Dépression du sujet âgé : une clinique atypique, des traitements spécifiques ?

En France, la prévalence des troubles dépressifs entre 65 et 75 ans serait de 5,5 % (2,7 % pour les hommes et 7,9 % pour les femmes), mais ce chiffre est probablement sous-estimé en raison d’un biais de survie, les patients souffrant de troubles dépressifs ayant une espérance de vie réduite. De plus, on n’a pas de données pour les plus de 75 ans.

Comme toutes les phases de transition (le passage de l’adolescence à l’âge adulte, un deuil, un divorce, le début de la retraite), le vieillissement est une étape difficile mais elle ne justifie jamais un épisode dépressif. Il faut savoir distinguer une crise existentielle, qui peut bénéficier d’une psychothérapie, d’une dépression qui est un vrai trouble psychiatrique nécessitant un traitement à la fois non pharmacologique et parfois médicamenteux. On estime que, pour les troubles dépressifs tardifs, il y aurait 40 % de diagnostics manqués. D’une part, à cause d’une tendance à banaliser les signes, mais également car les tableaux cliniques sont différents de ceux rencontrés chez les sujets plus jeunes.

Au niveau physiopathologique, les troubles dépressifs tardifs peuvent être la conséquence de la sénescence biologique, processus physiologique complexe impliquant stress oxydatif et système immunitaire. En cas de dysfonctionnement, l’accumulation de cellules mortes induit une fibrose et une inflammation chronique du cerveau, une atrophie corticale et une diminution de la myélinisation.

Sur le plan clinique, l’humeur triste est moins souvent rapportée que chez l’adulte plus jeune. Il faut évoquer le diagnostic devant des plaintes somatiques (douleurs, troubles « psychosomatiques »), une surconsommation de soins, le fait de parler beaucoup de la maladie et de la mort, un isolement social, des déficits cognitifs. Ces derniers sont présents chez 30 à 50 % des patients âgés souffrant de troubles dépressifs. La dépression augmentant le risque de maladie d’Alzheimer et vice-versa, il faut toujours réaliser un bilan mémoire chez une personne ayant à la fois des symptômes dépressifs et des troubles de la mémoire ou de l’attention, pour éliminer une maladie d’Alzheimer débutante. Les comorbidités physiques (HTA, diabète, douleur chronique…) sont également des facteurs de risque de troubles dépressifs. Il est très important de dépister les apnées obstructives du sommeil : il s’agit d’une source de dépression et de résistance aux antidépresseurs. Attention aussi à la prescription d’anxiolytiques et d’hypnotiques de façon prolongée : ces molécules aggravent les symptômes dépressifs à moyen terme ; la sobriété médicamenteuse est de mise.

Pour confirmer le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels (un deuil pathologique notamment), on peut s’appuyer sur l’échelle de dépression gériatrique (Geriatric Depression Scale) : c’est un questionnaire rapide en 15 questions qui peut être facilement utilisé en pratique clinique.

Elles sont multiples : augmentation du risque de démence, surconsommation de soins, aggravation du pronostic des autres maladies (cancer par exemple), jusqu’au suicide.

Les dépressions du sujet âgé ont un profil de réponse spécifique aux psychotropes qui diffère de celui des sujets plus jeunes. Malheureusement, il y a peu de données dans la littérature : on dispose de seulement 46 essais randomisés évaluant les traitements de la dépression chez la personne âgée, incluant environ 9 000 patients au total, contre 522 essais (incluant 120 000 patients) chez l’adulte. Dans une méta-analyse récente (âge moyen : 74 ans, durée de traitement de 4 à 26 semaines), trois molécules ont montré leur efficacité : la mirtazapine (à la dose de 30 mg/j), la duloxétine (60 mg/j), la quétiapine (150 mg/j). Prudence avec cette dernière car elle augmente le risque thromboembolique. La mirtazapine est intéressante car elle les améliore les troubles de sommeil fréquents chez le sujet âgé. Sous duloxétine, il y a un risque de constipation qu’il faut surveiller.

En revanche, les antidépresseurs plus classiques, et notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comme la fluoxétine, ont peu d’effet.

Les omégas 3 ont également fait leurs preuves : une supplémentation de 1 g/j pendant 2 à 6 mois est associée à une amélioration significative des troubles dépressifs légers à modérés selon une méta-analyse incluant 4 600 participants d’âge moyen de 77 ans.

D’autres options sont en cours d’étude : le pramipexol (Sifrol) et la metformine (chez les diabétiques) ont montré un intérêt dans certaines études et sont utilisés dans les centres experts en cas de résistance aux antidépresseurs conventionnels. La vitamine D n’a pas d’effet mais la supplémentation en cas de carence est bénéfique pour d’autres raisons. Une autre piste prometteuse est celle des probiotiques, mais elle doit être confirmée par des essais randomisés et contrôlés dans la population âgée.