Dermites du siège

La dermite du siège est la dermatose la plus fréquente du nourrisson. La plupart du temps, c’est une dermite irritative due au contact prolongé avec les urines et les selles dans les couches (dermite des convexités ou en W), ou infectieuse par prolifération de levures et bactéries (dermite des plis ou en Y) [fig. 1]). Plus rarement, c’est la localisation d’une dermatose inflammatoire.

En l’absence d’autres lésions dermatologiques, l’orientation étiologique est fonction de la topographie de l’atteinte périnéale.

Elle a un pic d’incidence entre 6 et 12 mois. Les convexités sont érythémateuses, sèches ou suintantes, avec parfois des vésicules, des érosions et des fissurations. Le fond des plis inguinaux est épargné. Le siège, du fait de l’incontinence du nourrisson, est une zone constamment agressée par l’urine ou des selles plus ou moins corrosives : enzymes (protéases et lipases) et sels biliaires fécaux altèrent la barrière cutanée. En outre, l’urée élève le pH à la surface de la peau et induit une activation des enzymes fécales et un déséquilibre de la flore microbienne, favorisant la prolifération des bactéries et des levures. Le port de couche entraîne une occlusion et une macération cutanée favorisant la croissance microbienne. S’y ajoute un facteur mécanique lié au frottement de la peau sur les couches. La diarrhée augmente l’action irritative et les risques de surinfection. Un nettoyage du siège insuffisant ou l’utilisation de produits de soins irritants (sans rinçage) peut être aussi favorisante.

Elle se caractérise par des macules rouge vif avec de possibles érosions périorificielles (périanales et périvulvaires) ou dans les plis inguinaux (intertrigo). En cause : une infection à Candida albicans ou par des bactéries (staphylocoque doré, streptocoque, entérobactérie). Elle complique souvent une dermite irritative du siège de longue durée ou apparaît au cours d’une diarrhée (dermite périanale) ou d’une infection urinaire (dermite périvulvaire). Un enduit blanchâtre et/ou des papules et pustules rouges satellites et/ou un muguet sont caractéristiques d’une infection à Candida albicans.

En cas de surinfection bactérienne (impétiginisation), apparaissent des vésicules et/ou des bulles (impétigo bulleux), des érosions et des croûtes mélicériques.

En cas d’érythème périvulvaire, un examen cytobactériologique des urines peut éliminer une infection urinaire associée.

Outre l’aggravation d’une dermite du siège irritative et/ou infectieuse, il faut suspecter une autre dermatose inflammatoire (psoriasis, dermite séborrhéique, atopique, etc.) notamment en cas de résistance à un traitement bien conduit.

Le psoriasis survient rarement avant 6 mois (psoriasis des langes, fig. 2). Des plaques érythémato-squameuses bien limitées, siégeant sur les convexités et les plis, apparaissent d’emblée de manière diffuse sur peau saine. Le caractère squameux est souvent absent comme dans le psoriasis des plis de l’adulte. Identifier des lésions sur le tronc ou dans l’ombilic aide à poser le diagnostic.

La dermite séborrhéique infantile (fig. 3), précoce, touche le nourrisson entre 2 semaines et 3 mois, puis disparaît de manière spontanée : elle se caractérise par des plaques érythémato-squameuses bien limitées, avec squames grasses des plis inguinaux. Elle s’associe souvent à une localisation céphalique (« croûtes de lait » sur le cuir chevelu).

La dermatite atopique (DA), fréquente, est rarement localisée au siège.

Un eczéma atopique ou de contact est causé par une allergie à un composant d’un produit appliqué sur le siège (crème pour le change, antifongiques ou antiseptiques locaux, lingettes…), survenant de façon isolée ou compliquant une dermite irritative. L’effet occlusif des couches favorise la pénétration des topiques et leur potentiel allergisant ; les lésions sont à bords nets, correspondant à la zone de contact avec le produit.

• Causes infectieuses (si d’autres lésions associées) : syndrome pied-main-bouche, syphilis congénital, molluscum contagiosum (petites papules translucides ombiliquées), Kawasaki.
• Dans un contexte de prise médicamenteuse, évoquer un « syndrome Babouin » devant la localisation de l’érythème bien limité et symétrique de la région fessière/périanale ou un érythème en V de la région inguinale ou périgénitale avec atteinte d’au moins un autre grand pli.
• Le granulome glutéal infantile donne des papules ou des nodules violacés, attribués à l’application excessive de dermocorticoïdes sur le siège.
• L’ecthyma gangréneux, dermohypodermite bactérienne (Pseudomonas aeruginosa dans ¾ des cas), est une urgence thérapeutique : une macule ou une papule érythémato-purpurique évolue vers une bulle hémorragique, laissant place à des ulcérations nécrotiques entourées d’un halo inflammatoire induré avec adénopathies satellites.
• L’atteinte dermatologique de la maladie de Crohn (mais surtout chez des enfants > 6 ans) n’est pas rare et peut précéder les symptômes digestifs : toute lésion végétante pseudo-tumorale, fissure ou ulcération creusante périnéale, chronique ou récidivante, peu douloureuses doit y faire penser.
• L’histiocytose langerhansienne se manifeste par des papules, parfois érodées ou ulcérées, purpuriques, voire nécrotiques, touchant le fond des plis. Elle s’accompagne souvent de lésions du cuir chevelu similaires à celles de la dermite séborrhéique et du tronc.
• Dans l’acrodermatite entéropathique, les lésions sont érythémateuses, érosives, péri-orificielles en rapport avec une carence en zinc.
• Enfin, beaucoup de dermatoses ubiquitaires peuvent avoir une localisation périnéale (mastocytome, larva migrans, etc.).

L’hygiène du siège des nourrissons est essentielle pour prévenir les irritations et une possible surinfection (encadré).

En cas de dermite par irritation, les règles hygiéniques simples (encadré), l’application éventuelle d’une crème protectrice (idéalement avec du cuivre et du zinc), la suppression des facteurs irritants sont généralement suffisantes.

En cas de surinfection mycosique, on applique un antifongique topique (nystatine, miconazole, kétoconazole…) pendant 2 à 3 semaines. Une surinfection bactérienne est traitée par antibiothérapie générale.

En cas de forme inflammatoire sévère (séborrhéique, dermatite atopique grave…), des dermocorticoïdes doivent être utilisés sur de courtes périodes (DC faibles 1 fois/j jusqu’à guérison, au maximum 7 jours, à appliquer le matin). En cas de suspicion d’eczéma de contact, changer de marque de couches ou de lingettes.