Détecter les troubles des apprentissages

Les difficultés d’apprentissage sont un motif de consultation de plus en plus fréquent en médecine générale. Si la plupart de ces difficultés peuvent être expliquées par un stress de performance ou un simple retard des acquisitions scolaires, d’autres relèvent de troubles neurocognitifs spécifiques et structurels interférant significativement avec les performances scolaires : les fameux « troubles dys », aujourd’hui intégrés aux atteintes du neurodéve- loppement. Plus complexes dans leurs mécanismes et leurs modalités d’expression clinique, leur évaluation rigoureuse impose une consultation dédiée de médecine générale ; et ce d’autant plus qu’ils résistent à plus de 3 mois d’interventions pédagogiques adaptées.

Le terme de « troubles dys » recouvre l’ensemble des atteintes neurocognitives affectant les apprentissages de façon durable et sévère, à l’exclusion des troubles secondaires liés à une déficience intellectuelle (QIT < 70), à un déficit sensoriel (auditif et/ou visuel) ou encore à une carence éducative.
Il s’agit donc des troubles de développement du langage oral (dysphasie), d’acquisition du langage écrit (dyslexie- dysorthographie), du raisonnement logico-mathématique (dyscalculie), des acquisitions motrices (dyspraxies) et de l’attention (trouble déficitaire d’attention avec ou sans hyperactivité, TDAH).
Selon leurs définitions et la classification nosographique utilisée, leur prévalence peut varier. On considère cependant qu’ils touchent entre 8 et 10 % des sujets d’âge scolaire. Ils sont 3 à 4 fois plus fréquents chez les garçons que chez les filles, avec un fort taux d’héritabilité retrouvé dans les antécédents familiaux.

Avant 6 ans, les plaintes concernent le plus souvent le langage oral (difficultés d’expression et/ou de compréhension) ou la motricité fine (altération des coordinations manuelles fines gênant le graphisme, le découpage, le collage, les puzzles et les dessins).
Après 6 ans, les alertes portent en général sur des problèmes d’accès au langage écrit, avec une lecture lente et laborieuse, émaillée de nombreuses fautes, affectant de fait la compréhension du texte lu. Mais elles peuvent aussi concerner la motricité fine et le graphisme ou les acquisitions des structures logico-mathématiques (calcul mental, sens des opérations, dénombrement, évaluation des quantités.).
À ces difficultés électives s’ajoutent parfois des doléances concernant l’attention et la concentration (distractibilité importante : « n’écoute pas », est « dans la lune… », oublis fréquents, difficultés de mémorisation). Dans tous les cas, le décalage grandissant entre les apprentissages attendus et le niveau des acquisitions de l’enfant entraîne une forte mésestime de soi, le plus souvent masquée derrière une inhibition anxieuse ou une agitation psychomotrice, voire même parfois, une opposition vis-à-vis de tout effort scolaire (ex : désintérêt ou refus des apprentissages, crises de nerfs ou blocage devant les devoirs).

Le médecin traitant ou le pédiatre généraliste doit évaluer rigoureusement ce type de problématique pour éviter que les difficultés rencontrées ne soient banalisées ou attribuées, à tort, à une « paresse » de l’enfant, retardant ainsi la mise en œuvre des prises en charge spécialisées (rééducatives et psychopédagogiques) et des éventuelles mesures de compensation du handicap, auxquelles l’enfant peut prétendre au titre de la loi de santé de 2005.
En pratique, tout repérage de difficultés d’apprentissage donne lieu à une reconstitution détaillée de la trajectoire développementale de l’enfant – langage oral, communication non verbale, motricité fine et globale, langage écrit, habiletés mathématiques et attention – et à un bilan clinique exhaustif.
L’interrogatoire peut être complété, le cas échéant, par des questionnaires parentaux (inventaires français du développement communicatif [IFDC], retraçant le développement gestuel et langagier du nourrisson et du jeune enfant et disponible sur plusieurs sites internet, échelle de Conners pour l’attention et le comportement, dont il existe une forme abrégée à 10 items ; https://bit.ly/2GelDbh). En outre, l’examen des cahiers de classe et des bulletins peut être informatif.
L’évaluation sensorielle vise à éliminer tout déficit auditif ou visuel, l’examen neurologique complet ainsi que l’inspection cutanée (recherche de taches hyper- ou hypopigmentées ; si plus de 3 ou 4 : risque de troubles neurologiques) et l’observation du morphotype de l’enfant (certaines anomalies morphologiques mineures du visage étant évocatrices de syndrome dysgénétique) sont indispensables.
Cet examen somatique peut être complété, au cabinet médical, par un test standardisé informatisé (type BMTi ou batterie modulable de tests) destiné à la prescription pertinente des bilans spécialisés. Il objective la plainte, en apprécie la sévérité et le profil général dans lequel elle s’inscrit, afin de hiérarchiser les examen spécialisés et de suivre l’évolution. Il ne se substitue en aucun cas à ces évaluations, très souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic et déterminer les axes de la rééducation
Autre épreuve de repérage des troubles du langage et des apprentissages : les ERTL4 pour les enfants de 4 ans (âge favorable pour le repérage et limite pour rattraper un retard ou compenser des déficits) ou ERTLA6 à partir de 6 ans (facile de passation et ludique, il est d’interprétation simple. Il fournit une évaluation globale et ne donne pas d’indication sur l’origine précise des troubles).
Ces tests sont disponibles en ligne mais le matériel nécessaire est payant.
Une fois éclairé par ce bilan initial, le médecin peut prescrire des examens paramédicaux complémentaires et orientés (tableau). Basés sur des épreuves standardisées et étalonnées selon l’âge, ces investigations précisent le niveau de performance de l’enfant par rapport à son âge chronologique ainsi que la typologie des erreurs observées. Pour parler de « trouble », les notes obtenues doivent être inférieures à au moins 2 écarts-types par rapport à la moyenne.
Toutefois, en pratique libérale, seuls les bilans orthophoniques et orthoptiques sont ouverts à remboursement par l’Assurance maladie (à hauteur de 60 %).
Les bilans ergothérapeutiques, psychomoteurs, psychologiques ou neuropsychologiques sont à la charge des familles, exception faite des forfaits précoces récemment mis en place (juin 2019) dans le cadre du déploiement des premières plateformes d’orientation et de coordination destinées à faciliter le parcours de santé – bilans et interventions précoces – pour les enfants âgés de 0 à 7 ans ayant un trouble du neurodéveloppement.

La nature des prises en charge à mettre en œuvre, leur fréquence et association éventuelle, dépendent du trouble diagnostiqué, de son intensité et de son caractère isolé ou non. Selon les recommandations de la HAS en 2017, elles doivent faire l’objet d’un parcours de soins individualisé, coordonné et gradué en 3 niveaux.
Lorsque le trouble des apprentissages est peu sévère (niveau 1), le médecin (généraliste ou pédiatre) propose des soins de proximité, en pratique libérale. Ces rééducations sont régulièrement réajustées en fonction des progrès de l’enfant. Avec l’accord des parents, le praticien assure par ailleurs la coordination pluridisciplinaire avec les professionnels paramédicaux (rééducateurs, psychologues) et l’équipe enseignante, pour s’assurer de la bonne mise en œuvre des rééducations et des aménagements pédagogiques.
En cas de difficultés diagnostiques ou de suspicion de comorbidités (forme frontière avec les troubles du neurodéveloppement dont l’autisme) et, a fortiori, si l’on constate une résistance aux actions thérapeutiques bien conduites, il est fortement recommandé de s’adresser à une équipe pluridisciplinaire spécialisée et coordonnée de niveau 2 pour approfondir les investigations et définir la meilleure stratégie thérapeutique (réseaux de santé ; centre médico-psychopédagogique [CMPP], centre médicopsychologique [CMP] ; services d’éducation spéciale et de soins à domicile [SESSAD]…).
Enfin, pour les situations très complexes, des centres ressources de niveau 3 peuvent être sollicités. Pour obtenir les coordonnées des centres référents Autisme et des centres référents Troubles du langage et des apprentissages (CRTLA), dans chaque région : https://bit.ly/2RaTV4u

Fréquents et durables, les troubles dys impactent la vie quotidienne, la scolarité, puis l’insertion socioprofessionnelle. Celà peut être limité par une prise en charge précoce. Le médecin habituel de l’enfant – généraliste ou pédiatre – a donc un rôle clé dans le repérage et l’évaluation. Acteur central, il doit coordonner le parcours de santé et accompagner les familles dans les différentes démarches de compensation auprès de la MDPH (obtention d’une auxiliaire de vie scolaire, d’une allocation financière d’éducation pour enfant handicapé [AEEH]…). Dans certaines régions, ce travail de coordination peut s’appuyer efficacement sur des réseaux de santé dédiés(encadré ; https://www.federeseauxdys.org) ou des structures de soins spécialisées (SESSAD et CMPP).
Enfin, une attention toute particulière doit être portée aux populations socialement les plus vulnérables, dont les enfants sont particulièrement exposés aux difficultés d’apprentissage, et pour lesquelles les inégalités d’accès aux soins sont les plus importantes.