Infection récidivante si 4 épisodes (au moins) pendant une période de 12 mois,1 soit 10 % des femmes ayant une cystite.
Colonisation bactérienne vésicale à partir de la flore fécale le plus souvent : E. coli, Proteus, Klebsielles notamment ou germes commensaux cutanés plus rarement : Staphylococcus epidermidis ou saprophyticus.
Venant de la zone péri-anale, les germes colonisent le vagin puis remontent le long de l’urètre et se multiplient dans la vessie en adhérant à sa muqueuse (fig. 1). Plus de 150 types différents d’E. coli sont répertoriés, mais quelques-uns sont plus particulièrement responsables d’infections urinaires.
Premiers épisodes de récidive : un ECBU est indiqué pour faire la preuve de cystites itératives à germes différents.
Pas d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral).
Dans les autres cas, un bilan est discuté : échographie vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel et cystoscopie sous anesthésie locale.
Prévenir = agir sur les 3 étapes de progression des germes.
Colonisation bactérienne vésicale à partir de la flore fécale le plus souvent : E. coli, Proteus, Klebsielles notamment ou germes commensaux cutanés plus rarement : Staphylococcus epidermidis ou saprophyticus.
Venant de la zone péri-anale, les germes colonisent le vagin puis remontent le long de l’urètre et se multiplient dans la vessie en adhérant à sa muqueuse (fig. 1). Plus de 150 types différents d’E. coli sont répertoriés, mais quelques-uns sont plus particulièrement responsables d’infections urinaires.
Premiers épisodes de récidive : un ECBU est indiqué pour faire la preuve de cystites itératives à germes différents.
Pas d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral).
Dans les autres cas, un bilan est discuté : échographie vésicale avec mesure du résidu post-mictionnel et cystoscopie sous anesthésie locale.
Prévenir = agir sur les 3 étapes de progression des germes.
S’opposer à la pullulation périnéale
Régulariser le transit (germes intestinaux).
Éviter les vêtements serrés et la lingerie synthétique (germes cutanés).
Toilette d’avant en arrière ; pas de savon acide ni d’irrigation endovaginale pour protéger la flore locale (bacille de Döderlein) qui s’oppose à la colonisation vaginale par d’autres germes virulents.
Éviter les vêtements serrés et la lingerie synthétique (germes cutanés).
Toilette d’avant en arrière ; pas de savon acide ni d’irrigation endovaginale pour protéger la flore locale (bacille de Döderlein) qui s’oppose à la colonisation vaginale par d’autres germes virulents.
Éviter la remontée dans l’urètre
Cystite post-coïtale
La pénétration vaginale ouvre l’urètre, favorisant sa colonisation. Cela est particulièrement net en cas de brides hyménéales reliant l’urètre au vestibule vaginal ; ces 2 cordes muqueuses se tendent lorsqu’on abaisse la fourchette (fig. 2). Elles disparaissent après un premier accouchement par voie basse.
L’activité sexuelle est le facteur favorisant le plus souvent retrouvé.2
Masturbation, sodomie et vibromasseurs sont aussi des facteurs de risque, mais moins puissants que la pénétration vaginale.
Âge des premiers rapports, nouveau ou multiples partenaires, circoncision ou non et fréquence des épisodes de sécheresse vaginale n’ont pas d’impact significatif.
Recommander les mictions post-coïtales pour laver l’urètre.
Deux schémas d’antibiothérapie post-coïtale :
– TMP-SMX (Bactrim adulte, 80-400 mg), 1 comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (1 x/j au maximum) ;
– ou fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz), 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport (tous les 7 jours au maximum, en raison de l’effet prolongé de la prise unique) ;
– sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue (v. infra).
L’activité sexuelle est le facteur favorisant le plus souvent retrouvé.2
Masturbation, sodomie et vibromasseurs sont aussi des facteurs de risque, mais moins puissants que la pénétration vaginale.
Âge des premiers rapports, nouveau ou multiples partenaires, circoncision ou non et fréquence des épisodes de sécheresse vaginale n’ont pas d’impact significatif.
Recommander les mictions post-coïtales pour laver l’urètre.
Deux schémas d’antibiothérapie post-coïtale :
– TMP-SMX (Bactrim adulte, 80-400 mg), 1 comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (1 x/j au maximum) ;
– ou fosfomycine-trométamol (Monuril, Uridoz), 3 grammes en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport (tous les 7 jours au maximum, en raison de l’effet prolongé de la prise unique) ;
– sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue (v. infra).
Cystite post-ménopausique
L’atrophie muqueuse du vestibule vaginal favorise la colonisation bactérienne. Rétablir l’imprégnation estrogénique renforce la flore vaginale saprophyte.
Traitement local : Colpotrophine (promestriène 1 %) crème ou capsule vaginale ; Trophigil ou Florgynal (Lactobacillus casei ; estriol ; progestérone) en gélules vaginales, tous les 2 jours, durant 6 mois, éventuellement complété par hormonothérapie substitutive.
Traitement local : Colpotrophine (promestriène 1 %) crème ou capsule vaginale ; Trophigil ou Florgynal (Lactobacillus casei ; estriol ; progestérone) en gélules vaginales, tous les 2 jours, durant 6 mois, éventuellement complété par hormonothérapie substitutive.
Cystite et contraception orale
En changer si la flore commensale (bacille de Döderlein) est devenue pauvre.
Le diaphragme augmente le risque de cystite. Aucune conclusion pour le stérilet.
Par ailleurs, risque accru si candidoses vaginales. Données contradictoires pour les tampons.
Le diaphragme augmente le risque de cystite. Aucune conclusion pour le stérilet.
Par ailleurs, risque accru si candidoses vaginales. Données contradictoires pour les tampons.
S’opposer à la multiplication bactérienne
Vérifier l’absence de glycosurie (diabète).
Boissons régulières, 2 litres par jour, pour obtenir 5 à 6 mictions quotidiennes. Effet « chasse d’eau » recherché, mais uriner avant les rapports sexuels est sans intérêt.
Proposer du jus de cranberry, la proanthocyanidine s’opposant à l’adhésion des germes, 200 mL sont recommandés matin et soir car l’action inhibitrice est limitée à 12 heures3 ou 2 à 3 g de D-mannose, sucre qui diminue aussi la fixation bactérienne.4
Protéger la vessie par antibioprophylaxie continue si infections urinaires (IU) très fréquentes (au moins 1 par mois). Effet uniquement suspensif. Schémas recommandés selon la SPILF :1
– TMP-SMX (80-400 mg) 1 comprimé par jour ;
– fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).
Durée controversée. Au moins 6 mois en pratique. À réévaluer 2 fois par an au mimimum.
Ce traitement peut être suivi par des analyses régulières par bandelettes réactives.
En cas d’IU moins fréquentes (< 1/mois), préférer selon la SPILF le traitement de chaque épisode :1
– fosfomycine-trométamol en dose unique en 1re intention ;
– pivmecillinam (Selexid), 400 mg x 2/j pendant 5 jours, en 2e intention ;
– fluoroquinolone dose unique en 3e intention.
– pas de nitrofurantoïne.
Boissons régulières, 2 litres par jour, pour obtenir 5 à 6 mictions quotidiennes. Effet « chasse d’eau » recherché, mais uriner avant les rapports sexuels est sans intérêt.
Proposer du jus de cranberry, la proanthocyanidine s’opposant à l’adhésion des germes, 200 mL sont recommandés matin et soir car l’action inhibitrice est limitée à 12 heures3 ou 2 à 3 g de D-mannose, sucre qui diminue aussi la fixation bactérienne.4
Protéger la vessie par antibioprophylaxie continue si infections urinaires (IU) très fréquentes (au moins 1 par mois). Effet uniquement suspensif. Schémas recommandés selon la SPILF :1
– TMP-SMX (80-400 mg) 1 comprimé par jour ;
– fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).
Durée controversée. Au moins 6 mois en pratique. À réévaluer 2 fois par an au mimimum.
Ce traitement peut être suivi par des analyses régulières par bandelettes réactives.
En cas d’IU moins fréquentes (< 1/mois), préférer selon la SPILF le traitement de chaque épisode :1
– fosfomycine-trométamol en dose unique en 1re intention ;
– pivmecillinam (Selexid), 400 mg x 2/j pendant 5 jours, en 2e intention ;
– fluoroquinolone dose unique en 3e intention.
– pas de nitrofurantoïne.
Traitement chirurgical
Dilatation de l’urètre sous anesthésie générale pour assurer un flux d’urine laminaire. L’obstruction perturbant le flux peut, par les turbulences créées, favoriser la multiplication et la pénétration rétrograde des germes. Objectif de la dilatation : supprimer toute sténose même relative, en respectant le sphincter. Elle est surtout indiquée en cas d’échec de l’antibioprophylaxie.
Brides hyménéales : sectionner/allonger sous anesthésie locale.
Si sténose de l’urètre (fig. 3), rare chez la femme : urétrotomie interne.
Un diverticule sous-urétral (tuméfaction de la paroi vaginale antérieure), diagnostiqué par une échographie transvaginale et une cystographie mictionnelle (fig. 4) doit être enlevé sous anesthésie générale.
Brides hyménéales : sectionner/allonger sous anesthésie locale.
Si sténose de l’urètre (fig. 3), rare chez la femme : urétrotomie interne.
Un diverticule sous-urétral (tuméfaction de la paroi vaginale antérieure), diagnostiqué par une échographie transvaginale et une cystographie mictionnelle (fig. 4) doit être enlevé sous anesthésie générale.
Références
1. SPLIF 2014. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. 2014.
https://bit.ly/2xmExYQ
2. Strom BL, Collins M, West SL, et al. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med 1987;107:816-23.
3. Howell AB, Reed JD, Krueger CG, et al. A-type cranberry proanthocyanidins and uropathogenic bacterial anti- adhesion activity. Phytochemistry 2005;66:2281-91.
4. Armelle J. Cystites récidivantes : des moyens de prévention non médicamenteux. Prog Urol 2017;27:823-30.
https://bit.ly/2xmExYQ
2. Strom BL, Collins M, West SL, et al. Sexual activity, contraceptive use, and other risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria. A case-control study. Ann Intern Med 1987;107:816-23.
3. Howell AB, Reed JD, Krueger CG, et al. A-type cranberry proanthocyanidins and uropathogenic bacterial anti- adhesion activity. Phytochemistry 2005;66:2281-91.
4. Armelle J. Cystites récidivantes : des moyens de prévention non médicamenteux. Prog Urol 2017;27:823-30.
