Dermatoses faciales

L’acné est la traduction clinique d’une inflammation chronique et primitive du follicule pilosébacé. Elle est très fréquente et atteint préférentiellement les adolescents et les jeunes adultes des deux sexes. La prévalence est évaluée entre 70 et 95 % des adolescents.

La physiopathologie de l’acné repose sur 3 éléments : l’hyperséborrhée, la kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé et l’inflammation liée à Propionibacterium acnes.
L’hyperséborrhée est liée à une hypersécrétion de sébum par les glandes sébacées ; elle est induite par la dihydrotestostérone, hormone produite par les sébocytes à partir de testostérone libre, qui se fixe sur les récepteurs aux androgènes situés sur les sébocytes, déclenchant et entretenant l’hypersécrétion de sébum. Cependant, il n’y a pas d’élévation des hormones androgènes dans le sang, l’hypersécrétion de sébum est uniquement due à une plus grande sensibilité des récepteurs androgéniques sur les sébocytes.
La kératinisation infundibulaire du follicule pilosébacé est secondaire à une prolifération des kératinocytes et à une élévation anormale du nombre de cornéocytes par défaut de leur élimination dans le canal infundibulaire, entraînant la formation de comédons (ou microkystes).
L’inflammation chronique de follicules pilosébacés entraîne les lésions inflammatoires de l’acné. Cette inflammation est secondaire à Propionibacterium acnes, bactérie à Gram positif naturellement présente dans le microbiote cutané.

Le diagnostic est clinique, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.
L’hyperséborrhée est constante, affectant la partie centro-faciale (nez, menton), ainsi que le front et les joues. Une atteinte de la partie supérieure du thorax est également possible (face antérieure du thorax, dos). L’hyperséborrhée se manifeste cliniquement par un aspect de peau grasse.
Les lésions rétentionnelles sont de 2 types : comédons ouverts ou fermés. Il s’agit de microkystes sous-cutanés liés à l’accumulation de sébum dans le canal infundibulaire des follicules pilosébacés. Ce sont des micropapules couleur chair mesurant de 2 à 3 mm.
Les lésions inflammatoires peuvent être superficielles ou profondes. Les lésions superficielles sont liées à une inflammation de la partie superficielle du follicule pilosébacé et se traduisent cliniquement par de petites papules ou pustules érythémateuses, parfois douloureuses. Les lésions profondes correspondent à une inflammation de la partie profonde du follicule pilosébacé et se traduisent par des lésions papuleuses voire nodulaires, érythé­mateuses, mesurant souvent plus de 5 mm de diamètre, pouvant évoluer vers une abcédation.
Les cicatrices sont fréquentes et compliquent surtout les lésions inflammatoires profondes.

Acné mixte juvénile : c’est la forme la plus commune d’acné, survenant à la puberté. Elle débute souvent sous la forme rétentionnelle, puis évolue vers une forme mixte associant des éléments rétentionnels et inflammatoires. Une classification permet de grader la sévérité de l’acné, il s’agit de l’échelle GEA (Global Acne Evaluation) :

• pas de lésion (grade 0) : pigmentation résiduelle et érythème peuvent être présents ;
• acné très légère (grade 1) : pratiquement pas de lésions, rares comédons ouverts ou fermés, dispersés, et rares papules ;
• acné légère (grade 2) : moins de la moitié du visage est atteinte, quelques comédons ouverts ou fermés, et quelques papulo- pustules (fig. 1) ;

• acné moyenne (grade 3) : plus de la moitié de la surface du visage est atteinte, nombreuses papulopustules, nombreux comédons ouverts ou fermés. Un nodule peut être présent (fig. 2) ;

• acné sévère (grade 4) : tout le visage est atteint, couvert de nombreuses papulopustules, comédons ouverts ou fermés et rares nodules ;
• acné très sévère (grade 5), également appelée acné conglo­bata : très inflammatoire, recouvrant le visage avec des nodules (fig. 3).

Acné fulminante : exceptionnelle, elle atteint uniquement les hommes. Elle est caractérisée par une altération de l’état général, une éruption de multiples éléments d’acné inflammatoires nodulaires, aigus, pouvant s’ulcérer et devenir nécrotiques voire hémorragiques. Elle s’accompagne souvent de fièvre à 39-40 °C et d’arthralgies (fig. 4).
Acné néonatale : elle apparaît sur le visage dès les premières semaines de vie et régresse spontanément sans traitement en quelques semaines. Elle est secondaire aux androgènes d’origine maternelle (fig. 5).
Acné cataméniale : elle survient uniquement au moment des menstruations.
Acné exogène : les lésions rétentionnelles prédominent. Il s’agit d’une acné secondaire à l’application de produits le plus souvent cosmétiques sur le visage, entraînant une obstruction des follicules pilosébacés (crèmes hydratantes contenant des huiles végétales, poudres de pigments, etc.) [fig. 6].
Acné de la femme adulte : de plus en plus fréquente, elle atteint les femmes de 25 ans ou plus.
Acné révélant une endocrinopathie : à suspecter devant une acné féminine grave et résistant aux traitements ou devant une acné accompagnée de signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie androgéno-génétique, dysménorhée). Des explorations hormonales doivent être alors réalisées. L’étiologie la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

Ils sont peu nombreux lorsque les lésions cliniques et le terrain sont typiques :

• folliculites infectieuses (bactérienne, fongique ou à Demodex) ;
• folliculites médicamenteuses : androgènes (sportifs, culturistes), corticoïdes, antiépileptiques, antituberculeux, certains contraceptifs, sels de lithium, vitamine B₁₂, certains médicaments immunosuppresseurs tels que l’azathioprine et la ciclosporine, mais également les thérapies ciblées anticancéreuses parmi lesquelles les molécules anti-EGFR (cétuximab) ;

• rosacée papulo-pustuleuse ou granulomateuse ;
• sarcoïdose.

Le patient doit être informé du caractère suspensif du traitement et de la nécessité d’un traitement d’entretien local aussi longtemps que nécessaire, du délai – parfois long, pouvant aller jusqu’à plusieurs semaines – nécessaire à l’obtention d’une amélioration, de la nécessité d’une régularité des applications, des effets irritants potentiels des traitements locaux et des mesures à prendre pour les prévenir et les prendre en charge. Aucune étude n’a permis de montrer un quelconque effet de l’alimentation sur la survenue de l’acné ; un régime n’est donc pas recommandé. Le soleil permet une amélioration transitoire de l’acné, notamment sur les lésions inflammatoires, mais active la comédogenèse en épaississant la peau, ce qui peut entraîner une aggravation secondaire de l’acné dès l’arrêt de l’exposition solaire. Une photoprotection est donc recommandée en cas d’exposition solaire, particulièrement chez les patients de phototype foncé ayant un risque important de cicatrices pigmentées et/ou lors de l’utilisation de produits photosensibilisants ou irritants.
Le traitement de l’acné est codifié en fonction des stades cliniques GEA. Différents moyens thérapeutiques existent et peuvent s’associer.
 

Soins dermocosmétiques

Ils doivent être systématiquement prescrits et expliqués au patient afin d’optimiser l’efficacité des traitements et d’en éviter les éventuels effets indésirables. L’utilisation d’un produit de toilette doux et adapté à la peau acnéique est recommandée. Les produits antiseptiques sont déconseillés car inefficaces et pouvant entraîner une dermite d’irritation voire un véritable eczéma de contact allergique. L’application d’une crème hydratante adaptée à la peau acnéique est recommandée afin d’améliorer la tolérance des traitements anti-acnéiques.
 

Traitements locaux

Il en existe 3 grandes classes :
Les rétinoïdes topiques (adapalène, trétinoïne) agissent comme des kératolytiques et des comédolytiques sur les comédons. L’adapalène a également un effet anti-inflammatoire. Le principal effet indésirable est l’irritation, nécessitant parfois une adaptation de la posologie et de la fréquence d’application.
Le peroxyde de benzoyle (dosé à 2,5 % ou 5 % sur le visage) est un antibactérien et agit surtout sur les lésions inflammatoires super­ficielles. Il est également légèrement comédolytique. La concentration de 10 % est très irritante et doit être réservée à l’application sur le dos. Les effets indésirables principaux sont l’irritation et la phototoxicité. L’application le soir est donc privilégiée.
Les antibiotiques locaux (érythromycine, clindamycine) peuvent être utilisés à visée anti-inflammatoire dans l’acné. Cependant, en raison de la progression des résistances bactériennes et de l’absence de supériorité des antibiotiques locaux par rapport au peroxyde de benzoyle, leur indication dans l’acné est limitée.
 

Traitements généraux

Les antibiotiques de la classe des cyclines (doxycyline, lymécycline). agissent par leur activité anti-inflammatoire et partiellement antiséborrhéique. Ils doivent être prescrits sur des durées courtes (3-6 mois) en raison du risque de résistance bactérienne. Leur principal effet indésirable est la phototoxicité, limitant leur prescription, notamment l’été. Ils ne doivent pas être prescrits en association avec un antibiotique topique.
Le gluconate de zinc agit dans l’acné par son activité anti- inflammatoire, bien que cette dernière soit inférieure à celle des cyclines. Sa prescription peut être utile lorsque les cyclines sont contre-indiquées : acné prépubertaire, grossesse, ou durant l’été.
L’isotrétinoïne est le plus puissant des traitements anti-acnéiques. Il agit comme un inhibiteur non hormonal de la sécrétion de sébum induisant l’apoptose des sébocytes. Il est le seul traitement anti-acnéique pouvant permettre une guérison. Il est prescrit à la posologie de 0,5 mg/kg/j pendant 6 à 8 mois, jusqu’à la posologie cumulée optimale de 120 à 150 mg/kg. Les effets indésirables sont multiples, ce qui doit limiter sa prescription à des acnés sévères. Il s’agit principalement du risque tératogène, raison pour laquelle il ne doit pas être prescrit chez la femme en âge de procréer en dehors d’une contraception efficace. Cette contraception doit être débutée 1 mois avant le début du traitement, et doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement, puis jusqu’à 1 mois après l’arrêt de l’isotrétinoïne. Un contrôle mensuel des β-HCG plasmatiques est obligatoire. Une information détaillée doit être fournie et un consentement doit être signé par la patiente et/ou son représentant légal dans le cas d’une mineure. Parmi les autres effets indésirables, notons la xérose cutanéo-muqueuse constante (chéilite, xérose, xérophtalmie, rhinite sèche), une exacerbation de l’acné pendant le premier mois de traitement, une élévation des transaminases et une hyperlipidémie nécessitant un contrôle initial de ces paramètres biologiques. Enfin, l’association avec les cyclines est contre-indiquée en raison du risque de survenue d’hypertension intracrânienne.
Des cas de dépression, de changement d’humeur, de symptômes psychotiques ainsi que de très rares cas d’idées suicidaires ont été signalés sous isotrétinoïne. Aussi, avant de débuter le traitement, tous les patients doivent être informés sur le risque éventuel de survenue de troubles psychiatriques, et doivent faire part de leurs antécédents personnels et familiaux de tels troubles. Il est recommandé de porter une attention particulière aux patients présentant des antécédents de dépression et de surveiller des éventuels signes de dépression chez tous les patients, avec recours à un traitement approprié si nécessaire.
L’hormonothérapie peut être prescrite dans l’acné, notamment lorsque l’acné est cataméniale ou lorsqu’il existe une forte rythmicité de l’acné par rapport aux menstruations. Cependant, en l’absence de besoin contraceptif, il n’est pas recommandé de prescrire un estroprogestatif dans l’objectif de traiter l’acné. Il convient d’utiliser en première intention le lévonorgestrel (2^e génération), puis en deuxième intention le norgestimate (assimilé 2^e génération, seul ayant l’AMM contraception chez la femme présentant une acné). D’autres options existent et seront envisagées en concertation avec le gynécologue : par exemple, l’utilisation de l’association acétate de cyprotérone- éthinylestradiol (Diane 35) peut être proposée en tenant compte des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) concernant notamment le risque thromboembolique.

Le traitement d’attaque pour l’acné doit être prescrit pour une durée de 3 mois, et réévalué. Une réévaluation plus précoce est inutile en raison de l’amélioration parfois très lente de l’acné sous traitement (sauf exception, v. infra). Le traitement local et/ou général dépend de la forme clinique de l’acné et de sa sévérité. Il est symptomatique et suspensif (hormis le traitement par isotrétinoïne orale). En cas d’échec, un traitement d’attaque de deuxième intention est initié. Cependant, dans le grade 4 de l'échelle GEA, un traitement par isotrétinoïne orale peut être débuté en cas d’échec du traitement d’attaque de première intention avant la fin des 3 mois en cas de risque cicatriciel important ou en cas de récidive rapide. Après l’obtention d’une rémission par le traitement d’attaque, le traitement d’entretien local doit être prolongé aussi longtemps que nécessaire.
Grade 1 : rétinoïdes locaux ou peroxyde de benzoyle sont recommandés en première intention. En cas d’échec à 3 mois, un traitement local associant peroxyde de benzoyle et rétinoïdes locaux est recommandé.
Grade 2 : traitement local, l’association de rétinoïdes locaux et de peroxyde de benzoyle est recommandée en première intention. En cas d’échec à 3 mois, plusieurs alternatives sont possibles en fonction des préférences du patient, du retentissement de l’acné sur sa qualité de vie et de la tolérance des traitements :

• soit intensification du traitement de première intention en majorant la posologie, ou le dosage des molécules, ou en changeant les molécules utilisées ;
• soit association rétinoïde local-antibiothérapie locale ;
• soit traitement antibiotique per os associé à un traitement local par rétinoïdes locaux-peroxyde de benzoyle.

Grade 3 : plusieurs alternatives sont possibles en fonction des préférences du patient, du retentissement de l’acné sur sa qualité de vie et de la tolérance des traitements : soit traitement local associant rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle, soit antibio­tique per os d’emblée associé à un traitement local par rétinoïdes locaux-peroxyde de benzoyle.
En cas d’échec à 3 mois, un traitement par isotrétinoïne est recommandé.
Grade 4 : traitement antibiotique per os d’emblée associé à un traitement local par rétinoïdes locaux-peroxyde de benzoyle. En cas d’échec à 3 mois, l’isotrétinoïne est recommandée.
Attention ! dans les acnés de grade 4 seulement, le traitement par isotrétinoïne orale peut être débuté avant la réévaluation à 3 mois si le risque de cicatrices est important.
Grade 5 : traitement par isotrétinoïne per os en première intention.

La rosacée est une dermatose faciale très fréquente, survenant en général chez des adultes après l’âge de 20 ans, avec un pic de fréquence entre 40 et 50 ans. Elle atteint le plus fréquemment les femmes (sex-ratio femme/homme à 2), au phototype clair.

La physiopathologie repose essentiellement sur des anomalies de la vascularisation faciale, entraînant l’apparition de phénomènes de dilatation vasculaire et de télangiectasies. Ces anomalies vasculaires entraînent le développement d’un érythème permanent et de bouffées vasomotrices (ou flushes), favorisés par des facteurs exogènes tels que la différence de température (exposition au chaud puis au froid ou inversement), l’exposition au soleil, la consommation d’alcool ou d’aliments épicés. Outre les anomalies de vascularisation, il s’y associe une inflammation chronique pouvant être en rapport avec une colonisation plus importante du Demodex folliculorum, parasite saprophyte de la flore cutanée et notamment folliculaire.

Le diagnostic est clinique, reposant sur un interrogatoire et un examen clinique soigneux. Dans les cas difficiles, une biopsie cutanée peut permettre d’éliminer un diagnostic différentiel. La rosacée se présente sous diverses formes cliniques, mais le passage par des stades successifs n’est pas obligatoire.
 

Phénomène vasculaire paroxystique (ou flush)

Le visage et le cou des patients deviennent rouges de façon paroxystique, avec une sensation de chaleur locale. Les crises durent en général quelques minutes. Entre chaque crise, le visage est strictement normal. Ces crises sont déclenchées par les variations de température, la consommation d’aliments épicés ou d’alcool.
 

Forme érythémato-télangiectasique

Les lésions sont localisées sur des zones typiques du visage : joues, nez, menton, partie centrale du front. Il s’agit d’une érythrose faciale, c’est-à-dire d’un érythème permanent disparaissant à la vitropression, associé à des télangiectasies qui prédominent aux ailes du nez et aux joues (couperose). Peuvent s’y associer une sensation d’inconfort cutané, de brûlure, avec une intolérance à de multiples topiques, notamment cosmétiques (fig. 7).
 

Forme papulopustuleuse

Sur fond de rosacée érythémato-télangiectasique, on retrouve des petites papules et pustules, parfois étendues. Il n’y a pas d’élément rétentionnel (comédon) ou de cicatrices.
 

Forme hypertrophique (rhinophyma)

Elle touche essentiellement les hommes (95 % des cas) de plus de 50 ans. La peau du nez s’épaissit progressivement et devient fibreuse, encore plus érythémateuse, et les orifices folliculaires se dilatent. À noter que l’alcool n’est pas forcément en cause dans l’apparition du rhinophyma.
 

Forme clinique particulière : la rosacée cortico-induite

Elle est souvent secondaire à une corticothérapie locale forte et prolongée sur le visage. Elle est caractérisée par une dépendance majeure aux corticoïdes, un érythème desquamatif rouge sombre voire violacé, et de multiples télangiectasies. L’atteinte de la zone péribuccale et/ou péri-oculaire est possible, contraire­ment à la rosacée classique où ces zones sont épargnées.

Ce sont :

• le lupus érythémateux, notamment devant les lésions érythémateuses des joues. Cependant, le lupus ne s’accompagne pas de flush ni de pustule. Par ailleurs, dans le lupus, il existe souvent une atrophie cutanée ainsi qu’une desquamation que l’on ne retrouve pas dans la rosacée ;
• l’acné inflammatoire ;
• la dermatite séborrhéique.

La rosacée débute le plus souvent chez des adultes d’âge moyen. Le climat continental, le travail à la chaleur et l’exposition solaire sont incriminés dans le déclenchement de la maladie. L’évolution est chronique, avec parfois des crises inflammatoires papulopustuleuses sans facteur déclenchant particulier. La gravité de la rosacée est l’atteinte oculaire. En effet, la complication oculaire n’est pas rare : environ 30 à 50 % des patients atteints de rosacée ont des symptômes ophtalmologiques (xérophtalmie, conjonctivite, kératite, blépharite).

Flush et rosacée érythémato-télangiectasique : le traitement médical est rarement efficace. Seul le tartrate de brimonidine gel, vaso­constricteur α2 mimétique, permet une diminution de l’érythème. Le laser vasculaire ou l’électrocoagulation peuvent être efficaces pour traiter l’érythème et les télangiectasies.
Rosacée papulopustuleuse : les formes mineures peu inflammatoires peuvent être traitées par métronidazole topique (2 applications par jour pendant 3 mois), ou par ivermectine crème (1 application par jour pendant 3 mois). Dans les formes plus diffuses, on aura recours à un traitement antibiotique per os, notamment les cyclines (doxycycline 100 mg/j), en association ou non avec le métronidazole topique.
Le rhinophyma peut être réduit chirurgicalement ou par laser CO2.
Il est à noter que le traitement est suspensif. Un traitement d’entretien par métronidazole topique peut se discuter en cas de récidives très fréquentes des lésions inflammatoires.
Concernant l’hygiène locale, il est conseillé de se laver le visage à l’eau tiède, en y associant des produits cosmétiques adaptés à la rosacée. Les larmes artificielles sont utiles en cas de xérophtalmie. La photoprotection est utile pour prévenir les récidives. Enfin, les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans la rosacée.

La dermatite séborrhéique est une dermatose faciale relativement fréquente dont la prévalence varie entre 1 et 3 % en France.

La dermatite séborrhéique survient dans les zones dites « sébor­rhéiques » du visage (zone centro-faciale) mais le rôle du sébum n’a pas été clairement démontré dans la survenue de la maladie. En effet, il n’a pas été retrouvé de différence quantitative ou qualitative des acides gras de la surface cutanée chez des patients atteints de dermatite séborrhéique et des témoins. Le rôle de Malassezia a été suspecté mais il n’y a pas non plus de relation quantitative entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique. Cependant, l’efficacité des traitements antifongiques constitue un argument fort en faveur du rôle de Malassezia.

Le diagnostic est clinique. Plusieurs formes sont décrites.
Dermatite séborrhéique de l’adulte : la plus fréquente. Elle touche majoritairement les hommes adultes (18-40 ans). Elle est majorée par le stress et la fatigue, et s’améliore l’été. Elle se présente sous la forme de plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses, essentiellement sur la zone centro-faciale (menton, ailes du nez) mais également sur les sourcils, la glabelle, la barbe et la lisière du cuir chevelu. Une atteinte palpébrale est également possible dans les formes étendues. L’atteinte du cuir chevelu peut être isolée ou associée à l’atteinte du visage et se présente sous la forme de multiples petites squames du cuir chevelu, sur un fond parfois légèrement érythémateux. Les lésions du cuir chevelu sont en général asymptomatiques mais une sensation de prurit ou de brûlure est parfois décrite. L’atteinte du tronc est plus rare et réalise le plus souvent des plaques annulaires ou circinées érythémato-squameuses, essentiellement sur la région préthoracique.
Dermatite séborrhéique du nouveau-né et du nourrisson : elle débute la 2^e semaine de vie et se présente sous la forme de croûtes jaunes du cuir chevelu (« croûtes de lait ») et du visage. Une dermatite du siège et des squames grasses des plis axillaires est également possible. Rarement, la dermatite séborrhéique peut être étendue, voire érythrodermique, réalisant l’érythrodermie de Leiner-Moussous.
Dermatite séborrhéique sévère et étendue : elle est plus fréquente chez les patients atteints de maladie de Parkinson, les patients traités pour des carcinomes des voies aérodigestives supérieures, les alcooliques chroniques, et les patients atteints d’une infection par le VIH. Une dermatite séborrhéique sévère doit conduire à réaliser un teste de dépistage du VIH.

Sébopsoriasis (ou psoriasis des régions séborrhéiques)

La dermatite séborrhéique et le psoriasis ont une présentation clinique très proche et il est difficile de les distinguer cliniquement. Seules les atteintes extra-faciales (coudes, genoux, région lombaire, etc.) peuvent permettre de séparer les deux entités.
 

Dermatite atopique

Le diagnostic différentiel peut parfois être difficile lorsque la dermatite atopique ne persiste qu’à la région cervico-faciale.

La dermatite séborrhéique est une maladie chronique, le traitement est donc suspensif et ne permettra pas la guérison de la maladie. Sur le visage, le traitement repose sur les antifongiques locaux ou sur le gluconate de lithium topique. Le traitement d’attaque sera quotidien pendant 2 à 4 semaines, puis un traitement d’entretien pourra être prescrit en fonction des rechutes. En cas de poussée très inflammatoire, un dermocorticoïde d’activité moyenne peut être ajouté pendant quelques jours en début de traitement. Concernant le cuir chevelu, des shampooings antifongiques ou des shampooings à base de pyrithione de zinc, de piroctone olamine ou de sulfure de sélénium pourront être prescrits.
L’acné est une pathologie très fréquente de l’adolescent et de l’adulte jeune. Elle associe des lésions rétentionnelles (comédons, microkystes, point noirs) ainsi que des lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules).
La sévérité de l’acné est maintenant établie en fonction de l’échelle GEA (Global Acne Evaluation).
Le traitement de l’acné repose sur des règles d’hygiène cosmétique, des traitements locaux, voire des traitements généraux en fonction de la sévérité.
La rosacée est une dermatose faciale chronique se présentant en plusieurs stades : flush, stade érythémato-télangiectasique, stade papulopustuleux, rhinophyma. Le traitement repose sur le laser vasculaire pour les formes érythémato-télangiectasiques, du métronidazole ou de l’ivermectine topique pour les formes papulopusutleuses peu étendues, et des cyclines per os pour les formes très inflammatoires.
La dermatite séborrhéique se caractérise par des plaques érythémato-squameuses des ailes du nez, des sourcils, de la barbe, et parfois du cuir chevelu. Le traitement repose essentiellement sur les antifongiques.
Cet item peut difficilement faire l’objet d’un dossier clinique en entier. Cependant, les pathologies traitées ici peuvent tout à fait faire l’objet d’une ou deux questions dans le cadre de dossiers cliniques progressifs transversaux (p. ex., sur les modalités de prescription de l’isotrétinoïne chez une jeune adolescente ayant une acné sévère, ou chez un adolescent dépressif aux idées suicidaires, etc. La dermatite séborrhéique sévère peut également être un mode d’entrée vers le diagnostic d’une infection VIH. Ces pathologies peuvent aussi tomber sous la forme de questions isolées (QCM), notamment avec des photos cliniques d’acné, de rosacée ou de dermatite séborrhéique, et des questions du type « Quel est votre diagnostic ? » ou « Parmi ces traitements, le(s)quel(s) prescririez-vous chez ce patient ? »