarder la réalisation de ceux-ci, qui cherchent avant tout à éliminer une urgence vitale.
Elle relève dans de rares cas d’un traitement médicamenteux mais repose sur des techniques de réassurance simples :
isoler le patient des facteurs potentiellement anxiogènes, adopter une attitude calme et rassurante ;
écoute attentive du discours du patient qui permettra notamment d’orienter le diagnostic étiologique ;
information du patient, tout au long de la prise en charge, sur les examens en cours et leurs résultats, qui cherchent à éliminer une cause organique du trouble. Une fois celle-ci écartée, ne pas conclure à l’absence de pathologie, mais signaler au patient l’origine psychologique du trouble sans banaliser. Prévenir le patient de l’absence de gravité physique, du caractère transitoire, et de la résolution rapide de cette crise ;
certaines méthodes comportementales permettent de réduire les symptômes psychiques et physiques : détourner l’attention du patient des menaces externes ou des sensations internes anxiogènes, donner des consignes de relaxation musculaire et de contrôle respiratoire en adoptant une respiration lente et superficielle pour lutter contre l’hyperpnée.
La prescription médicamenteuse doit être limitée autant que possible au cours de l’attaque de panique elle-même, afin d’éviter un recours excessif à cette solution par la suite. Elle ne s’impose qu’en cas de crise intense et persistante (au-delà de 30 minutes), malgré la mise en place des mesures précédemment citées, ou en cas de manifestation comportementale pouvant mettre en danger le patient (agitation, fugue, risque auto- ou hétéro-agressif).
La voie orale est à privilégier, de même que l’utilisation de benzodiazépines à délai d’action bref et demi-vie courte (ex : alprazolam 0,25 mg, diazépam 10 mg, ou lorazépam 1 mg).
La voie intra­musculaire (ex : diazépam 10 mg, clorazépate dipotassique 20 mg) est une mesure d’exception à réserver uniquement en cas d’impos­sibilité de prise orale (agitation majeure, trouble de la déglutition), là aussi pour éviter une médicalisation excessive créant un sentiment de dépendance ultérieure.
Le retour à domicile est toujours possible après une attaque de panique, l’hospitalisation ne se justifiant éventuellement qu’en cas de pathologie somatique ou psychiatrique associée et nécessitant une surveillance ou un traitement prolongé.

En cas d’attaque de panique isolée, il n’y a pas d’indication à prescrire un traitement anxiolytique au long cours. Il faut rassurer le patient quant au caractère bénin et fréquent du trouble, l’objectif étant d’éviter un recours systématique aux services d’urgence ou la multiplication d’examens complémentaires en cas de nouvelle crise.
L’évaluation à distance permet d’affiner le diagnostic étiologique et d’orienter le patient vers une prise en charge médico-psychologique spécialisée en cas de trouble anxieux avéré et durable. La prise en charge d’un trouble anxieux, pathologie chronique et invalidante, repose en effet sur un suivi médical assorti d’une psychothérapie cognitive et comportementale, et l’instauration d’un traitement médicamenteux de fond (par ISRS : inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine, ou IRSNA : inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) si nécessaire.
L’attaque de panique correspond à l’apparition brutale d’une peur intense à l’origine de symptômes physiques et psychiques en cascade, avec sensation de perte de contrôle.
La prise en charge initiale vise à éliminer une cause organique, toxique ou iatrogène du trouble, en particulier une urgence vitale (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, etc.).
Le traitement en urgence passe surtout par une réassurance verbale et comportementale (respiration, relaxation).
La prescription d’un traitement anxiolytique en aigu est possible mais peut être évitée le plus souvent.
L’attaque de panique peut survenir dans le cadre d’un trouble anxieux durable, notamment le trouble panique ou une phobie, qu’il convient de rechercher systématiquement et de traiter le cas échéant.
L’attaque de panique est une situation clinique très fréquente à laquelle la majorité des professionnels de santé est confrontée au cours de son exercice. Elle correspond à l’apparition brutale d’un sentiment de peur intense associé à un certain nombre de symptômes psychiques, physiques ou comportementaux. Son diagnostic est essentiellement clinique bien que la réalisation d’examens complémentaires permette d’exclure formellement une origine organique, toxique ou iatrogène du trouble quand cela paraît nécessaire. La prise en charge d’une attaque de panique est une urgence, elle nécessite une information, une réassurance du patient et des méthodes comportementales simples, qui permettent le plus souvent de faire céder la crise, plutôt que des traitements médicamenteux. Ces conseils et cette éducation thérapeutique visent à favoriser le contrôle de l’anxiété par le patient lui-même et éviter ainsi une surconsommation médicale inutile. Les attaques de panique peuvent parfois relever d’un trouble anxieux plus chronique comme le trouble panique, qu’il conviendra de rechercher systématiquement au cours de la crise et de prendre en charge ultérieurement.