Dermatite séborrhéique : une fiche pratique

La prévalence de la dermatite séborrhéique varie entre 1 et 3 % en France. Elle survient dans les zones riches en glandes sébacées, mais le rôle du sébum n’a pas été clairement démontré ; en effet, il n’a pas été retrouvé de différence quantitative ou qualitative des acides gras de la surface cutanée entre patients atteints de dermatite séborrhéique et témoins. L’implication de Malassezia, levures lipophiles saprophytes de la peau humaine, est suspectée (rôle immunogène ou pro-inflammatoire) mais il n’y a pas non plus de relation entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique. Cependant, l’efficacité des traitements antifongiques est un argument fort en faveur du rôle de ces champignons microscopiques.

Certains facteurs aggravants sont connus : stress, immunosuppression, en particulier liée au VIH, certaines maladies neurologiques (Parkinson et syndromes extrapyramidaux iatrogènes), alcoolisme chronique, pancréatite chronique et carcinomes des voies aérodigestives supérieures.

Plusieurs formes sont décrites.

Forme la plus fréquente, elle touche majoritairement les jeunes adultes (18 - 40 ans), avec une forte prédominance masculine, évoluant par poussées. Majorée par le stress et la fatigue, elle s’améliore l’été. Elle se manifeste par des plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses (fig. 1), localisées sur la zone centro-faciale du visage (menton, ailes du nez) mais également sur les sourcils, la glabelle, la barbe et la lisière du cuir chevelu. Une atteinte palpébrale est également possible dans les formes étendues.

L’atteinte du scalp (la plus fréquente +++) peut être isolée ou associée à celle du visage et se présente sous la forme de multiples petites squames du cuir chevelu, sur un fond parfois légèrement érythémateux. Les lésions sont en général asymptomatiques mais une sensation de prurit ou de brûlure est parfois décrite. Dans les formes sévères, on peut observer des larges squames adhérentes, engainant les cheveux avec aspect de « fausse teigne amiantacée », associées souvent à un prurit. L’atteinte du tronc est plus rare, avec le plus souvent des plaques annulaires ou circinées érythémato-squameuses, essentiellement au niveau de la région préthoracique.

Les formes sévères et étendues touchent surtout les patients atteints de maladie de Parkinson ou infectés par le VIH, ceux traités pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures et les alcooliques chroniques.

La dermite séborrhéique infantile, précoce, touche surtout le nourrisson entre 2 semaines et 3 mois, puis disparaît de manière spontanée : elle se caractérise par des plaques érythémato-squameuses bien limitées du visage et des croûtes jaunes du cuir chevelu (« croûtes de lait »). Une dermatite du siège et des squames grasses des plis axillaires est également possible. Rarement, la dermatite séborrhéique peut être étendue réalisant l’érythrodermie de Leiner-Moussous (fig. 2).

La dermatite séborrhéique et le psoriasis dans sa forme séborrhéique (sébopsoriasis) ont une présentation clinique très proche. Seules les atteintes extra-faciales (coudes, genoux, région lombaire, etc.) peuvent permettre de distinguer les deux entités.

Le diagnostic différentiel avec la dermatite atopique est difficile lorsque cette dernière ne persiste qu’à la région cervico-faciale. D’autant plus que la dermatite atopique est souvent précédée d’une dermite séborrhéique.

Il ne faut pas confondre cette dermatose avec la rosacée  : lorsque cette dernière touche le visage, elle se manifeste d’abord par un érythème, des papules et des papulopustules mais pas par une desquamation. Attention : les patients peuvent avoir à la fois une dermatite séborrhéique et une rosacée.

Les traitements de la dermite séborrhéique sont nombreux, pour la plupart dirigés contre la levure Malassezia et/ou l’inflammation, avec des efficacités et des taux de rechutes variables. En effet, mise à part la forme clinique spécifique du nourrisson, l’évolution est chronique et récidivante (compte tenu du caractère saprophyte de Malassezia furfur). Il faut informer le patient sur la bénignité de sa maladie, et sur le fait que le traitement est uniquement suspensif.

Pour la forme du scalp, des shampooings à base antifongiques imidazolés (ex : kétoconazole à 2 % ou 1 %) ou à base de pyrithione de zinc, de piroctone olamine ou de sulfure de sélénium sont efficaces pour contrôler les pellicules. On les utilise en traitement d’attaque (2 fois par semaine pendant 1 mois), suivi si besoin d’une phase d’entretien, 1 fois par semaine, ou tous les 15 jours. Dans les formes sévères très squameuses, on peut appliquer, avant le shampoing traitant, des kératolytiques à base d’urée ou d’acide salicylique.

Pour les lésions du visage, le traitement repose sur les antifongiques en crème (traitement d’attaque quotidien pendant 2 à 4 semaines, puis d’entretien en fonction des rechutes) ou sur le gluconate de lithium topique, qui inhibe la synthèse d’acides gras et a une activité anti-inflammatoire (crème à 8 %, à appliquer 2 fois/jour pendant 2 mois).

En cas de poussée très inflammatoire, si les antifongiques et les kératolytiques ne sont pas suffisants, un dermocorticoïde d’activité moyenne appliqués 2 fois/jour peut être ajouté pendant quelques jours en début de traitement. Les dermocorticoïdes ont un effet rapide, mais leur utilisation doit être limitée du fait des effets rebond et des effets secondaires (télangiectasie, atrophie, folliculite, acné, vergetures).

Les traitements systémiques (itraconazole, fluconazole, terbinafine) sont réservés à de très rares formes particulièrement invalidantes et profuses, résistant aux traitements topiques.

La dermatite séborrhéique du nourrisson ne nécessite souvent pas de traitement spécifique mis à part des soins d’hygiène habituels avec un syndet, en évitant les produits détergents irritants. Dans les formes très étendues, les traitements locaux cités plus haut peuvent être utilisés.