Toutefois, si l’internat pour tous représente un changement important dans la formation des futurs médecins, d’autres réformes majeures (v. encadré) avaient aussi eu lieu quelques années auparavant.
Des lois de 1979/1984 à « l’internat pour tous »
Au-delà de cette réalité, les conditions de mise en œuvre de cette réforme constituent un bon exemple de la manière dont sont menées les politiques publiques.
À l’origine, on trouve une directive européenne (formulée en 1976 et reprise au Journal officiel de l’Union européenne en date du 5 avril 1993) demandant à chaque pays adhérent d’instituer une voie unique d’accès à la spécialité et associant formation théorique et formation pratique ; cela en vue de la reconnaissance des diplômes et de la libre circulation des diplômés qui était fixée au 1er janvier 1993. Cela signifiait pour la France la fin de la double voie d’accès à la spécialisation (soit par l’internat des hôpitaux [v. encadré], soit par les certificats d’études spéciales [CES]). En application de cette directive, deux lois successives votées par des majorités politiques différentes – en 1979, puis en 1982-1984 – instituaient donc un nouvel internat. Cependant, le maintien du concours pour accéder au nouveau 3e cycle était privilégié – autant pour respecter la paternité napoléonienne que la méritocratie républicaine.
Ce concours se préparait sur un programme spécifique auquel les candidats, soucieux d’obtenir le meilleur classement possible, accordaient évidemment une attention quasi exclusive. Cela au grand dam des enseignants dans certaines facultés qui s’efforçaient de maintenir dans leur enseignement de faculté les sujets qui ne figuraient pas dans ce programme.
C’est seulement à partir de l’année universitaire 2000-2001, avec l’institution d’un programme du 2e cycle des études médicales, d’une part applicable dans l’ensemble des facultés de médecine et d’autre part se substituant au programme du « concours d’internat », que la dualité entre enseignement de la faculté et prépa- ration du concours d’accès en 3e cycle a en partie disparu.
Dès lors, la préparation – tout au long du 2e cycle – du concours d’internat est donc devenue un objectif essentiel et « officiel » des facultés de médecine. Dans le même temps, la concurrence entre les facultés et les diverses initiatives privées de préparation à l’internat allait s’exacerber.
À ce stade, il peut être utile de rap- peler les différentes fonctions qui avaient été assignées à « l’internat » dès l’application des lois de 1979-1984.
Ces quatre fonctions étaient les suivantes :
– la première – la seule des quatre qui ait été reconsidérée, après que la médecine générale soit devenue une spécialité en 2002 – consistait à établir, année après année, le rapport généralistes/spécialistes (G/S) ; ces derniers réussissant le concours, alors que les futurs généralistes y échouaient ou bien ne s’y présentaient pas. Dès le milieu des années 1980, le nombre de postes mis au concours était de l’ordre de 50 % de l’effectif qui s’était engagé dans les études médicales cinq années auparavant ; les autres étudiants n’ayant comme seule possibilité que de devenir médecin généraliste ou d’envisager un métier en dehors du soin. Ce rapport G/S est l’un des paramètres déterminants de l’organisation d’un système de soins. Et comme dans la plupart des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), la France avait été tentée, à la fin des années 1990, de le modifier de manière à privilégier les « soins primaires ». Pour l’internat de 1997-1998, un nombre de postes d’internes de spécialité correspondant à 40 % de l’effectif total de la promotion annuelle avait même été envisagé, ouvrant ainsi la perspective d’une hausse sensible à terme du nombre de médecins généralistes. Finalement, cette hypothèse n’avait pas été retenue (essentiellement en raison de la nécessité du fonction- nement des services hospitaliers) et le rapport G/S allait même être inversé jusqu’à atteindre 38/62 au début des années 2000 ;
– les trois autres fonctions de l’internat sont toujours de pleine actualité. Il s’agit d’abord de fournir les inter- nes qui sont nécessaires pour assurer le fonctionnement des services hospitaliers. Il faut ensuite assurer la formation théorique et pratique des internes (étudiants de 3e cycle) jusqu’à l’obtention du DES. Il faut enfin assurer la régulation démographique (« fine » par DES) des futurs spécialistes ; force est de reconnaître que cette dernière fonction – sans doute utopique – n’a jamais été remplie de manière satisfaisante, en dépit, et peut-être même à cause, des tentatives de filiarisation des DES, débutées dès la fin des années 1990, à la suite du rapport Nicolas, et pra- tiquement généralisées par la suite.
Évolution et analyse des épreuves
Sur la nature des questions auxquelles les étudiants doivent répondre, on peut d’abord remarquer que les évolutions ne sont pas si fréquentes.
Ainsi, la réforme issue des lois de 1979-1984 qui marquait la fin des internats des hôpitaux avait constitué une sorte « d’électrochoc péda- gogique » par l’introduction des questions à choix multiples (QCM) [v. encadré] et des dossiers rédactionnels, diagnostiques ou thérapeutiques en lieu et place des traditionnelles « questions d’internat ».
Puis, 20 ans plus tard, les QCM ont été remisés, alors que les dossiers cliniques rédactionnels étaient maintenus et une épreuve de lecture critique d’article enfin introduite, après avoir été longtemps différée.
Ce sont donc seulement deux évolutions des épreuves qui sont intervenues au cours des 35 dernières années. Ce cycle plutôt prudent, sinon ralenti, de réforme admet deux ex- plications principales. D’abord, les épreuves qui conditionnent l’accès à l’internat viennent au terme de trois années pendant lesquelles les étudiants s’y préparent. Une éventuelle modification doit donc être préparée et présentée trois ans en amont… ce qui implique une continuité et une stabilité dans l’action ministérielle, qui ne sont pas si fréquentes. Ensuite, ce sont les étudiants eux-mêmes qui sont les plus résistants (et méfiants et, le cas échéant, prompts à la contestation et à la manifestation) à la perspective d’une modification des épreuves sur lesquelles ils sont classés. Dans ces conditions, les tutelles ministérielles préfèrent souvent pérenniser que réformer.
2016 : les ECNi
Hors les incidents très dommageables – en particulier pour les étudiants – qui ont pu, telle ou telle autre année, émailler le déroulement des épreuves, trois raisons de fond justifiaient la refonte des modalités d’accès au 3e cycle des études médicales.
D’abord, le coût de réalisation et la très mauvaise commodité des épreuves. Ce coût renvoyait à l’édition des cahiers de questions, à leur stockage sécurisé, à leur routage également sécurisé et finalement à la location de sites d’épreuves et à la mobilisation d’un jury pléthorique (près de 400 professeurs de « rang A ») sur plusieurs semaines afin de cor- riger, pondérer et noter les copies rédactionnelles de milliers d’étudiants…
Ensuite, le retentissement plutôt délétère que ces épreuves et leur préparation provoquaient sur le comportement des étudiants au cours des deux ou trois années précédant le rendez-vous des ECN ; comportement de « bachotage » qui les éloignait de la véritable formation théorique et pratique dont ils auraient pu bénéficier.
Enfin, le déficit de « pouvoir discriminatif » des épreuves, ce qui est un comble s’agissant des ECN dont la finalité est d’établir un classement – déficit qui, dans les faits, impliquait bien davantage le dispositif de correction-pondération-notation que le nombre de questions et les modalités de questionnement.
Ce sont ces considérations de fond qui ont conduit à s’engager dans le projet des ECNi, rendu possible par la mise à disposition d’une technologie permettant à des épreuves d’être « servies » simultanément à des milliers de candidats, chacun étant doté d’une tablette lui permettant de dialoguer avec le serveur ; le tout dans des conditions de confidentialité et de fiabilité garanties.
Après des tests qui avaient permis d’identifier des anomalies finalement maîtrisables, les ECNi se sont déroulées en juin des années 2016 et 2017.
D’un point de vue technique, leur réalisation a pu être considérée comme une réussite. S’agissant de près de 10 000 candidats répartis sur plusieurs dizaines de sites géographiques distincts et répondant de manière simultanée pendant trois journées consé- cutives à des centaines de questions à choix de réponses, cette réussite n’est pas mince.
De surcroît, les capacités de calcul des ordinateurs ont permis d’établir le classement des étudiants, dans des conditions de reproductibilité optimales, aussitôt les épreuves terminées ou peu s’en faut.
Il reste cependant qu’en dépit de l’introduction de « dossiers progressifs » pouvant figurer de véritables cas simulés de malades et représentant 70 % des ECNi (v. encadré) le bachotage délétère qui caractérise l’activité dominante des étudiants n’a pas été réduit. De plus, plusieurs incidents, mettant en cause la qualité des dossiers et leur intérêt pédagogique, sinon leur originalité, ont terni la réussite technique des ECNi.
Les défis d’une procédure d’accès au 3e cycle
Mais quelles que soient les modalités qui seront envisagées/arrêtées par les pouvoirs publics, on peut aisément convenir que les points suivants y seront pris en compte de la meilleure façon (en admettant cependant des ajustements possibles à la hiérarchie proposée ci-dessous) :
– avant tout, privilégier une pro- cédure qui ne perturbe pas les étu- des médicales au sein des facultés (formation théorique et pratique) et qui ne mobilise pas – exclusivement – l’attention des étudiants pendant les trois années qui précèdent l’accès au 3e cycle. L’objectif des deux premiers cycles étant de valider une formation médicale générale, à la fois sur les bancs de la faculté et au cours des stages pratiques ;
– également, mettre en place une procédure d’accès au 3e cycle trans- parente, fiable, équitable envers l’ensemble des étudiants, et leur permettant le mieux possible de choisir de la manière la mieux éclairée la spécialisation et l’implantation géographique du 3e cycle d’études ; le cas échéant, cette procédure devrait être la moins dispendieuse possible… ;
– autant que possible, contribuer à une répartition harmonieuse des futurs médecins sur l’ensemble du territoire (puisque l’on sait de manière immémoriale qu’un nombre significatif d’internes s’installent dans la région où ils ont suivi leur spécialisation) ; répartition harmonieuse qui doit, de surcroît, doter les établissements de santé d’un nombre adéquat d’internes afin d’assurer les soins aux malades et aussi préfigurer la répartition entre généralistes (soins primaires) et spécialistes sur l’ensemble des territoires, particulièrement dans le contexte réformiste de la « stratégie nationale de santé » ;
– enfin, lancer une procédure qui permette d’intégrer des étudiants étrangers (Union européenne [UE] et hors UE) souhaitant suivre une spécialisation en France et y obtenir un diplôme qualifiant.
Bref, on conçoit aisément qu’une équation avec un tel nombre de variables n’est pas aisée à résoudre.
Tout au plus doit-on poser en orientation primordiale la question de savoir si cette procédure doit reposer sur un questionnement des connaissances/compétences médicales déterminant un classement, ouvrant à un choix « au mérite », ou si on peut envisager – comme c’est le cas en Amérique du Nord – un programme* de « mise en relation », d’une part des étudiants ayant validé leurs études et d’autre part des services accueillant les futurs internes, chacune des deux parties remplissant (ou non) toute une série de caractéristiques dont l’adéquation éventuelle détermine l’attribution des postes.
1960 : l’année de la mise en œuvre de trois réformes majeures
Si 2004, avec l’institution de l’internat pour tous, accessible au terme des nouvelles épreuves classantes nationales, peut apparaître comme l’année d’une réforme historique, 1960, porteuse de la mise en œuvre de trois réformes majeures, mérite d’être remise en mémoire.
Première de ces trois réformes, celle des études de médecine, fixée par un décret promulgué le 28 juillet 1960. Cette réforme complexe allait nécessiter plusieurs années pour s’appliquer complètement. Elle comprenait trois points principaux : d’abord, la suppression du certificat d’études physiques, chimiques et biologiques dit PCB qui jusque-là constituait un point de passage obligé pour accéder aux études de médecine (cette suppression allait immédiatement provoquer la multiplication par 2 ou 3 des étudiants inscrits en première année ; 10 ans plus tard, en 1971, le gouvernement instituait le numerus clausus à l’entrée dans les études médicales – non pas dans un but de régulation de la démographie médicale – mais, plus modestement, pour limiter le nombre d’externes dans les services et ainsi leur garantir une bonne qualité de formation) ; ensuite, la constitution d’un nouveau programme de six années, incluant sur les trois premiers semestres – dans le cadre d’un temps plein à la faculté – les matières fondamentales représentant l’indispensable socle scientifique ; simultanément, le premier contact comme stagiaire à l’hôpital disparaissait ; enfin, la suppression du concours d’externat hospitalier, ce dernier devenant accessible en fonction des notes obtenues aux examens de faculté, selon un état établi au terme du 5e semestre d’études.
Deuxième de ces trois réformes (qui elle-même découlait de l’ordonnance du 30 décembre 1958 créant les centres hospitaliers et universitaires), celle qui précisait par les décrets parus au Journal officiel du 22 décembre 1960 le statut du personnel médical dans les hôpitaux universitaires. C’est à ce personnel – aujourd’hui nos 5 000 professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) – qu’il revenait d’assumer les trois missions de recherche, de soin et d’enseignement.
Troisième réforme, celle qui, par le fait d’un décret imposé aux médecins par le gouvernement, instituait à dater du 12 mai 1960, la première convention médicale. Dès lors, les médecins devaient respecter les tarifs, les caisses s’engageant au remboursement des honoraires payés par les malades. À l’« entente directe » formulée dans la charte de 1927 se substituait une entente collective… En échange de leur adhésion à la convention, les médecins allaient se voir reconnaître progressivement plusieurs droits sociaux. Six mois plus tard, près de 70 % des 35 000 médecins libéraux de l’époque étaient « conventionnés ». Au cours des dix années suivantes, la consommation médicale allait croître de plus de 10 % par an.
L’internat des hôpitaux
Jusqu’au début des années 1980, les concours d’internat des hôpitaux étaient organisés par les administrations hospitalières (sous la tutelle du seul ministère de la Santé) alors que les certificats d’études spéciales (CES) dépendaient du seul ministère de l’Éducation nationale.
Ces concours, organisées sur une base régionale – les plus prestigieux étant ceux des « villes de centres hospitaliers et universitaires » – donnaient accès à des fonctions hospitalières, à temps plein et parfaitement identifiées au sein des services, où chaque interne assumait les charges de soins et au titre desquelles il était salarié. Au terme des années d’internat et selon l’expérience acquise au sein des stages successifs, l’interne recevait la qualification correspondante de spécialité (la « compétence ») de la part du Conseil de l’Ordre des médecins.
Questions rédactionnelles et QCM
Voilà près de 75 ans, un psychométricien américain, A. C. Eurich, proposait de remplacer dans certains cas la question rédactionnelle, archétype des examens écrits traditionnels, par d’autres modalités d’examen, dont la correction était à la fois plus aisée et plus fiable et reproductible. C’est à cette époque, à la suite de publication d’Eurich, qu’il est habituel de situer la naissance des questions à choix multiples (QCM). Ces questions constituent le modèle de base des questions à réponse fermée (où l’étudiant ne fait que choisir entre différentes possibilités offertes) que l’on oppose généralement aux questions à réponse ouverte (où l’étudiant élabore et formule lui-même ce qui lui paraît devoir correspondre à la question posée).
Depuis lors, et dans tous les pays du monde, les partisans respectifs des questions à réponse ouverte ou fermée n’ont cessé de débattre, en soulignant les avantages des unes et les inconvénients des autres.
Les questions à réponse fermée ont à l’évidence une bonne objectivité/reproductibilité ; en revanche, leur validité (c’est-à-dire la capacité du mode de questionnement à effectivement mesurer ce que l’on souhaite évaluer chez l’étudiant) est médiocre et, surtout, les QCM conduisent trop souvent les étudiants à privilégier d’interminables bachotages qui n’ont que peu de rapport avec une véritable formation. De leur côté, les questions rédactionnelles n’ont pas ce retentissement fâcheux sur le travail de préparation des étudiants, mais elles restent plus difficiles à préparer qu’il n’y paraît – surtout si elles ambitionnent d’aller au-delà de la mémorisation factuelle – et surtout fastidieuses et délicates à corriger et à noter.
2016 : les épreuves classantes nationales sur tablette
18 « dossiers cliniques progressifs » (DCP) représentent 70 % du score.
120 « questions isolées » (QI) représentent 20 % du score.
2 dossiers de « lecture critique d’article » (LCA) représentent 10 % du score.
Le dossier clinique progressif
À partir d’une mise en situation initiale du cas d’un malade, des données sont apportées par étapes successives, chaque étape étant suivie d’une ou plusieurs questions de type QCM (avec 5 propositions de choix). Un nombre total de 15 questions (QCM) par dossier est fixé.
Il n’y a pas de consignes précises sur le nombre requis d’étapes dans un DCP. On peut penser qu’un nombre de 5 à 8 sera le plus courant, avec 2 ou 3 QCM par étape. Néanmoins, rien n’interdit de préparer un DCP avec 15 étapes, et 1 QCM par étape !
La caractéristique essentielle des dossiers est qu’il est indispensable d’avoir répondu à la ou aux questions qui font suite à un bloc de données pour avoir accès à l’étape suivante. Réciproquement, il est impossible de remonter dans le dossier ; c’est-à-dire qu’il est impossible de modifier les réponses aux questions précédant un bloc de données ; autrement dit, de « répondre à rebours » aux différentes questions d’un dossier clinique progressif.
La conséquence principale de cette caractéristique est que les questions auxquelles l’étudiant doit répondre sont inspirées par les données dont il dispose à chaque étape du déroulement du dossier progressif et non par ce qui se révélera être le diagnostic ou les conclusions du dossier quand toutes les étapes auront été franchies. Ainsi, préparer un DCP sur « une maladie donnée » (un item du programme) n’est sûrement pas la meilleure approche ; il est bien préférable de partir sur une plainte ou plus largement une ébauche de « tableau clinique » proposé par un malade (à la manière des fameux « clinical problem solving » du New England Journal of Medicine).
En corollaire, les données supplémentaires apportées à chaque étape permettent de réorienter la réflexion des étudiants ; si bien qu’un étudiant peut très bien se fourvoyer, puis se remettre dans la bonne démarche à l’étape suivante.
L’aphorisme suivant traduit cette réalité : dans un dossier clinique progressif, à chaque étape sa vérité !
Le dossier clinique progressif est un moyen d’évaluation davantage orienté sur la compréhension, l’interprétation des données et finalement l’intégration de ces données dans une démarche clinique que sur la mémorisation factuelle et la connaissance d’un sujet.
À chaque étape et compte tenu des données apportées (et qui s’additionnent aux données fournies aux étapes antérieures, le tout constituant un ensemble réaliste et cohérent), deux types génériques de questionnement sont possibles, sans primauté de l’un sur l’autre : – d’une part, l’interprétation d’une ou plusieurs des données apportées, dans l’absolu ou dans le contexte, entre elles, par rapport à des données déjà apportées aux étapes antérieures, tout cela en privilégiant une réflexion spécifique au cas du malade ; – d’autre part, la formulation d’hypothèse(s) en termes clinique bien sûr, mais aussi épidémiologique, physiopathologique, diagnostique, thérapeutique, pronostique, etc., tout cela en fonction du contexte décrit et en tenant compte des seules données disponibles à l’étape du dossier progressif. Si bien que des données ultérieures peuvent venir contredire des réponses qui étaient cependant appropriées à l’étape où elles ont été fournies par l’étudiant.
Encadrés