Déni de grossesse : mise au point sur les spécificités cliniques

Le déni de grossesse, aussi appelé grossesse cryptique, est un phénomène méconnu qui concernerait, selon l’Asso­ciation française pour la reconnaissance du déni de grossesse (AFRDG), entre 600 et 1 800 femmes par an en France. Parfois considéré comme un mythe par le monde médical, le déni de grossesse n’est toujours pas inclus comme entité spécifique dans les classifications internationales des troubles mentaux du DSM-5 et de la CIM-10.¹ Il s’agit néanmoins d’une réalité clinique, caractérisée par une grossesse évolutive sans que la femme ne soit consciente d’être enceinte, associée à une réduction des signes gravidiques, comme l’aménorrhée, le gonflement abdominal, la tension mammaire, les nausées matinales ou encore la perception maternelle des mouvements fœtaux.² On distingue deux types de déni selon la date de sa levée : le « déni partiel » lorsque la femme prend conscience de sa grossesse avant l’accouchement et le « déni complet » lorsque la grossesse est découverte au moment de l’accouchement.³ Plus rares que les formes partielles, les dénis complets sont particulièrement à risque pour la santé maternelle, fœtale et néonatale du fait de l’absence de suivi obstétrical et de préparation à la parentalité avant l’accouchement (encadré 1).

Le déni de grossesse prototypique est caractérisé par l’absence des signaux gravidiques.⁴ Malgré la croissance fœtale et les remaniements hormonaux du péripartum, la mère ne présente pas de gonflement abdominal et ne perçoit pas les mouvements du fœtus. La prise de poids est généralement minime, entre 3 à 6 kg pendant la grossesse. Certaines mères continuent de prendre leurs contraceptifs oraux, et de « fausses règles » (« menstruations-like ») persistent souvent, sous la forme de saignements mensuels réguliers ou de « spottings » irréguliers chez des femmes ayant eu préalablement des cycles discontinus.⁵ Les signes physiques qui pourraient évoquer une grossesse sont généralement interprétés par la mère comme provoqués par d’autres causes (digestives, infectieuses, psychologiques).
La grossesse passe également inaperçue auprès du conjoint et de la famille, phénomène parfois nommé « contagion du déni ».⁶ Enfin, certains couples rapportent avoir eu des rapports sexuels quelques heures avant l’accouchement sans que le partenaire ne suspecte une grossesse (tableau 1).

La « levée du déni » désigne la prise de conscience de la grossesse par la mère. Elle survient généralement entre le 2^e et le 3^e trimestre pour les dénis partiels, au décours d’examens médicaux prescrits pour explorer une douleur lombaire, des règles irrégulières ou une asthénie. Aussitôt après la découverte de la grossesse, des signaux gravidiques apparaissent : pour les mères qui avaient un ventre plat, l’abdomen se distend et se gonfle rapidement, prenant la forme physiologique d’une grossesse évolutive.⁴
La levée du déni provoque généralement un état de stress aigu, avec stupeur et incompréhension, parfois accompagné d’une dissociation avec déréalisation et dépersonnalisation engendrées par ce traumatisme soma­topsychique.⁷ Des amnésies traumatiques sont parfois observées : la patiente oublie tout ce qui s’est passé pendant l’accouchement, et a parfois même l’impression que c’est une autre femme qui a accouché du nourrisson.
Après l’accouchement, la honte et la culpabilité maternelles sont fréquentes, avec la peur d’avoir pu mettre en danger le fœtus par la consommation d’alcool, de tabac ou de médicaments.⁸
La levée du déni constitue ainsi la période cruciale pour la prise en charge médicale et psychologique.

Bien que la majorité des dénis de grossesse surviennent chez des femmes sans antécédents psychotiques, un tel trouble préexistant à la grossesse constitue un facteur de risque.
Le déni de grossesse psychotique survient ainsi au cours d’un épisode psychotique, ou est caractérisé par la conviction délirante de ne pas être enceinte malgré la présence de signaux gravidiques, l’annonce explicite de la grossesse et la reconnaissance de la grossesse par l’entourage.⁹ Ce type de déni existe au cours des épisodes psychotiques aigus ou thymiques avec caractéristiques psychotiques, mais également dans des formes déficitaires de schizophrénie avec des troubles de l’agentivité* et de la sensorialité intéroceptive**. Ces présentations cliniques de déni de grossesse sont généralement associées à d’autres symptômes psychotiques comme des hallucinations plurimodales, ou de la désorganisation idéique, verbale et comportementale.¹⁰
Certains dénis psychotiques sont par ailleurs associés à une fluctuation de la conscience de la grossesse, et s’installent secondairement à un diagnostic médical de la grossesse : ces dénis secondaires surviennent notamment chez des patientes pour lesquelles un test de grossesse ou une échographie a montré la présence d’une grossesse précocement, au cours du 1^er trimestre, mais pour lesquelles la conscience de la grossesse et les signaux gravidiques s’estompent progressivement.²

Il est primordial de différencier déni de grossesse et « dissimulation de grossesse », qui constituent deux entités bien distinctes. Dans le déni de grossesse, la femme ignore qu’elle est enceinte jusqu’à la levée du déni, tandis que dans la dissimulation de grossesse, la femme est consciente de la grossesse mais la dissimule à son entourage.¹¹ Ces deux entités cliniques n’ont pas les mêmes déterminants physiologiques et psychologiques, et n’entraînent pas les mêmes conséquences pour la mère et l’enfant.
On distingue également la « dénégation de grossesse », catégorie hybride dans laquelle la conscience de la grossesse et la perception des signaux gravidiques est fluctuante. Enfin, le « déni affectif » (« affective denial ») est une entité clinique au cours de laquelle les signaux gravidiques sont présents et identifiés par la mère, mais la grossesse n’est pas investie affectivement : il s’agit par exemple de femmes qui présentent tous les signes de grossesse mais qui n’y prêtent pas attention, poursuivant leurs activités quotidiennes comme si la grossesse n’existait pas (tableau 2).¹²

Les études épidémiologiques sur le déni de grossesse sont encore parcellaires, et il n’existe pas, à ce jour, de facteurs de risque spécifiques au déni de grossesse.
Contrairement aux préjugés, le déni de grossesse peut ainsi concerner tous les âges (de la puberté à la ménopause) et tous les niveaux socioprofessionnels.¹³
Il n’est pas nécessairement associé à des antécédents psychiatriques et peut survenir en l’absence d’événements aigus comme une séparation conjugale ou un conflit professionnel. Le déni de grossesse survient dans des contextes très hétérogènes, ce qui complique la prise en charge et n’aide pas à la prévention de ce phénomène.
Cependant, des études suggèrent que certains facteurs favorisent le risque : la primiparité, un âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 40 ans, le surpoids et l’obésité, des cycles menstruels irréguliers, une situation de précarité ou d’instabilité sociale, un suivi médical irrégulier, un antécédent familial de déni de grossesse, la découverte tardive d’une précédente grossesse, ou encore l’isolement social, affectif et conjugal.^{3, 4, 14} De la même manière, les antécédents traumatiques d’abus physiques ou de violence sexuelle pourraient constituer des facteurs de risque.¹⁵
Ces données épidémiologiques sont encore insuffisantes, et des recherches sur des bases de données internationales plus conséquentes sont nécessaires pour permettre d’affiner la compréhension de ces facteurs de risque.

Le déni de grossesse est associé à une altération de la santé maternelle et fœtale, tant physique que mentale.
Du fait de l’absence de suivi médical, il aggrave en effet les conséquences de pathologies obstétricales telles la prééclampsie, l’éclampsie ou l’hémorragie de la délivrance, et favorise les situations de prématurité, de petit poids de naissance, ou de mort fœtale intra-utérine.¹⁶
Les dénis complets exposent par ailleurs les patientes et leur nouveau-né aux risques d’un accouchement dans l’urgence au domicile ou dans des lieux isolés.
Le déni de grossesse peut également être associé à des troubles des inter­actions mère-enfant après la naissance du fait de l’absence de préparation aux processus de la parentalité et du maternage.¹⁷
Lorsque la grossesse est découverte tardivement ou que le déni est complet, le couplage affectif et intéro­ceptif entre la mère et son fœtus n’a pas le temps de se faire, entravant les relations dyadiques et pouvant provoquer, chez la mère, un sentiment d’étrangeté ou d’ambivalence affective vis-à-vis de l’enfant.¹⁸ Certains cas de néonaticide ont été décrits dans des situations de déni complet avec accouchement à domicile, mais ces cas exceptionnels restent extrêmement rares.¹⁹
Du fait de ces conséquences psychologiques sur la mère, un travail du lien mère-bébé et un soutien à la parentalité dans une unité petite enfance ou un hôpital de jour spécialisé en périnatalité sont souvent précieux dans le post-partum.

Le médecin traitant est souvent l’un des premiers intervenants dans le contexte d’un déni de grossesse. Les patientes peuvent le consulter pour des plaintes somatiques inhabituelles attribuées à des causes non obstétricales comme des maux de ventre, des nausées, des lombalgies, une hyperphagie, une insomnie, une asthénie, ou des saignements vaginaux irréguliers.² Bien souvent, ces symptômes sont tellement peu spécifiques d’une grossesse qu’ils ne permettent pas de faire le diagnostic à l’examen clinique, et les tests biologiques (dosage urinaire ou sanguin de bêta-HCG [hormone chorionique gonadotrope]) ne sont pas réalisés, retardant la découverte et la prise en charge.²⁰
L’hypothèse d’un déni de grossesse devrait pourtant être évoquée pour toute femme en âge de procréer consultant pour une symptomatologie chronique n’évoquant pas une pathologie systémique, sans point d’appel, et pouvant correspondre aux conséquences d’une grossesse évolutive : asthénie, troubles gastro-­intestinaux, douleurs lombaires…
Lorsqu’il suspecte une grossesse, le médecin généraliste peut adresser sans tarder la patiente pour réaliser une échographie en ville ou dans un service obstétrical d’urgence. Il peut par ailleurs continuer à être l’un des acteurs clés de la prise en charge après la levée du déni, en collaboration avec les équipes maïeutiques et obstétricales. Bien souvent, le médecin traitant est également impliqué au premier plan dans la transmission des informations au couple (encadré 2).

La prise en charge spécifique du déni de grossesse débute au moment de la levée du déni, survenant le plus souvent après la réalisation d’une échographie à la suite d’un test de grossesse urinaire ou sanguin positif. La levée du déni et la médicalisation de la grossesse constituent le pivot de la prise en charge. Il existe un risque non négligeable de rupture du suivi après la levée du déni, notamment dans les cas de déni de grossesse psychotique ou de dénégation de grossesse. La visualisation du fœtus à l’échographie est un moment important pour les mères découvrant leur grossesse, participant au processus de réalité gravidique.² Après les premiers examens, un suivi collaboratif impliquant les équipes maïeutique, obstétricale, pédiatrique, le médecin traitant ainsi qu’un suivi psychologique sont souhaitables. Lorsque c’est possible, l’accompagnement par un psychologue spécialiste de la périnatalité est bénéfique pour favoriser l’adaptation à la parentalité et préparer le post-partum.⁶ Après l’accouchement, un séjour long dans le service de suite de couches est recommandé, et l’intégration dans une unité de parentalité, un suivi psychologique ambulatoire, ou un module d’hospitalisation à domicile peuvent être proposés afin de favoriser le tissage des liens mère-bébé, en complément du suivi au centre de protection maternelle et infantile (PMI). Un suivi psychiatrique peut être nécessaire en anténatal ou dans le post-partum, notamment lorsque le déni est associé à une symptomatologie psychiatrique aiguë ou lorsqu’il provoque des conséquences sévères sur la mère et le nourrisson.

L’intéroception désigne la perception des signaux sensoriels provenant de l’intérieur du corps et constitue un champ émergent d’études en neuro­sciences périnatales. Ce nouveau domaine de recherche s’intéresse à la manière dont le cerveau traite les signaux internes (comme les mouvements fœtaux) et module l’activité viscérale et musculaire en réponse pour ajuster les paramètres physiologiques liés à la grossesse (participant par exemple à l’étirement des muscles lisses abdominaux ou à la sensibilité des mécanorécepteurs aux mouvements fœtaux).²
Ces mécanismes intéroceptifs sont particulièrement intéressants pour l’analyse du déni de grossesse, un phénomène justement caractérisé par une réduction des signaux gra­vidiques et par une absence de conscience intéroceptive de la présence d’un fœtus en développement. Le déni de grossesse pourrait notamment impliquer une perturbation de la capacité cérébrale à construire une représentation somatosensorielle du fœtus, et à interpréter correctement les signaux gravidiques, participant à générer des explications erronées à propos des mouvements fœtaux ou des transformations morphologiques qui sont alors considérés comme des gaz ou des contractions abdominales.²¹ Ces nouvelles approches renforcent l’hypothèse du déni de grossesse comme un trouble psychosomatique impliquant en premier lieu la relation conflictuelle entre le cerveau et le corps, au même titre que les troubles somatoformes comme les troubles neurologiques fonctionnels, les troubles douloureux fonctionnels, ou encore le syndrome de l’intestin irritable.

Le déni de grossesse est un phénomène méconnu pour lequel les hypothèses psychopathologiques et les modalités de prise en charge ne font pas consensus. L’absence de facteurs de risque spécifiques identifiés limite la possibilité de mettre en place des stratégies de prévention. Les représentations erronées du déni de grossesse, ainsi que le manque de formation du personnel médical à son dépistage, participent aux difficultés de prévention primaire et secondaire. Pourtant, les conséquences maternelles, fœtales et néonatales du déni de grossesse peuvent s’avérer dramatiques, et doivent être prévenues. Des recherches futures en neurosciences périnatales sur le rôle de l’intéroception dans le déni de grossesse pourraient permettre de mieux comprendre les mécanismes physiologiques impliqués, et d’améliorer sa prévention, son dépistage, et sa prise en charge.