Une pathologie fréquente dont le dépistage permet un traitement simple, efficace et peu onéreux dont le rapport coût-efficacité est largement en faveur d’un dépistage systématique dans l’ensemble de la population.
Le développement visuel se déroule durant les premières années de vie. En ce qui concerne l’acuité visuelle, son développement est maximal jusqu’à l’âge de 3 ans, plus modéré entre 3 et 6 ans. Il est terminé à l’âge de 10 ans. La vision binoculaire, c’est-à-dire la vision en relief, se met en place vers l’âge de 6 mois.
Les différents troubles visuels pouvant interférer avec le développement visuel normal de l’enfant sont les amétropies et la présence d’un strabisme. Les amétropies sont des troubles de la réfraction. Il s’agit le plus souvent chez l’enfant d’une hypermétropie, d’un astigmatisme ou d’une anisométropie. Une myopie est plus rare.1
Le risque principal de ces troubles visuels est l’apparition d’une amblyopie, c’est-à-dire une perte fonctionnelle d’un œil. En l’absence d’un traitement précoce et efficace, cette perte devient définitive. La plupart des amblyopies sont fonctionnelles. Il n’y a pas de lésion organique du système visuel. Dans moins de 2 % des cas, elles sont, à l’inverse, liées à une malformation ou à une pathologie oculaire du système visuel (atteintes rétiniennes, anomalies des voies optiques, atteintes du cortex visuel…). L’amblyopie est le plus souvent unilatérale.
Les différents troubles visuels pouvant interférer avec le développement visuel normal de l’enfant sont les amétropies et la présence d’un strabisme. Les amétropies sont des troubles de la réfraction. Il s’agit le plus souvent chez l’enfant d’une hypermétropie, d’un astigmatisme ou d’une anisométropie. Une myopie est plus rare.1
Le risque principal de ces troubles visuels est l’apparition d’une amblyopie, c’est-à-dire une perte fonctionnelle d’un œil. En l’absence d’un traitement précoce et efficace, cette perte devient définitive. La plupart des amblyopies sont fonctionnelles. Il n’y a pas de lésion organique du système visuel. Dans moins de 2 % des cas, elles sont, à l’inverse, liées à une malformation ou à une pathologie oculaire du système visuel (atteintes rétiniennes, anomalies des voies optiques, atteintes du cortex visuel…). L’amblyopie est le plus souvent unilatérale.
Épidémiologie
En France, 15 % des enfants ont des troubles visuels survenant avant l’âge de 6 ans (v. figure ), et 1,5 % des enfants ont une pathologie oculaire potentiellement handicapante. La cécité concerne 1 enfant pour 1 000.1 Dans plus de 75 % des cas, l’enfant ne se plaint pas, et le trouble visuel n’est pas repéré par son entourage. L’amblyopie survient dans 30 % des cas de troubles visuels. Cela concerne donc 3 à 5 % de la population générale.
L’amblyopie a des conséquences sur la qualité de vie des patients. Elle peut générer des angoisses liées à la crainte de perdre le bon œil. Le risque de devenir malvoyant bilatéral à 65 ans pour un amblyope unilatéral est de 5 % contre 1 % pour les non-amblyopes.1 L’amblyopie interdit l’accès à certaines professions, et contre-indique aussi la pratique de certains sports.
Le dépistage de l’amblyopie ou de ses facteurs de risque est simple ; son traitement également : il s’agit la plupart du temps de porter une correction optique et de mettre en place une occlusion sur le bon œil. Le rapport coût-efficacité de ce traitement est largement en faveur d’un dépistage systématique dans l’ensemble de la population.
L’amblyopie a des conséquences sur la qualité de vie des patients. Elle peut générer des angoisses liées à la crainte de perdre le bon œil. Le risque de devenir malvoyant bilatéral à 65 ans pour un amblyope unilatéral est de 5 % contre 1 % pour les non-amblyopes.1 L’amblyopie interdit l’accès à certaines professions, et contre-indique aussi la pratique de certains sports.
Le dépistage de l’amblyopie ou de ses facteurs de risque est simple ; son traitement également : il s’agit la plupart du temps de porter une correction optique et de mettre en place une occlusion sur le bon œil. Le rapport coût-efficacité de ce traitement est largement en faveur d’un dépistage systématique dans l’ensemble de la population.
Recommandations
Elles sont résumées dans le tableau 1 .
En France, il n’y a pas de programme national de dépistage des troubles visuels de l’enfant. Dans les recommandations de la Haute Autorité de santé de 2002,3 l’examen visuel, réalisé par le pédiatre ou le médecin généraliste, était recommandé dans la plupart des examens réguliers de l’enfant. Avant 8 jours de vie, l’examen est une inspection des globes oculaires, de la cornée, de la pupille et de la lueur pupillaire. À 2 mois se rajoute l’étude de la fixation, de la poursuite et la recherche d’un strabisme. À 3 ans, l’acuité visuelle est mesurée, et la stéréoscopie testée. La vision des couleurs est étudiée à partir de 6 ans.
Le dépistage scolaire parfois réalisé par des orthoptistes ou du personnel paramédical qualifié n’était pas systématique, restant à la discrétion des administrations territoriales.
Il était aussi recommandé une consultation ophtalmologique systématique entre 9 et 15 mois avec un examen de la réfraction après cycloplégie et du fond d’œil. Comme le craignaient les auteurs du rapport de 2002, cette consultation est difficilement réalisable chez tous les enfants.
De nouvelles recommandations ont été proposées par l’Association française de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (AFSOP) en juin 2019.4 Quatre populations d’enfants sont distinguées.
En France, il n’y a pas de programme national de dépistage des troubles visuels de l’enfant. Dans les recommandations de la Haute Autorité de santé de 2002,3 l’examen visuel, réalisé par le pédiatre ou le médecin généraliste, était recommandé dans la plupart des examens réguliers de l’enfant. Avant 8 jours de vie, l’examen est une inspection des globes oculaires, de la cornée, de la pupille et de la lueur pupillaire. À 2 mois se rajoute l’étude de la fixation, de la poursuite et la recherche d’un strabisme. À 3 ans, l’acuité visuelle est mesurée, et la stéréoscopie testée. La vision des couleurs est étudiée à partir de 6 ans.
Le dépistage scolaire parfois réalisé par des orthoptistes ou du personnel paramédical qualifié n’était pas systématique, restant à la discrétion des administrations territoriales.
Il était aussi recommandé une consultation ophtalmologique systématique entre 9 et 15 mois avec un examen de la réfraction après cycloplégie et du fond d’œil. Comme le craignaient les auteurs du rapport de 2002, cette consultation est difficilement réalisable chez tous les enfants.
De nouvelles recommandations ont été proposées par l’Association française de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique (AFSOP) en juin 2019.4 Quatre populations d’enfants sont distinguées.
Enfants ayant des signes cliniques en faveur d’une urgence ophtalmologique
Ces signes cliniques sont identifiés par le pédiatre ou le médecin qui suit l’enfant, selon le schéma mentionné dans le carnet de santé. Ils doivent à tout âge entraîner une consultation ophtalmologique urgente : strabisme constant, qu’il soit congénital ou acquis ; strabisme intermittent persistant après l’âge de 4 mois ou apparaissant secondairement ; leucocorie, lueur blanche pupillaire pouvant être due à une cataracte congénitale ou un rétinoblastome notamment ; larmoiement clair, photophobie et/ou anomalies des globes oculaires ; mouvements oculaires anomaux et signes de malvoyance, dont la présence d’un nystagmus, congénital ou acquis, mais aussi d’une errance ou d’un plafonnement du regard ; autres troubles du comportement visuel, tels qu’une asthénopie, une diplopie ou une vision floue.
Enfants ayant des facteurs de risque de pathologie organique ophtalmologique
Ces pathologies sont rares mais doivent être dépistées précocement ; elles regroupent des affections potentiellement handicapantes, voire cécitantes.
Certains facteurs de risque doivent être recherchés par le médecin traitant de l’enfant :
– des antécédents familiaux ophtalmologiques héréditaires ; certaines pathologies sont accessibles à un traitement spécialisé médicochirurgical urgent : cataractes, glaucomes, rétinoblastome, myopies fortes pathologiques. D’autres nécessitent un bilan diagnostique, une prise en charge adaptée et parfois un conseil génétique (dystrophies rétiniennes, malformations oculaires...) ;
– des antécédents généraux chez l’enfant, reconnus comme étant associés à des atteintes ophtalmologiques : prématurité (moins de 31 semaines d’aménorrhée [SA]) et petit poids (inférieur à 1 250 g) nécessitent un dépistage de la rétinopathie des prématurés ; fœtopathies infectieuses ; syndromes polymalformatifs et craniosténoses syndromiques.
Ces enfants doivent être adressés au cours du premier mois de vie au médecin ophtalmologiste.
Certains facteurs de risque doivent être recherchés par le médecin traitant de l’enfant :
– des antécédents familiaux ophtalmologiques héréditaires ; certaines pathologies sont accessibles à un traitement spécialisé médicochirurgical urgent : cataractes, glaucomes, rétinoblastome, myopies fortes pathologiques. D’autres nécessitent un bilan diagnostique, une prise en charge adaptée et parfois un conseil génétique (dystrophies rétiniennes, malformations oculaires...) ;
– des antécédents généraux chez l’enfant, reconnus comme étant associés à des atteintes ophtalmologiques : prématurité (moins de 31 semaines d’aménorrhée [SA]) et petit poids (inférieur à 1 250 g) nécessitent un dépistage de la rétinopathie des prématurés ; fœtopathies infectieuses ; syndromes polymalformatifs et craniosténoses syndromiques.
Ces enfants doivent être adressés au cours du premier mois de vie au médecin ophtalmologiste.
Enfants ayant des facteurs de risque de pathologie fonctionnelle ophtalmologique
Certaines situations augmentent le risque de voir apparaître une amétropie pathogène, un strabisme ou une amblyopie. Elles sont, là aussi, identifiées par le pédiatre ou le médecin traitant et justifient un examen ophtalmologique systématique et précoce (entre 12 et 15 mois) avec skiascopie et fond d’œil, puis une surveillance régulière des acquisitions visuelles.
Ce sont : des antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie ; une prématurité (inférieure à 37 semaines) et/ou un petit poids de naissance (moins de 2 500 g) ; une souffrance neurologique néonatale et la présence de séquelles ultérieures ; des anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21 ; les craniosténoses et malformations de la face ; une exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, cocaïne) ; une pathologie générale avec atteinte oculaire ou neuro-ophtalmologique potentielle ; d’autres handicaps neurosensoriels.
Ce sont : des antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie ; une prématurité (inférieure à 37 semaines) et/ou un petit poids de naissance (moins de 2 500 g) ; une souffrance neurologique néonatale et la présence de séquelles ultérieures ; des anomalies chromosomiques, notamment la trisomie 21 ; les craniosténoses et malformations de la face ; une exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, cocaïne) ; une pathologie générale avec atteinte oculaire ou neuro-ophtalmologique potentielle ; d’autres handicaps neurosensoriels.
Enfants n’ayant ni signe d’appel clinique ni facteur de risque
Un examen de dépistage est recommandé durant la 3e année. Il devrait dans l’idéal être réalisé par un professionnel de santé équipé et compétent pour réaliser l’ensemble des tests ci-dessous. Il semble que les orthoptistes soient les professionnels les plus indiqués.
Le choix de la 3e année de vie permet de réaliser des tests subjectifs et objectifs, à un âge où le traitement de plus de 95 % des amblyopies reste simple. Cet examen de dépistage comprend au moins les trois tests suivants :
– l’acuité visuelle, qui doit être évaluée avec une échelle validée et à progression logarithmique (Lea Symbols et/ou HOTV, par exemple), à une distance de 3 mètres. Les optotypes sont présentés en monoculaire. Un résultat normal au cours de la 3e année est une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10 à chaque œil, avec au plus une ligne d’écart interoculaire ;
– le test de l’écran ; l’enfant fixe un optotype, de loin et de près. Tout mouvement oculaire doit être considéré comme pathologique hormis une petite exophorie de près ;
– le dépistage réfractif au photoscreener ; les photoscreeners ont démontré leur efficacité dans le cadre du dépistage des amétropies. Les résultats sont moins bons pour celui des strabismes.5 Il est important de rappeler que ce sont des appareils de dépistage. Ils ne peuvent pas servir à la prescription de correction optique. De même, lors des consultations de suivi pédiatrique, ces appareils ne peuvent pas remplacer l’ensemble des tests cliniques mentionnés dans le carnet de santé. Ils ne devraient être utilisés qu’en complément de ces autres tests. Les valeurs seuils en fonction de l’âge sont résumées dans letableau 2 .
Une anomalie sur un seul des trois tests justifie d’adresser l’enfant à un ophtalmologiste, dans un délai inférieur à 1 mois, dans l’idéal, en cas d’amblyopie, et inférieur à 3 mois en cas de trouble visuel sans amblyopie.
Le choix de la 3e année de vie permet de réaliser des tests subjectifs et objectifs, à un âge où le traitement de plus de 95 % des amblyopies reste simple. Cet examen de dépistage comprend au moins les trois tests suivants :
– l’acuité visuelle, qui doit être évaluée avec une échelle validée et à progression logarithmique (Lea Symbols et/ou HOTV, par exemple), à une distance de 3 mètres. Les optotypes sont présentés en monoculaire. Un résultat normal au cours de la 3e année est une acuité visuelle supérieure ou égale à 5/10 à chaque œil, avec au plus une ligne d’écart interoculaire ;
– le test de l’écran ; l’enfant fixe un optotype, de loin et de près. Tout mouvement oculaire doit être considéré comme pathologique hormis une petite exophorie de près ;
– le dépistage réfractif au photoscreener ; les photoscreeners ont démontré leur efficacité dans le cadre du dépistage des amétropies. Les résultats sont moins bons pour celui des strabismes.5 Il est important de rappeler que ce sont des appareils de dépistage. Ils ne peuvent pas servir à la prescription de correction optique. De même, lors des consultations de suivi pédiatrique, ces appareils ne peuvent pas remplacer l’ensemble des tests cliniques mentionnés dans le carnet de santé. Ils ne devraient être utilisés qu’en complément de ces autres tests. Les valeurs seuils en fonction de l’âge sont résumées dans le
Une anomalie sur un seul des trois tests justifie d’adresser l’enfant à un ophtalmologiste, dans un délai inférieur à 1 mois, dans l’idéal, en cas d’amblyopie, et inférieur à 3 mois en cas de trouble visuel sans amblyopie.
Dépister tôt
L’amblyopie touche 3 à 5 % de la population française. Son dépistage ou celui de ses facteurs de risque est d’autant plus utile qu’une prise en charge précoce permet de la traiter efficacement. Le médecin traitant ou le pédiatre de l’enfant a un rôle primordial dans l’organisation de ce dépistage. Il permet de repérer précocement les signes cliniques d’urgence. Il identifie les facteurs de risque de pathologie organique et fonctionnelle nécessitant une consultation ophtalmologique. En l’absence de ces signes cliniques d’appel, un examen systématique orthoptique doit être réalisé au cours de la 3e année.
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Références
1. Péchereau A, Denis D, Speeg-Schatz C. Strabisme. Rapport SFO 2013.
2. Denis D, Bui Quoc E, Azziz-Alessi A. Ophtalmologie pédiatrique, coll. Rapports de la SFO, Paris : Elsevier Masson, 2017.
3. Haute Autorité de santé. Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie. Rapport, HAS 2002.
4. Association française de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique. Dépistage des troubles visuels de l’enfant. AFSOP, juin 2019.
5. Paff T, Oudesluys-Murphy AM, Wolterbeek R, et al. Screening for refractive errors in children: the plusoptiX S08 and the Retinomax K-plus2 performed by a lay screener compared to cycloplegic retinoscopy. J AAPOS 2010;14:478-83.
2. Denis D, Bui Quoc E, Azziz-Alessi A. Ophtalmologie pédiatrique, coll. Rapports de la SFO, Paris : Elsevier Masson, 2017.
3. Haute Autorité de santé. Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie. Rapport, HAS 2002.
4. Association française de strabologie et d’ophtalmologie pédiatrique. Dépistage des troubles visuels de l’enfant. AFSOP, juin 2019.
5. Paff T, Oudesluys-Murphy AM, Wolterbeek R, et al. Screening for refractive errors in children: the plusoptiX S08 and the Retinomax K-plus2 performed by a lay screener compared to cycloplegic retinoscopy. J AAPOS 2010;14:478-83.
Dans cet article
Résumé
L’amblyopie touche 3 à 5 % de la population française. Son dépistage ou celui de ses facteurs de risque doit être précoce afin de la traiter de façon efficace. Lors des examens cliniques pédiatriques, les signes cliniques d’urgence ophtalmologique sont recherchés à tout âge. Les facteurs de risque de pathologies organiques ou fonctionnelles ophtalmologiques peuvent être identifiés par le pédiatre ou le médecin traitant. Ils guident une consultation ophtalmologique dans le premier mois de vie pour les premiers et entre 12 et 15 mois pour les seconds. Les enfants n’ayant ni signe clinique ni facteur de risque doivent bénéficier d’un examen orthoptique systématique lors de la troisième année, incluant la mesure de l’acuité visuelle, un test de l’écran et un dépistage réfractif par photoscreener.