Détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte - Partie : Enfant

Le diagnostic de détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant est clinique. Il est caractérisé par les éléments suivants :

• tachypnée. La fréquence respiratoire est à interpréter en fonction de l’âge de l’enfant (v. tableau) ;

• signes de lutte respiratoire :

. tirage sous-costal, intercostal, sus-sternal ;
. entonnoir xyphoïdien ;
. balancement thoraco-abdominal ;
. battement des ailes du nez ;
. geignement expiratoire.

L’interrogatoire et l’examen physique doivent permettre de caractériser avec précision la détresse respiratoire aiguë.
L’interrogatoire doit faire préciser le terrain, en particulier l’âge de l’enfant et les antécédents de maladie chronique connue comme l’asthme.
Le premier élément permettant d’orienter le diagnostic est l’évaluation du temps de la dyspnée. Il renseigne sur le niveau de l’obstruction :

• dyspnée inspiratoire : obstruction des voies respiratoires hautes (nasale, pharyngée, laryngée) ;
• dyspnée aux 2 temps : obstruction trachéale ;
• dyspnée expiratoire : obstruction des voies respiratoires basses (bronchique).

Les autres caractéristiques de la détresse respiratoire aiguë à rechercher sont les suivants :

• mode d’apparition (brutal, sur quelques heures, quelques jours) ;
• facteur(s) déclenchant(s) :

. syndrome de pénétration. Toujours penser à l’inhalation de corps étranger+++ ;
. effort physique ;
. exposition allergénique ;
. contage infectieux ;
. traumatisme ;

• signes associés :

. fièvre ;
. vomissements ;
. bruits respiratoires surajoutés (stridor, cornage, wheezing). Chez le nourrisson : présence d’angiomes cutanés (évoque un angiome sous-glottique).
À l’examen physique, les signes cliniques suivants orientant vers un diagnostic étiologique doivent être recherchés :

• à l’inspection : immobilité d’un hémithorax ;
• à la percussion : tympanisme, matité ;
• à l’auscultation : foyer de crépitants, sibilants, ronchi, silence auscultatoire…

Ce sont :

• insuffisance respiratoire hypoxique : cyanose, saturation pulsée en oxygène (SpO2< 92 % en air ambiant) ;
• insuffisance respiratoire hypercapnique : sueurs, troubles de la conscience comme agitation ou somnolence ;
• troubles hémodynamiques : tachycardie, marbrures, temps de recoloration cutanée (TRC) > 3 secondes, extrémités froides, oligurie ;
• signes de déshydratation si difficultés alimentaires (surtout chez le nourrisson) ;
• signes d’épuisement respiratoire : impossibilité de parler (si âge compatible), bradypnée voire apnées.

Devant une détresse respiratoire aiguë et en l’absence de cause évidente, les premiers examens complémentaires à réaliser sont :

• gaz du sang veineux en cas de signe de gravité pour évaluer le retentissement (hypercapnie, acidose) ;
• et radiographie du thorax de face dans une démarche étiologique (anomalie parenchymateuse, pleurale, médiastinale, corps étranger radio-opaque).

Dès son arrivée, 3 mesures sont nécessaires pour faciliter la respiration et permettre une bonne oxygénation (positionnement, désobstruction, oxygénation). L’enfant doit être positionné au calme, en position demi-assise. En cas de détresse respiratoire, il ne doit jamais être positionné en décubitus dorsal. Les voies aériennes supérieures doivent être libérées (aspiration nasopharyngée si nécessaire). Si nécessaire, une oxygénothérapie avec pour objectif une SpO2 > 91 % doit être mise en place avec un support adapté (fig. 2). L’examen clinique et la réalisation des gaz du sang permettent d’évaluer la nécessité d’une prise en charge réanimatoire. Dès la cause de la détresse respiratoire identifiée, un traitement spécifique doit être mis en place.
La surveillance doit porter sur la fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, les signes de lutte respiratoire et la présence de signes de gravité.

Les causes principales de détresse respiratoire obstructive du nourrisson et de l’enfant sont rapportées dans la fig. 1.
Les causes non obstructives de détresse respiratoire aiguë sont :

• pneumonie (v. item 151) : fièvre, polypnée++, crépitants auscultatoires, condensation alvéolaire à la radiographie de thorax ;

• épanchement pleural (v. item 202) : douleur thoracique, immobilité du thorax, silence auscultatoire ;

• insuffisance cardiaque aiguë (troubles hémodynamiques [tachy­cardie, marbrures, extrémités froides, temps de recoloration cutané allongé] ; hépatomégalie, œdème des membres inférieurs ; cardiomégalie à la radiographie de thorax) ;
• acidose métabolique ;
• état de choc ;
• anémie aiguë ;
• cause psychogène.

L’inhalation d’un corps étranger doit être évoquée systématiquement devant une détresse respiratoire aiguë du nourrisson et de l’enfant. Le terrain le plus fréquent étant l’âge où les nourrissons portent tout à la bouche, 75 % des cas avérés sont chez des enfants entre 9 mois et 3 ans.
Il s’agit le plus souvent de cacahuètes même si d’autres corps étrangers végétaux et des petits objets de jeux sont régulièrement retrouvés.
Cet accident domestique est potentiellement grave en fonction de la localisation dans l’arbre trachéobronchique.

Clinique

La présentation clinique la plus typique est le syndrome de pénétration. Au moment où le nourrisson ou l’enfant porte un corps étranger à sa bouche : suffocation, cyanose, toux quinteuse. Il s’ensuit une dyspnée qui varie en fonction de la localisation du corps étranger :

• inspiratoire si corps étranger laryngé ;
• aux 2 temps si corps étranger trachéal ;
• expiratoire si corps étranger bronchique.

L’auscultation pulmonaire retrouve de façon inconstante une asymétrie auscultatoire.
Une inhalation de corps étranger peut passer inaperçue et se manifester à distance par :

• des pneumonies à répétition ;
• une toux chronique ;
• un wheezing persistant ;

• des symptômes d’asthme mal contrôlé.

Prise en charge spécifique

Si l’enfant suffoque (respiration bloquée), effectuer la manœuvre de Heimlich chez les plus de 1 an, 5 tapes dorsales douces chez les moins de 1 an.
L’inhalation de corps étranger nécessite une hospitalisation pour surveillance, un avis spécialisé et la réalisation d’une endo­scopie bronchique.

Examens complémentaires

Une radiographie du thorax (fig. 3) doit être réalisée. Elle est le plus souvent normale mais peut montrer :

• la présence d’un corps étranger radio-opaque (ce n’est pas le cas quand le corps étranger est végétal) ;
• une asymétrie de transparence pulmonaire, atélectasie ou distension thoracique.

Endoscopie bronchique : en cas de suspicion de corps étranger trachéobronchique, une endoscopie souple doit être réalisée pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Celle-ci peut être réalisée en état vigile avec prémédication. En cas d’inhalation évidente ou de confirmation à l’endoscopie souple, le corps étranger doit être extrait. Cette extraction est réalisée par endoscopie rigide sous anesthésie générale.

Clinique

La laryngite aiguë se manifeste typiquement par une toux rauque survenant en 2^e partie de nuit.
Il s’agit d’une infection fréquente pour laquelle on retrouve le plus souvent un contage infectieux dans l’entourage, une rhinorrhée les jours précédant la détresse respiratoire, une fièvre modérée.
En cas de mauvaise tolérance, l’enfant peut présenter une dyspnée inspiratoire avec des signes de lutte respiratoire.
Chez le nourrisson de moins de 6 mois, le diagnostic différentiel à évoquer est la présence d’un angiome sous-glottique (absence d’histoire infectieuse, parfois autres angiomes sur le corps). Une nasofibroscopie ORL doit être réalisée au moindre doute.

Prise en charge spécifique

En cas de toux rauque isolée : le traitement consiste en une prise unique de corticothérapie per os (1 à 2 mg/kg de prednisolone ou équivalent).
En cas de dyspnée inspiratoire associée, un monitoring cardiorespiratoire doit être mis en place, associé à des nébulisations d’adrénaline ± corticoïde. En cas de bonne réponse au traitement, un retour à domicile est possible avec un traitement par corticothérapie systémique de 1 à 2 mg/kg/j pendant 1 à 3 jours. En cas de réponse insuffisante, l’enfant doit être hospitalisé pour poursuite des nébulisations et surveillance.•