La prise en charge du patient vivant avec un diabète de type 2 (DT2) a connu ces dernières années des évolutions importantes :
- l’efficacité des mesures non médicamenteuses – programme nutritionnel, lutte contre la sédentarité, activité physique, activité physique adaptée (APA), éducation thérapeutique – est aujourd’hui bien établie ;
- de nouvelles classes médicamenteuses ont démontré des propriétés cardioprotectrices et rénales.
Cette actualisation des recommandations était donc très attendue. Quels sont les principaux changements ?
Ne pas se limiter aux contrôles glycémiques
Conformément aux recommandations internationales, le taux d’HbA1c n’est plus le seul objectif thérapeutique. Il est mis en parallèle avec des événements et complications cardiovasculaires et/ou rénales. Dans le choix thérapeutique, au-delà de l’effet sur l’HbA1c, il faut tenir compte des effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux des différentes molécules (cf. ci-après).
En première intention : mesures non médicamenteuses
Pour la première fois, la HAS recommande en première intention une prise en charge non médicamenteuse (algorithme en figure 1) axée sur les modifications des habitudes de vie efficaces, c’est-à-dire :
- Les mesures visant à la modification du mode de vie : prise en charge nutritionnelle, activité physique au sens large, etc.
- L’éducation thérapeutique du patient et son accompagnement.
En ce qui concerne l’activité physique, les bénéfices démontrés pour les patients diabétiques sont multiples : amélioration de la sensibilité à l’insuline, réduction des facteurs de risque de progression du diabète, diminution du risque de complications cardiovasculaires, amélioration de la qualité de vie, de l’équilibre glycémique, diminution de la mortalité, etc. L’activité physique adaptée est considérée désormais comme une thérapeutique à part entière, seule ou en association avec les traitements médicamenteux, à prescrire selon le référentiel de prescription d’activité physique et sportive édité par la HAS en juillet 2022.
Les modifications progressives et durables des habitudes de vie devraient s’appuyer sur une démarche pédagogique, au mieux sur la mise en place d’un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP).
Médicaments : les nouveaux antidiabétiques introduits plus tôt dans la stratégie thérapeutique
En deuxième intention, si la prise en charge non médicamenteuse proposée (changement des habitudes de vie) n’a pas permis d’atteindre les objectifs définis initialement avec le patient, il faut proposer un traitement médicamenteux.
Le panel des antidiabétiques a connu ces dernières années une évolution importante.
En pratique, selon la HAS, on peut proposer les traitements ayant montré un bénéfice cardiovasculaire, cardiaque et/ou rénal avec un niveau de preuve fort, dès la première ligne, indépendamment d’une prescription de metformine, d’une part, et du niveau d’HbA1c, d’autre part (hors risque d’hypoglycémie). Ainsi :
⇒ les iSGLT2 pour la prévention d’événements cardiovasculaires, la prévention d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la prévention de l’insuffisance rénale terminale ;
⇒ les aGLP1 pour la prévention d’événements cardiovasculaires.
En présence d’une maladie cardiovasculaire clinique avérée, ces traitements sont recommandés pour leurs effets protecteurs cardiovasculaires et rénaux et/ou sur le poids, au-delà et indépendamment de la recherche de l’équilibre glycémique.
L’algorithme en figure 2 indique la classe thérapeutique à préférer selon chaque situation (antécédent de maladie CV, insuffisance cardiaque, malade rénale chronique…).
Pour le choix de la molécule (parmi une classe thérapeutique donnée), il faut prendre en compte le profil du patient (besoins, situation, préférences, acceptabilité) et les caractéristiques de l’antidiabétique envisagé : indications et contre-indications, efficacité sur le taux d’HbA1c, protection contre les complications cardiovasculaires et rénales, risque d’hypoglycémie, effet sur le poids, effets secondaires, modalités d’administration, etc. Un tableau utile pour aider le choix est représenté en figure 3.
La prise en charge doit être réinterrogée régulièrement : à chaque changement de traitement, reconsidérer le maintien ou l’arrêt de la stratégie médicamenteuse (selon l’efficacité, la tolérance, les préférences du patient) et assurer l’accompagnement du patient, sa connaissance, et son adhésion (en particulier lors du passage à un traitement injectable).
Enfin, les mesures non médicamenteuses doivent être maintenues tout le long de la prise en charge.
Focus sur des populations particulières
Des recommandations sont également proposées pour les populations particulières :
- Personne âgée de plus de 75 ans
- Personne obèse avec un IMC > 30 kg/m2
- Personne ayant une maladie rénale chronique
- Personne ayant une insuffisance cardiaque
- Personne ayant une maladie cardiovasculaire avérée
- Femme enceinte ou envisageant de l’être
HAS. Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2. 30 mai 2024.
