Dépression du post-partum

Les troubles psychiques périnataux sont un enjeu majeur de santé publique en raison du nombre important de mères qui en souffrent (environ 20 à 30 % des femmes ont des symptômes psychiatriques pendant la grossesse et le post-partum) et des potentielles conséquences sur le développement de l’enfant.

La dépression du post-partum (DPP) se place en première ligne des pathologies psychiatriques périnatales, avec une prévalence élevée, estimée à environ 15 % des parturientes.¹ Ce trouble est caractérisé par une tristesse intense et inexpliquée, une labilité émotionnelle (du rire aux pleurs), des troubles du sommeil pouvant aller jusqu’à l’insomnie, des croyances négatives avec un sentiment injustifié de culpabilité, une perte d’intérêt pour son nourrisson, une dépréciation de ses compétences maternelles, voire des idées suicidaires. Il débute généralement avant la 6^e semaine post-partum, mais peut survenir dans l’année qui suit l’accouchement.

Le baby blues (ou post-partum blues), très fréquent, survient en général dans les trois premiers jours après l’accouchement. Il résulte de changements hormonaux (en particulier la chute de l’alloprégnanolone, une hormone neurostéroïde) et se manifeste par de l’anxiété, une labilité émotionnelle, de l’irritabilité et des croyances inadaptées, comme la crainte de ne pas pouvoir s’occuper de son bébé. Transitoire (durée habituelle de 4 à 5 jours), il se termine généralement vers le septième jour après l’accouchement. Il n’est pas considéré comme un état pathologique et ne nécessite pas de traitement médicamenteux.² L’information de la patiente, la relation avec les soignants, le soutien de l’entourage et une attitude chaleureuse et compréhensive suffisent le plus souvent à résoudre l’épisode.
Si les symptômes du baby blues perdurent au-delà de quinze jours ou sont sévères, on doit rechercher une DPP.
Les symptômes peuvent alors être évalués par le médecin généraliste grâce au questionnaire de référence pour le dépistage de la DPP (Edinburgh Postnatal Depression Scale [EPDS]) : avec dix items spécifiques de la période postnatale, il permet de calculer un score de dépression variant entre 0 et 30. Pour la version française validée, un score supérieur à 12 (parfois abaissé à 10 pour augmenter la sensibilité) est un bon outil pour dépister la dépression du post-partum (tableau 1).

Le repérage est souvent difficile : la patiente n’expose pas toujours ses symptômes du fait d’une forte culpabilité (« J’ai tout pour être heureuse »), et le tableau dépressif est atypique.
Plusieurs facteurs de risque de décompensation psychiatrique pendant la période périnatale sont connus : primiparité, âges extrêmes de grossesse, antécédents de dépression du post-partum (risque de rechute > 25 %), d’abus et/ou de maltraitance subis par la mère, situations sociales précaires, symptômes anxiodépressifs en pré-partum, accouchement traumatique, découverte d’une malformation fœtale durant la grossesse, baby blues sévère, etc.¹ (tableau  2). La présence de ces facteurs de risque doit alerter le praticien et motiver une attention et un accompagnement plus soutenus.
Toutefois, la dépression du post-partum peut également survenir lorsque la grossesse s’est bien déroulée, chez des femmes sans antécédent psychiatrique, et en l’absence de facteurs de stress social ou environnemental. Il convient donc d’être attentif à toutes les patientes pendant la période du post-partum, en ne négligeant pas les situations sans signaux d’appel évidents.

Lorsqu’elle n’est pas diagnostiquée, la dépression du post-partum peut entraîner des conséquences dramatiques : en raison du taux élevé de suicides, c’est la deuxième cause de mortalité du post-partum, après les maladies cardiovasculaires (fig. 1).
Les formes les plus graves de DPP peuvent évoluer vers des épisodes de mélancolie gravissimes au cours desquels les patientes perdent le contact avec la réalité. Des passages à l’acte violents contre le nourrisson sont alors possibles, sous la forme d’homicides « altruistes » visant à éviter à l’enfant de grandir dans un monde considéré comme insupportable par la patiente.
Enfin, la DPP peut altérer les relations précoces mère-enfant, perturbant la croissance et les acquisitions motrices et cognitives du nourrisson.¹
Dépister et traiter précocement la dépression du post-partum est donc un objectif primordial.

Seul un tiers des femmes souffrant de dépression du post-partum bénéficient d’une prise en charge adaptée. Le repérage et l’orientation méritent donc d’être renforcés.

Parmi tous les professionnels de santé au contact d’une femme enceinte (maternité, Protection maternelle et infantile [PMI], sages-femmes libérales, réseaux de santé périnatale…), le médecin généraliste occupe une place majeure dans la prévention et le diagnostic précoce de la DPP. Au décours d’une période de suivi obstétrical régulier, les soins médicaux se raréfient lors du retour au domicile après l’accouchement : le médecin généraliste est alors en première ligne pour détecter précocement les signaux d’alerte. La relation de confiance avec la patiente offre en effet un espace de parole sécurisant permettant aux mères d’exprimer les difficultés rencontrées avec leur nouveau-né. Le médecin généraliste est ainsi le premier acteur dans la prévention, le repérage, et la prise en charge des patientes.

La consultation post-natale, réalisée six à huit semaines après l’accouchement par le médecin généraliste et dédiée à la mère et à son nourrisson, est une opportunité essentielle pour la prévention et le repérage des troubles mentaux périnataux. Outre les soins médicaux nécessaires en post-partum, le praticien peut y dépister les difficultés psycho­logiques et émotionnelles. Il joue un rôle d’accompagnement de la relation parent-enfant en écoutant les craintes des parents, en répondant à leurs questionnements face aux manifestations du nouveau-­né (cris, pleurs, agitation ou, au contraire, calme, immobilité).
Le cas échéant, cette consultation est également un moment crucial pour l’orientation spécialisée : lorsque le médecin généraliste dépiste des symptômes de DPP, il oriente les patientes vers des structures de soins adaptées. Il s’assure ainsi de la continuité du suivi de la mère et de l’enfant.

Les partenaires du réseau de santé périnatal sont nombreux : centres médico-psychologiques (CMP), services de psychiatrie adulte, secteurs de pédopsychiatrie, services de psychopathologie périnatale (unités petite enfance 0-3 ans, hôpitaux de jour), services d’urgence psychiatrique, etc. Plusieurs hôpitaux universitaires disposent, en outre, d’unités de psychiatrie périnatale regroupant psychiatres et psychologues périnatalistes.
C’est le psychiatre qui, selon son évaluation clinique, propose l’introduction d’un traitement antidépresseur et la mise en place d’une thérapie conjointe mère-bébé en huit à dix séances.
Lorsque les symptômes sont sévères ou le risque suicidaire important, une hospitalisation de la mère peut s’avérer nécessaire, en urgence, dans un service de psychiatrie adulte spécialisé.
Dans les cas préoccupants mais de moindre gravité, le psychiatre peut orienter la dyade vers un hôpital de jour spécialisé en périnatalité ou une unité parent-bébé (parfois appelée UMB, unité mère-bébé). Il en existe une vingtaine en France. Les mères peuvent y être hospitalisées à temps partiel ou complet. Dans ces unités, une équipe composée de psychiatres, psychologues, puéricultrices et infirmières travaille à revaloriser la mère dans ses compétences parentales, traiter les symptômes psychiatriques et soutenir le lien mère-bébé.

Lorsque le diagnostic de DPP est posé, une psychothérapie et/ou un traitement antidépresseur peut être nécessaire, sur indication du psychiatre périnataliste.

Lorsque la mère allaite, l’utilisation des traitements antidépresseurs conventionnels est limité à certaines molécules.³ Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (en particulier sertraline et paroxétine) sont à privilégier en première intention, à posologie usuelle efficace (tableau 3). Des molécules tricycliques (clomiramine, amitriptyline) ou noradrénergiques (venlafaxine, duloxétine) peuvent également être théoriquement utilisées, après avis du psychiatre périnataliste. Le site du Centre de référence sur les agents tératogènes ( https://www.lecrat.fr/ ) recense toutes les informations nécessaires concernant les contre-indications chez la femme allaitante.
Ces traitements n’améliorent toutefois les symptômes qu’après un délai de trois à six semaines. Il s’agit donc d’être vigilant au risque de passage à l’acte suicidaire de la mère et d’aggravation des troubles du neurodéveloppement du nouveau-né durant cette période.
Dans les formes mélancoliques, les traitements médicamenteux sont souvent inefficaces, et la neurostimulation (électroconvulsivothérapie) peut être nécessaire.⁴

Physiopathologie de la DPP : rôle des neurostéroïdes

La dépression du post-partum survient dans un contexte de variations hormonales physiologiques périnatales, et en particulier de l’alloprégnanolone, neurostéroïde agissant sur les récepteurs GABA (acide gamma-aminobutyrique) dans le cerveau.⁵ Elle est produite à partir de la progestérone, l’une des hormones les plus importantes pour la gestation. Pendant la grossesse, la progestérone augmente progressivement jusqu’à atteindre un pic au cours du troisième trimestre, puis chute rapidement après la délivrance. L’alloprégnanolone suit cette même cinétique d’augmentation progressive puis de diminution brutale. Plusieurs études ont montré que la chute de l’alloprégnanolone est directement associée aux symptômes de dépression du post-partum, que le stress et l’isolement social réduisent le taux de cette molécule dans le cerveau, et que les adultes souffrant de dépression en ont généralement un taux réduit.⁶

Brexanolone : traitement prometteur

En s’appuyant sur ces découvertes, la brexanolone, traitement dérivé de l’alloprégnanolone, a été développée aux États-Unis. Elle est administrée sous la forme d’une perfusion continue pendant trois jours. Contrairement aux antidépresseurs classiques au long délai d’action, ce neurostéroïde de synthèse exerce un effet antidépresseur rapide, débutant en quelques heures à quelques jours.⁷ Le premier essai ouvert, réalisé en 2017 chez quatre patientes, montrait une amélioration de 81 % des symptômes dépressifs trois à quatre jours après le début de la perfusion. Les études de phase II et III ont montré qu’une perfusion continue pendant 60 heures à des posologies allant de 60 à 90 µg/kg/h était associée à une réduction rapide des symptômes dépressifs avec un effet prolongé jusqu’à un mois pour la posologie de 90 µg/kg/h. Ces résultats prometteurs ont été renforcés par une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés randomisés contre placebo, soulignant l’efficacité et la sécurité de cette molécule dans la dépression du post-partum.⁸

La France à la traîne ?

Aux États-Unis, le traitement par brexanolone dans l’indication de la dépression du post-partum a reçu le label de « traitement révolutionnaire » (« Breakthrough Therapy ») et l’approbation par la Food and Drug Administration (FDA, agence américaine régulant la commercialisation des médicaments) en mars 2019.⁶
Malgré son intérêt démontré, ce traitement innovant n’est pas encore autorisé en France et ne peut pas être proposé aux patientes.
Toutefois, d’autres nouvelles thérapeutiques pourraient être utilisées en France, dans cette indication, au cours des années à venir. Ainsi, la kétamine a des mécanismes d’action proches de ceux de la brexanolone (ciblant les récepteurs GABAergiques) et réduit rapidement les symptômes dépressifs après son administration.⁷ Le traitement par kétamine sous forme intraveineuse (chlorhydrate de kétamine) ou intranasale (eskétamine) a été validé dans la dépression de l’adulte, mais n’a pas encore fait l’objet d’essais randomisés contrôlés contre placebo dans la dépression du post-partum. Bien que des recherches complémentaires soient nécessaires pour étudier mécanismes d’action et innocuité dans cette population périnatale spécifique, ces molécules pourraient bénéficier d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) au cours des années à venir.

Agir contre les croyances dysfonctionnelles…

Outre les traitements pharmacologiques, de nouvelles techniques psychothérapeutiques peuvent être proposées dans la dépression du post-partum. Ces innovations s’inspirent principalement d’outils de thérapies cognitives de deuxième vague (thérapie cognitive et comportementale, TCC) et troisième vague (thérapie d’acceptation et d’engagement [ACT], thérapie fondée sur la pleine conscience [MBCT], thérapies métacognitives [MCT]). Ces thérapies peuvent être utilisées pendant la grossesse (psychothérapie prénatale) et après l’accouchement (psychothérapie du post-partum) par des psychologues ou des psychiatres. Elles ciblent les croyances maternelles dysfonctionnelles associées à la grossesse, l’accouchement et le post-partum (« je ne serai jamais une bonne mère », « je suis incapable d’élever cet enfant », « mon avenir est sans issue »), et leurs conséquences émotionnelles et comportementales. Ces croyances dysfonctionnelles peuvent altérer l’expérience de la grossesse et fragiliser la santé mentale maternelle, mais elles ne sont pas toujours exprimées par les patientes au cours de leur suivi périnatal auprès des sages-femmes, souvent par pudeur, honte ou peur de ne pas être comprises.

... par des programmes ciblés

Ces croyances dysfonctionnelles peuvent être prises en charge, en particulier chez les femmes ayant des facteurs de risque de dépression du post-partum ou des symptômes anxiodépressifs. Plusieurs programmes de thérapie cognitive périnatale existent et sont validés à l’international (programmes MomMoodBooster ou Be a Mom).
Au Portugal, le programme Be a Mom propose ainsi un suivi numérique et des exercices favorisant le développement des compétences maternelles et la régulation émotionnelle (application pour smartphone) aux femmes avec des facteurs de risque.⁹
Bien que ces programmes ne soient pas encore proposés en France, l’intérêt croissant pour la psychiatrie périnatale pourrait amener au développement national de nouveaux projets. Dans ce contexte, l’unité de psychiatrie périnatale Sorbonne Université a développé un groupe de psychothérapie métacognitive prénatale inspiré des travaux de la psychologue Lena Jelinek dans la dépression.¹⁰ Cette thérapie permet de détecter les croyances maternelles pouvant être anxiogènes, puis d’apprendre à les moduler à l’aide d’exercices réalisés en plusieurs séances par groupe de 6 à 8 femmes. Ce type de programme – mêlant amélioration de la connaissance de soi, échanges sur les croyances liées à la maternité et exercices ciblés – pourrait se développer à l’avenir.

Digitalisation des soins

L’un des principaux facteurs de risque de la dépression du post-partum reste l’isolement des patientes après la sortie de maternité, contrastant avec l’hypermédicalisation du suivi pendant la grossesse, et pouvant être majoré par les périodes de confinement telles que celles récemment vécues en contexte de crise sanitaire liée au Covid-19. L’utilisation de nouvelles technologies comme les plateformes numériques (applications en ligne) constitue un moyen efficace de conserver un lien thérapeutique avec les patientes. Ces outils permettent notamment d’évaluer et de repérer les patientes ayant des facteurs de risque de symptômes psychiatriques, puis de les orienter vers des équipes spécialisées en santé mentale périnatale pour un suivi personnalisé.
Un projet développé par notre équipe de psychiatrie périnatale Sorbonne Université propose la mise en place d’une application sur smartphone (fig. 2) pour renforcer le dépistage et la prise en charge des femmes venant d’accoucher. Sur cette plateforme, les patientes peuvent bénéficier de conseils pratiques sur les soins du bébé (alimentation, sommeil, calendrier vaccinal, dates de suivi post-partum, etc.) mais aussi d’un certain nombre de recommandations (pratique de l’exercice physique pendant la grossesse en l’absence de contre-indications obstétricales, etc.). Ce programme intègre également une évaluation à intervalles réguliers grâce à des autoquestionnaires numériques, adaptés à une utilisation autonome. Plusieurs niveaux de réponse sont proposés en fonction du score obtenu : des conseils généraux pour les femmes sans symptômes ; des exercices de psychothérapie (cohérence cardiaque, thérapie cognitivo-comportementale) pour les femmes avec symptômes légers ; la mise en relation avec une unité de psychiatrie périnatale en cas de symptomatologie sévère.
Ce type de protocole innovant associant outil numérique et psychothérapie digitalisée devrait bientôt être systématiquement proposé aux patientes, permettant le repérage des signes précoces de dépression, la réponse aux besoins émotionnels immédiats et l’orientation vers des équipes spécialisées pour un suivi personnalisé.