Dépistage et diagnostic de la dénutrition chez l’adulte en pratique quotidienne

La dénutrition est fréquente et entraîne des conséquences potentiellement majeures. Elle représente un facteur de risque indépendant de mauvais pronostic, une des causes de fragilité et de dépendance (en particulier chez les personnes âgées). La prise en charge de la dénutrition est d’autant plus efficace qu’elle est précoce, d’où l’intérêt du dépistage. Ses critères diagnostiques ont été récemment révisés, à la suite d’une démarche internationale permettant d’harmoniser les pratiques. La Haute Autorité de santé (HAS) a ainsi publié des recommandations de bonne pratique en 2019 pour les adultes de moins de 70 ans et en 2021 pour les adultes à partir de 70 ans. Ces recommandations ont aussi abordé la question du diag­nostic de la dénutrition chez les personnes en situation d’obésité. Il s’agit d’un diagnostic clinique qui repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique. La stratégie pour le dépistage, l’évaluation, le diagnostic et la gradation de la dénutrition est résumée par la fig. 1.¹

L’état nutritionnel doit être régulièrement évalué dans la population générale, mais la fréquence de cette évaluation dépend de l’âge (personnes âgées) et des situations cliniques.^2-3
En l’absence de dénutrition, il est ainsi recommandé de l’évaluer en ambulatoire :
– chez l’adulte de moins de 70 ans, à chaque consultation par un professionnel de santé ;
– chez l’adulte à partir de 70 ans, à chaque consultation par un professionnel de santé, une fois par mois à domicile, et une fois par semaine en cas d’événement intercurrent (infection, geste chirurgical…) ou de diminution de l’appétit ou des ingesta.
Lorsque le patient est hospitalisé, l’évaluation de l’état nutritionnel doit être réalisée dans les quarante-huit heures après l’admission, puis une fois par semaine, chez les adultes de tout âge.
Enfin, en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), l’évaluation de l’état nutritionnel s’impose à l’entrée puis au moins une fois par mois en situation médicale stable, et une fois par semaine en cas d’événement intercurrent (infection, acte chirurgical…) ou de diminution de l’appétit ou des ingesta.

Une perte de poids ou une diminution d’appétit et/ou des ingesta est un signe d’alerte qui doit faire évoquer la possibilité d’une dénutrition.
Le dépistage repose sur l’identification des facteurs de risque de dénutrition, une évaluation de l’appétit et des ingesta, et une évaluation de l’état nutritionnel (mesure du poids, comparaison par rapport au poids antérieur, calcul de l’indice de masse corporelle [IMC]).⁴

Chez l’adulte, les facteurs de risque sont nombreux : pathologies sévères, prolongées ou chroniques (cancers, défaillances d’organes [cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique], pathologies digestives à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption, alcoolisme, pathologies infectieuses ou inflammatoires), et toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires, une augmentation des besoins énergétiques (états d’hypercatabolisme), une malabsorption, ou les trois cumulées.
La dénutrition est associée à une ou plusieurs pathologies chroniques ou à divers facteurs de risque comme des douleurs chroniques, une dépression, une dépendance, des troubles neurocognitifs, des pathologies bucco-dentaires, etc.
Ces facteurs de risque peuvent être classés en catégories de situations (tableau 1).⁵
Bien que la dénutrition soit fréquemment observée chez les personnes âgées, l’âge en soi ne constitue pas une cause de dénutrition.

Différentes méthodes sont disponibles. Le gold standard est la méthode de pesée des aliments consommés et le calcul des apports protéino-énergétiques par un diététicien. Néanmoins, cette technique ne peut pas être utilisée en soins courants. Les autres méthodes sont les suivantes : enregistrement alimentaire (utilisation d’un carnet ou de photographies) sur une période de trois jours ou « rappel des 24 heures » lors d’un entretien.
La consultation diététique reste la référence pour l’évaluation précise des apports alimentaires. Chez les personnes âgées, la méthode du rappel paraît plus fiable que la méthode des enregistrements alimentaires.⁶
Enfin, lorsque l’accès à une consultation diététique est impossible ou pour un dépistage rapide, un score d’évaluation facile des ingesta (SEFI) a été développé (fig. 2) : il associe une auto-évaluation subjective par échelle visuelle analogique des ingesta (face A de la réglette) à une hétéro-évaluation par les soignants ou l’entourage des portions consommées (face B). Un score inférieur à 7 représente une bonne valeur prédictive de dénutrition. L’utilisation de cet outil a été validée en médecine générale et à l’hôpital (population de tout âge). En Ehpad, le SEFI présente des performances d’évaluation du risque nutritionnel (hétéro-évaluation par la méthode des portions) proches de celles du Mini Nutritional Assessment (MNA).^7-8

Cette évaluation comprend la mesure du poids et de la taille, ce qui permet de calculer l’indice de masse corporelle (IMC). Toute perte de poids de 3 kg et plus est un signal d’alarme.
Le poids doit être mesuré (un poids déclaré par le patient ne suffit pas) et il doit figurer dans le dossier de soins. Dans certaines situations, le module de pesée nécessite d’être adapté (obésité, sujet alité) : fauteuil de pesée, lève-malade ou lit avec système de pesée intégré. Le poids est interprété en fonction de la taille (IMC) et du poids antérieur (pour établir une cinétique de poids).⁹
La taille est mesurée avec une toise. Chez des sujets de plus de 60 ans, si la station debout est impossible ou si le patient présente des troubles de la statique, la formule de Chumlea permet d’estimer la taille à partir de la distance talon-genou (TG) en centimètres :¹⁰
– taille homme en cm = (2,03 × TG) - (0,04 × âge) + 64,19 ;
– taille femme en cm = (1,83 × TG) – (0,24 × âge) + 84,88.
L’IMC correspond au rapport du poids (en kilogrammes) sur la taille (en mètre) au carré. Il permet d’estimer une corpulence et de quantifier un niveau de dénutrition ou d’obésité.

Des outils reprennent les différents items du dépistage et sont utilisables en pratique quotidienne. En France, l’outil le plus utilisé est le Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF) (fig. 3) : un score inférieur à 12/14 correspond à un risque de dénutrition.^11-14

Les critères HAS de la dénutrition ont été révisés en 2019 pour les adultes de moins de 70 ans et en 2021 pour les adultes à partir de 70 ans. Cette révision fait suite à la publication d’un consensus international du Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) qui a défini des critères communs pour diagnostiquer la dénutrition.¹
Le diagnostic de dénutrition est clinique. Pour le porter, il est nécessaire d’identifier au moins un critère phénotypique (perte de poids, diminution de l’IMC ou critère musculaire) et au moins un critère étiologique (réduction de la prise alimentaire, absorption réduite [malabsorption/maldigestion] ou situation d’agression).
Les critères phénotypiques et étiologiques, chez l’adulte de tout âge, sont décrits dans la fig. 4.
Au cours du suivi, le diagnostic de dénutrition persiste tant que le critère phénotypique est présent (y compris si le critère étiologique disparaît ; par exemple, si une maladie guérit, le patient peut rester dénutri).
Les critères musculaires associent la force, la masse musculaire et la performance physique.
Chez l’adulte de moins de 70 ans, un seul critère musculaire suffit parmi la force musculaire (force de préhension), la quantité musculaire (masse ou surface) et la performance physique (vitesse de marche). Les seuils sont décrits dans le tableau 2.
Chez l’adulte à partir de 70 ans, la sarcopénie confirmée a été retenue comme un critère phénotypique. Elle associe une réduction de la force et une réduction de la masse musculaire (les seuils retenus figurent dans le tableau 3).¹⁵
La force musculaire peut être mesurée par le test des 5 levers de chaise ou par la force de préhension (dynamomètre ou hand grip test).
La masse musculaire correspond soit à la masse musculaire appendiculaire (des quatre membres), soit à l’indice de masse musculaire appendiculaire (rapporté à la taille²) ; les techniques de mesure incluent l’absorptiométrie biphotonique (DEXA) et l’impédancemétrie. En pratique quotidienne, ces outils ne sont pas toujours accessibles. Une circonférence du mollet strictement inférieure à 31 cm suggère alors une réduction de la masse musculaire.³

Le diagnostic de sévérité ne s’établit qu’une fois le diag­nostic de dénutrition effectué. Il repose :
– sur des seuils plus graves pour les critères phénotypiques ;
– ou sur une hypoalbuminémie (mesurée par immunonéphélémétrie ou immunoturbidimétrie).
Les critères de sévérité sont décrits dans la fig. 4.
L’hypoalbuminémie n’est ainsi plus considérée comme un critère de dénutrition, mais comme un critère de sévérité de la dénutrition. En effet, l’albuminémie n’est ni corrélée aux apports alimentaires énergétiques ou protéiques, ni à la perte de poids, ni à la masse musculaire, ni à l’IMC. En revanche, l’albuminémie est un excellent marqueur de sévérité dans plusieurs pathologies, dont la dénutrition (associée à une augmentation de la morbi-mortalité).

L’obésité est définie par un IMC supérieur ou égal à 30 kg/m², quel que soit l’âge. La présence d’une obésité n’exclut pas une dénutrition. En effet, chez une personne en situation d’obésité, l’IMC reflète à la fois la masse musculaire et la masse grasse. Dans ce cas, l’IMC ne permet pas d’évaluer la masse musculaire. C’est pour cette raison que l’IMC n’est pas un critère de dénutrition chez une personne en situation d’obésité. Le diagnostic de dénutrition repose alors, pour le critère phénotypique, sur la perte de poids ou les critères musculaires, associé à au moins un critère étiologique.
Chez les adultes à partir de 70 ans, environ 15 % des sujets sont en situation d’obésité, et 5 à 10 % sont dénutris. Le pourcentage de personnes à la fois obèses et dénutries n’a pas été déterminé. Certaines personnes en situation d’obésité perdent du poids en vieillissant ; la perte de poids est liée à diverses pathologies, dont certaines sont secondaires à l’obésité. Les patients en situation d’obésité dénutris ou sarcopéniques sont particulièrement à risque de dépendance.¹⁶ Il est donc indispensable de les repérer précocement.

Le dépistage de la dénutrition doit faire partie de la pratique clinique quotidienne des médecins traitants. Le diagnostic de la dénutrition est clinique et repose sur l’association d’un critère phénotypique et d’un critère étiologique. Une personne en situation d’obésité peut également être dénutrie.