Définition, épidémiologie et pronostic de la dénutrition chez l’adulte

La dénutrition est l’état d’un organisme en déséquilibre nutritionnel, le déséquilibre étant caractérisé par un bilan énergétique et/ou protéique négatif. Cette définition est celle proposée dans les recommandations de la Fédération française de nutrition et de la Haute Autorité de santé de 2019 sur le diagnostic de la dénutrition de l’enfant et de l’adulte.¹ Elle suppose qu’il existe trois mécanismes physiopathologiques pouvant conduire à la dénutrition : un déficit d’apport isolé, une augmentation de la dépense énergétique quotidienne, une augmentation des pertes (la glycosurie en est un bon exemple) avec, bien sûr, l’association possible de deux ou trois de ces mécanismes. Le déséquilibre inhérent à la dénutrition entraîne des effets délétères sur les tissus et/ou l’organisme entier, avec des modifications mesurables des fonctions et/ou de la composition corporelles, associées à une aggravation du pronostic de la maladie.

La plupart des auteurs reconnaissent deux formes principales de dénutrition, qui constituent en réalité un continuum : une forme avec perte de poids isolée, et une forme avec présence d’œdèmes. La forme sans œdèmes, la plus fréquente chez l’adulte, est classiquement appelée « marasme » et la forme avec œdèmes « kwa­shiorkor ».
Le terme « kwashiorkor » a été utilisé pour la première fois par Cicely Williams, médecin jamaïcaine.² Il désigne la maladie que le bébé délaissé contracte à la naissance du suivant. C’était le nom local, dans la région de la Côte d’Or en Afrique de l’Ouest (l’actuel Ghana), donné à une maladie nutritionnelle des enfants, associée à un régime à base de maïs, décrite pour la première fois en décembre 1933. Le kwashiorkor résulterait d’une carence en protéines avec un apport énergétique relativement adéquat, tandis que le marasme serait causé par une carence globale en énergie et en protéines.
Cependant, Gopalan, en 1968, observant qu’il n’y avait pas de différences quantitatives ou qualitatives dans les régimes alimentaires des enfants qui développent un kwashiorkor ou un marasme, a proposé que la différence entre les deux entités s’explique par la capacité (marasme) ou non (kwashiorkor) de l’enfant à s’adapter. En outre, il existe un continuum entre ces formes cliniques : un état de marasme (typique de l’anorexie mentale) peut évoluer vers un état de kwashiorkor si la restriction énergétique globale est aggravée par un état inflammatoire quelle qu’en soit la cause. Inversement, le kwashiorkor peut évoluer vers la forme moins grave du marasme lorsque le facteur inflammatoire aggravant cesse. En pratique, la dénutrition avec œdèmes semble plus grave que la forme sans œdèmes en raison des complications possibles, notamment des troubles digestifs et des infections. Les adultes peuvent être concernés au même titre que les enfants.
La physiopathologie de la dénutrition avec œdèmes, encore débattue, semble associer un manque d’apports protéiques, une production excessive de radicaux libres lors d’une inflammation ou d’une infection et des troubles hydroélectrolytiques. Ainsi, le terme de « dénutrition protéolytique » pourrait être aujourd’hui plus approprié pour décrire le « kwashiorkor classique ». Il est, en tout état de cause, d’une particulière gravité chez l’adulte comme chez l’enfant.

Plus récemment, les termes « cachexie », « sarcopénie » et « fragilité » sont apparus.
La cachexie (du grec kakos [mauvais] et de hexis [état]) est caractérisée par une perte involontaire de la masse musculaire dans un contexte de production excessive de cytokines.³ Il s’agit donc d’un état de dénutrition chronique avec inflammation, associant anorexie et destruction tissulaire (état catabolique), causé par une pathologie sous-jacente. La cachexie du cancer^3,4 et la cachexie de l’insuffisance cardiaque⁵ sont des exemples typiques de ce type de dénutrition, toutes deux associées à une aggravation du pronostic.
La sarcopénie (du grec sarco [chair] et de pénie [pauvreté]), initialement définie par une perte de la masse musculaire squelettique, se caractérise dans sa définition actuelle par une perte de la masse musculaire associée à une altération fonctionnelle.⁶ Elle peut être liée au vieillissement, sans condition inflammatoire ou pathologie associée, voire sans dénutrition (par exemple avec un indice de masse corporelle [IMC] normal ou en l’absence de perte de poids) ou être présente dans le contexte d’une maladie. La sarcopénie est un facteur de gravité de la dénutrition.
La fragilité est un concept encore mal élucidé qui associe vulnérabilité, mauvaise adaptabilité et faibles réserves énergétiques et protéiques.^{7, 8} Elle est essentiellement liée au vieillissement et constitue un facteur de risque de handicap et de dépendance. Dans certains cas, elle peut être réversible en fonction de la prise en charge.

Dans les pays à revenu élevé, la prévalence de la dénutrition chez les patients hospitalisés a été rapportée initialement par Butterworth en 1974 dans son article « The skeleton in the hospital closet » paru dans Nutrition Today : « De toute évidence, d’énormes économies pourraient être réalisées si les séjours à l’hôpital pouvaient être raccourcis d’un seul jour, voire évités complètement. Dans ces circonstances, il semble étrange que l’on ait accordé si peu d’attention au rôle essentiel d’une bonne nutrition dans le maintien de la santé, et en particulier dans le rétablissement après une maladie ou une blessure aiguë. Ce qui est encore plus étrange, c’est la fréquence à laquelle on voit le séjour à l’hôpital prolongé et la souffrance des patients aggravée par ce que nous reconnaissons aujourd’hui comme une franche mauvaise gestion, voire une négligence flagrante, de la santé nutritionnelle des patients dans nos hôpitaux. Je suis convaincu que la dénutrition iatrogène est devenue un facteur important dans la détermination de l’issue de la maladie pour de nombreux patients. » Tout était dit !

Après Butterworth, de très nombreux auteurs se sont intéressés à la prévalence de la dénutrition chez les patients hospitalisés dans différents continents ou pays,⁹ en services de médecine,¹⁰ ou selon les spécialités médicales.¹¹ Il ressort de leurs publications une grande variabilité de la prévalence de la dénutrition chez les patients hospitalisés, due au fait que les critères diag­nostiques utilisés et les pathologies concernées diffèrent. En moyenne, un accord général conclut à une prévalence européenne de la dénutrition chez les hospitalisés adultes de 30 à 40 %.⁹
La spécialité médicale la plus concernée est l’oncologie, avec près de 70 % de patients dénutris.¹¹ Une étude multicentrique italienne¹² portant sur 1 952 patients a mis en évidence que, lors de la première consultation, 51 % d’entre eux avaient une dénutrition modérée et 9 % une dénutrition sévère ; la sévérité de la dénutrition était positivement corrélée au stade du cancer. Plus de 40 % des patients souffraient d’anorexie. Au cours des six mois précédents, 64 % des patients avaient perdu du poids (entre 1 et 10 kg).
En chirurgie, la prévalence de la dénutrition est en moyenne de 50 %.

Une méta-analyse de 2022¹³ portant sur 37 études a mis en évidence, chez des personnes âgées de 50 ans et plus vivant en collectivité, une prévalence combinée de la dénutrition de 17 % (5 études ; 4 214 participants), de la fragilité de 13 % (28 études ; 95 036 participants) et de la sarcopénie de 14 % (9 études ; 7 656 participants). Près d’une personne sur cinq était considérée comme sous-­alimentée, fragile ou sarcopénique, avec une fréquence plus élevée chez les femmes, ce qui peut être le reflet d’une espérance de vie généralement plus longue chez celles-ci.
En France, en appliquant une prévalence de 30 % au nombre de patients hospitalisés chaque année, Éric Fontaine est arrivé à la conclusion qu’environ 2 millions de Français souffraient de dénutrition.¹⁴ Si l’on ajoute à ce chiffre le nombre de personnes âgées dénutries et de patients souffrant d’anorexie mentale, on arrive au chiffre de 2,8 millions d’adultes. La fréquence de la dénutrition étant similaire en France et dans les autres pays d’Europe, l’extrapolation des chiffres français suggère que 21 millions d’Européens sont dénutris.

Non seulement la dénutrition est fréquente à l’admission mais elle s’aggrave pendant l’hospitalisation.^{15, 16} Les études publiées entre 1998 et 2001¹⁶ mettent en évidence que 30 à 70 % des patients aggravent leur dénutrition pendant leur séjour en médecine et 50 à près de 100 % en chirurgie.
Par ailleurs, la prévalence de la dénutrition dans les hôpitaux reste stable au cours des années, comme rapporté dans une étude britannique,¹⁷ et ce malgré les progrès de sa prise en charge ; cela peut s’expliquer d’une part par le manque d’attention qui lui est portée et d’autre part par le vieillissement de la population, qui accroît le risque de sa survenue et de ses complications.

La gravité de la dénutrition réside dans ses multiples conséquences. En particulier, elle s’accompagne d’une surmortalité.
La mortalité augmente significativement chez les personnes ayant un IMC inférieur à 18,5 kg/m², comme le montrent de nombreuses études (tableau 1).
Ces données sont établies chez les patients occidentaux (blancs et noirs) et asiatiques des deux sexes.

La dénutrition est un facteur majeur, le plus souvent indépendant, du développement et du pronostic de multiples pathologies (cancer, pathologies infectieuses dont les infections nosocomiales, maladies respiratoires, suites pathologiques d’actes chirurgicaux, défaillances chroniques d’organes, insuffisance cardiaque, obésité, diabète, etc.).
Elle augmente la durée de séjour et le coût global du traitement.^{9, 26-29} De plus, la dénutrition entraîne un doublement du nombre de réhospitalisations, et augmente le délai de reprise du travail, ainsi que la mortalité à long terme après une hospitalisation.³⁰
Au-delà de ces aspects, la dénutrition a un impact sur la qualité de vie, l’autonomie, la survie, l’utilisation des systèmes de soins et sur la durée du séjour hospitalier. De manière plus générale, la dénutrition constitue une charge financière importante pour les collectivités, qui ne fera qu’augmenter avec le vieillissement de la population. Une étude réalisée en Grande-Bretagne a montré que le coût de la dénutrition est plus de 2 fois supérieur à celui de l’obésité. Cinquante-deux pour cent de ce coût était lié à la dénutrition hospitalière et 36 % à la dénutrition dans les établissements de soins de longue durée (rapport BAPEN de 2009).³¹

Les impacts de la dénutrition sur la mortalité au cours de nombreuses pathologies peuvent être illustrés par quelques exemples (tableau 2).
De même, dans une revue générale regroupant 44 études effectuées chez des patients hospitalisés pour une fracture du col du fémur (26 281 sujets âgés de 83,6 ± 7,2 ans),³⁵ la prévalence de la dénutrition est de 45,7 %. Les prévalences de la mortalité pendant l’hospitalisation, à six mois de celle-ci, à un an et à trois ans sont respectivement de 7,4 %, 20,4 %, 29,3 % et 39,4 %, autrement dit considérablement élevées. La mortalité était inversement associée à l’albuminémie préopératoire ; les patients présentant une hypoalbuminémie avaient un risque relatif (RR) de décès de 1,52 (intervalle de confiance à 95 % [IC à 95 %] : 1,37-1,70).³⁶ Quel que soit l’outil utilisé pour diagnostiquer la malnutrition, de faibles valeurs d’albumine ou d’IMC ou un faible score de Minimal Nutritional Assessment (MNA) étaient associés à une augmentation de la mortalité. Des concentrations d’albumine inférieures à 36 g/L étaient associées à une mortalité à quatre ans presque 6 fois plus élevée (RR : 5,85 ; IC à 95 % : 2,3-16,5).³⁷ En outre, les valeurs de l’IMC inférieures à 22 kg/m² étaient associées à une augmentation de la mortalité à un an d’un facteur proche de 7, par rapport aux valeurs supérieures à 25 kg/m² (RR : 7,25 ; IC à 95 % : 1,6-33,7).³⁸
Dans le même sens, Flodin et al.³⁹ rapportent que les sujets ayant un IMC supérieur à 26 kg/m² avaient un risque 2,6 fois moins élevé de décéder à un an de la fracture (RR : 2,6 ; IC à 95 % : 1,4-5,0).
Enfin, d’autres exemples de pathologies pour lesquelles la mortalité est plus fréquente chez les patients dénutris ont été colligés dans la revue de Norman et al.⁹

Outre la mortalité, la dénutrition s’accompagne de plusieurs types de complications, selon différentes études (tableau 3).
La cicatrisation des plaies est altérée en chirurgie du fait d’une phase inflammatoire prolongée, d’une réduction de la prolifération des fibroblastes, de la synthèse du collagène et de la néo-angiogenèse.^41-44 Dans le cas particulier des escarres, la combinaison de l’immobilité, de la perte de masse maigre – qui inclut la peau – et le déficit immunitaire augmente, selon Harris et al.⁴⁵, le risque de leur survenue de 74 %, sachant que le développement d’escarres concerne 10 % des personnes hospitalisées, les patients âgés étant les plus exposés.⁴⁶
La relation entre dénutrition et complications de la chirurgie majeure a fait, depuis plusieurs années, l’objet de nombreuses publications, y compris de méta-­analyses récentes dans des domaines spécifiques de la chirurgie.^46-54
La sévérité de la dénutrition est corrélée au risque de survenue d’infections nosocomiales.⁵⁵

La dénutrition est fréquente à l’hôpital (30-40 % des patients) ; elle tend même actuellement à s’aggraver pendant le séjour. Elle augmente la mortalité, les complications médicales et chirurgicales, la durée et le coût d’hospitalisation. Les études individuelles et les méta-analyses plus anciennes ou très récentes sont toutes concordantes. Or la dénutrition n’est pas rare dans la population générale.
En comptabilisant la dénutrition hospitalière, celle des patients ambulatoires, des patients en institution et des enfants hospitalisés, le nombre de Français dénutris peut être estimé à environ 3 millions.
Le diagnostic de la dénutrition, fondé sur les recommandations FFN-HAS de 2019 et 2021, est donc un impératif de santé publique (voir l’article suivant « Dépistage et diagnostic de la dénutrition chez l’adulte en pratique quotidienne »). Il doit être assorti d’une prise en charge adaptée. Les travaux de Schuetz et al.,^{60, 61} parmi d’autres, ont mis en évidence que, chez des patients à risque nutritionnel hospitalisés en secteur de médecine, l’utilisation d’un support nutritionnel individualisé pendant le séjour améliorait significativement l’évolution clinique, y compris la survie, par rapport à l’alimentation hospitalière standard ; de plus, elle s’accompagnait d’une augmentation du rapport coût-efficacité de l’hospitalisation.