Dépister précocement la DMLA en médecine générale

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de malvoyance chez les personnes de plus de 50 ans dans les pays industrialisés. Pathologie d’origine multifactorielle – génétique et environnementale –, elle correspond à un ensemble de lésions dégénératives qui altèrent l’aire centrale de la rétine (macula) chez les sujets de plus de 50 ans ; l’atteinte est généralement bilatérale, parfois asymétrique. On distingue les formes précoces, ou maculopathie liée à l’âge (MLA), des formes tardives comprenant les dégénérescences atrophiques (sèche) et exsudatives (humide), qui ont un retentissement sur la vision. Dans la forme atrophique, la baisse de la vision est progressive, tandis que dans la forme exsudative il y a une chute rapide de l’acuité visuelle.

Toutes formes confondues, cette maladie concerne environ 8 % de la population française, mais sa fréquence augmente avec l’âge : 1 % des personnes de 50 à 55 ans, environ 10 % des 65-75 ans et de 25 à 30 % des plus de 75 ans.

Outre l’âge, les facteurs de risque de DMLA sont : les antécédents familiaux de DMLA (facteur de risque principal), le tabagisme, des facteurs nutritionnels (régime pauvre en oméga 3, riche en graisses saturées) et l’obésité.

Bien qu’au stade initial elle ne provoque pas de déficience visuelle, si elle n’est pas repérée tôt et prise en charge de façon adaptée, son évolution peut conduire à une altération sévère de la vue. D’où l’importance d’un repérage précoce – justifié notamment par l’existence d’un traitement pour la forme exsudative, d’autant plus efficace qu’il est débuté tôt –, afin de limiter le handicap visuel et ses conséquences sur la qualité de vie.

La forme précoce (MLA) est asymptomatique dans la majorité des cas. De plus, quand un seul œil est atteint, les patients peuvent méconnaître les symptômes précoces de DMLA. Il est donc important de les informer sur les facteurs de risque, les signes, la nécessité de consulter en urgence en cas de signes d’alerte (v. ci-dessous) et, en particulier, sur l’autosurveillance.

Ainsi, les personnes âgées de plus de 50 ans et ayant un ou plusieurs facteurs de risque devraient :

• surveiller à domicile, régulièrement, leur vision monoculaire à l’aide d’une grille d’Amsler (ou d’un autre support évaluant la vision de près : livre, smartphone…), à la recherche d’une modification de leur vision (v. symptômes évocateurs ci-dessous) ;
• avoir un examen ophtalmologique tous les 1 à 2 ans (sujets > 50 ans, facteurs de risque) ou tous les 6 mois (sujets atteints de MLA).

L’apparition ou l’aggravation récente de l’un des signes fonctionnels suivants doit alerter le médecin traitant et conduire rapidement à un examen ophtalmologique (délai de moins d’une semaine) avec examen approfondi du fond d’œil et examens complémentaires. En effet, l’apparition de ces signes témoigne d’une maladie évoluée :

• baisse d’acuité visuelle de près, uni- ou bilatérale, entraînant des difficultés de lecture ;
• métamorphopsies : perception déformée des lignes ou des images ;
• un ou plusieurs scotomes : zone du champ visuel floue plus ou moins opaque, tache sombre perçue par le patient ;
• autres signes plus discrets : diminution de la sensibilité aux contrastes, anomalie de la vision des couleurs, sensation d’éblouissement, gêne en vision nocturne.

Le diagnostic est posé par l’ophtalmologiste après un examen clinique complet et des examens complémentaires, notamment un examen approfondi du fond d’œil, une tomographie par cohérence optique (OCT), voire une angiographie. Ces examens permettent également de déterminer la forme de la maladie (atrophique ou exsudative), qui orientera différemment la prise en charge : le traitement médicamenteux n’existe que pour la DMLA exsudative, qui est la moins fréquente des deux formes (injections intravitréennes d’un anti-VEGF en première intention).

Si le traitement relève du spécialiste, certaines règles hygiénodiététiques indispensables peuvent être abordés par le médecin traitant :

• l’arrêt du tabac est impératif, car c’est le troisième facteur de risque de la maladie ;
• les conseils diététiques prônent la variété, avec beaucoup de fruits, de légumes et de poissons, à compléter avec des aliments riches en lutéine/zéaxanthine (chou vert, épinards, petits pois, brocolis, courge, maïs, œuf) ;
• la relation entre l’exposition à la lumière du soleil et la DMLA est discutée : en cas d’éblouissement, le port de verres teintés ou solaires peut être proposé.

La supplémentation en vitamines antioxydantes et oligominéraux n’est pas indiquée dans la DMLA, excepté en prévision d’une atteinte du deuxième œil : une supplémentation vitaminique peut être proposée alors, après avoir abordé les règles hygiénodiététiques, car elle semble avoir un effet protecteur en réduisant de 25 % le risque de bilatéralisation à cinq ans. Il est recommandé d’en informer le patient et de le conseiller sur le choix de la supplémentation (attention : non remboursée par la Sécurité sociale).

Le suivi de cette pathologie doit être régulier et sur le long terme : rappeler au patient l’importance d’une autosurveillance hebdomadaire, œil par œil, à l’aide de la grille d’Amsler ou d’un autre support, et la nécessité de revoir son ophtalmologiste devant toute modification de sa vision, dans un délai inférieur à une semaine. L’autosurveillance n’étant pas suffisante, un suivi ophtalmologique reste, bien sûr, indispensable.

Enfin, lorsque la DMLA provoque un état de déficience visuelle, ou dans les formes atrophiques, une rééducation est proposée au patient, pour favoriser son autonomie et développer des stratégies compensatrices de la perte de vision. La prise en charge doit alors être pluridisciplinaire (ophtalmologiste, médecin traitant, orthoptiste, opticien, et, selon les cas, ergothérapeute, rééducateur en locomotion et en activité de vie journalière, psychiatre, psychologue, psychomotricien…).