Dépistage du cancer colorectal

Avec 23 216 nouveaux cas chez l’homme et 20 120 chez la femme en 2018, le cancer colorectal (CCR) est l’un des trois cancers les plus fréquents en France.¹ C’est la deuxième cause de mortalité par cancer, avec près de 17 000 décès par an. Le pronostic du CCR dépend fortement du stade d’extension lors de sa découverte. Ainsi, la survie à cinq ans est de 90 % si le CCR est diagnostiqué à un stade précoce (tumeur limitée à la paroi), de 68 % pour une maladie régionale et de seulement 13,5 % dans les formes métastatiques.² Réduire la mortalité nécessite donc un dépistage précoce. La stratégie de dépistage du CCR diffère selon le niveau de risque du patient (modéré, élevé ou très élevé).³ L’évaluation de ce niveau de risque repose sur un recensement régulier et approfondi des antécédents personnels et familiaux des patients en soins primaires. À l’heure actuelle, la participation au dépistage spécifique des sujets à risque élevé (coloscopie) est très faible (de 26 à 54 %).⁴
Or le rôle du médecin généraliste est ici central : médecin de famille, il est le plus à même de recenser les facteurs de risque de chaque patient, d’évaluer son niveau de risque de développer un CCR et d’ajuster au mieux la stratégie de dépistage.

Les trois niveaux de risque de CCR (modéré, élevé, très élevé) sont associés à des recommandations de dépistage et de surveillance différentes.⁵
Les patients à risque modéré de CCR (80 % des cas) n’ont pas d’antécédent personnel ni familial, sont âgés de 50 à 74 ans, avec un sex-ratio égal à 1 et n’ont pas de symptômes évocateurs (masse abdominale palpable, anémie ferriprive, rector­ragie, méléna, trouble du transit, syndrome rectal). Ils relèvent du programme national de dépistage organisé, consistant en la recherche de sang occulte dans les selles : par test Hemoccult tous les deux ans jusqu’en 2014, et désormais par test immunologique complété par une coloscopie en cas de résultat positif.
Sont considérés comme à niveau de risque élevé (15 à 20 % des cas) les patients ayant des antécédents personnels d’adénome colorectal, de CCR, de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (rectocolite ulcéro-hémorragique, maladie de Crohn) ou d’acromégalie, des antécédents familiaux de CCR ou d’adénome. Ils doivent faire l’objet d’un dépistage ciblé (coloscopie) et non du simple dépistage organisé.
Les antécédents familiaux de cancers à transmission héréditaire autosomique dominante (polypose adénomateuse familiale, cancers colorectaux héréditaires sans polypose) classent les patients à un niveau de risque très élevé de CCR (1 à 3 % des cas). Non concernés par le dépistage organisé, ils relèvent, quant à eux, d’un suivi médical spécifique comprenant une consultation d’oncogénétique, un conseil génétique et des mesures de surveillance définies selon la nature de la lésion, l’âge et des facteurs psychologiques.⁴
Une stratégie de dépistage doit être efficace, rentable, et ses risques doivent être inférieurs à son bénéfice. Ainsi, la réalisation d’une coloscopie n’est pas anodine (risque de perforation, hémorragie, etc.) et elle n’a pas vocation à être généralisée mais à rester ciblée.
Pour adopter une stratégie de dépistage pertinente, il convient donc de connaître les antécédents personnels et familiaux du patient et les dernières recommandations. Pour les patients âgés de 50 à 74 ans, l’invitation au dépistage organisé peut être notamment l’occasion, pour le médecin généraliste, d’évaluer le niveau de risque individuel de développer un CCR et d’adapter sa stratégie de dépistage en conséquence.

Comme déjà évoqué, le recours à un dépistage spécifique (coloscopie) pour les sujets à risque élevé mériterait d’être amélioré (actuellement réalisé dans seulement 26 à 54 % des cas).⁴
Dans cette perspective, trois études ont été menées dans quatre départements de Nouvelle-Aquitaine (Vienne, Deux-Sèvres, Charente et Charente-Maritime).

Une première étude observationnelle a recherché les déterminants de réalisation de la coloscopie dans les fratries de patients atteints de CCR avant 60 ans (étude COLOR1). Les résultats montrent que les caractéristiques psychosociales, la relation avec le médecin traitant, les relations au sein de la famille et l’environ­nement social influent sur le recours au dépistage ciblé.
Des entretiens auprès de médecins ont permis de répertorier les principales difficultés dans le recours au dépistage ciblé (figure) et les perspectives d’amélioration possibles.^6-8
Ainsi ressortent trois grands leviers liés aux médecins traitants :
– le fait d’être informés du risque élevé de CCR des apparentés à risque au moment du diagnostic du patient index ;
– la mise à disposition d’outils pour évoquer plus facilement le niveau de risque avec l’apparenté et le patient index ;
– leur formation sur le dépistage ciblé.

Une deuxième étude, sous la forme d’un essai randomisé d’intervention en population (étude COLOR2), a montré que l’intervention personnalisée d’une infirmière de prévention augmente significativement la participation au dépistage par coloscopie des fratries : 56,3 % dans le groupe intervention contre 35,4 % dans le groupe témoin (p = 0,0027).
Mais l’intervention systématique d’une infirmière de prévention n’est malheureusement pas possible à l’heure actuelle. Le médecin traitant, dont la proximité avec les familles est la plus importante, doit donc jouer ce rôle pivot de repérage, d’orientation et d’éducation des patients à risque élevé susceptibles de relever d’un dépistage du CCR par colo­scopie.

Le programme COLOR3 s’inscrit dans cette nécessité. Il vise à apporter un outil réclamé par les médecins traitants interrogés, leur permettant d’évaluer efficacement le niveau de risque de CCR de leurs patients en fonction des configurations et dynamiques familiales. Il doit permettre de faciliter le partage d’informations médicales ciblées entre médecin traitant du cas index et médecin traitant de l’apparenté à risque, avec l’accord préalable des patients. Les médecins généralistes bénéficieraient alors d’un recensement des antécédents familiaux à jour, même pour des patients consultant peu souvent. En parallèle, des outils sont à inventer pour mieux communiquer autour de ce sujet parfois délicat. Des études sont en cours pour en évaluer différents modèles.
En somme, le besoin d’être aidé dans l’orientation des patients en matière de dépistage du CCR est clairement exprimé par les médecins traitants. Si les interventions d’infirmières de prévention se montrent très efficaces pour individualiser ce dépistage, elles ne sont actuellement pas généralisables, faute de professionnels formés. Aussi les résultats du programme COLOR3 permettront-ils peut-être de confirmer l’intérêt d’outils facilitant le repérage de facteurs de risque. On pourrait alors envisager d’étendre l’expérimentation de ce programme au niveau national et au dépistage d’autres maladies pour lesquelles les antécédents familiaux se répercutent sur la prise en charge.