Diabète et risque CV : les nouvelles recos de l’ESC

Le diabète est associé à un sur-risque cardiovasculaire avéré (multiplication par 2 à 4). Mais les patients diabétiques qui ont une pathologie CV déjà diagnostiquée ou des complications (atteinte d’organes cibles) bénéficient des molécules ayant des bénéfices cardiovasculaires (iSGLT2 et aGLP- 1), les autres patients sont toujours traités par metformine en première intention, selon les dernières recos de la Société francophone du diabète (2023).

Nouveauté des recos 2023 de l’ESC : une évaluation systématiquement du risque CV est préconisée chez tous les diabétiques entre 40 et 69 ans, même en l’absence de maladie athéromateuse établie ou de complication. Le but est de mieux personnaliser la prise en charge pour affiner la prévention primaire CV chez ces patients.

Cette évaluation, faite grâce à un nouvel outil, le SCORE2 -Diabetes (disponible gratuitement dans l’application ESC CVD Risk Calculation App, à télécharger ici, cf. encadré), permet d’identifier les probabilités de survenue d’un événement CV à 10 ans (les patients ayant déjà une maladie athéromateuse ou une atteinte sévère d’organes cibles, classés d’office comme à très haut risque, ne sont pas concernés par ce score). Le risque est considéré faible pour un résultat < 5 %, modéré entre 5 à < 10 %, élevé entre 10 et 20 % et très élevé si ≥ 20 %.

Pour les patients à risque élevé (score compris entre 10 % et 19 %), l’ESC recommande :

• une cible de LDL-c < 0,7 g/L et une cible secondaire de cholestérol non-HDL-c < 1 g/L ; si la cible n’est pas atteinte avec un traitement par statines à haute intensité, une association avec l’ézétimibe est préconisée (grade A et B) ;
• metformine et/ou envisager iSGLT2 et/ou aGLP- 1 pour la prévention CV (grade C).

Pour les patients à risque très élevé (SCORE2 -Diabetes ≥ 20 %) :

• une cible de LCL-c < 0,55 g/L et une cible secondaire de cholestérol non-HDL-c < 0,85 g/L ; si la cible n’est pas atteinte avec un traitement par statines à haute intensité, une association avec l’ézétimibe voire avec un anti-PCSK9 est recommandée (grade A et B) ;
• iSGLT2 et/ou GLP- 1, ou metformine et/ou SGLT2 et/ou GLP- 1 peuvent être envisagés (grade C).

Les recommandations hygiénodiététiques usuelles continuent de s’appliquer, bien entendu.

Réciproquement, l’ESC insiste sur le nécessaire dépistage du diabète chez les patients ayant une maladie CV, par une glycémie à jeun ou un dosage de l’HbA1c (grade A).

L’insuffisance cardiaque est l’une des manifestations initiales les plus fréquentes de pathologie CV au cours du diabète, et peut être liée à plusieurs causes (cardiopathie ischémique sous-jacente, HTA ancienne, effets directs ou indirects de l’hyperglycémie, obésité…). L’ESC met donc l’accent sur l’importance de la dépister chez tous les patients diabétiques en médecine générale, par l’interrogatoire, l’examen clinique et le dosage du peptide natriurétique en cas de symptômes évocateurs ou d’anomalie à l’ECG, afin de d’orienter au mieux le patient ensuite.

L’importance d’un dépistage opportuniste de la fibrillation atriale est rappelée (prise du pouls, appareils connectés, à confirmer par ECG), le risque d’AVC lié à la FA étant plus élevé chez les diabétiques. Il est préconisé chez les ≥ 65 ans (grade B) mais peut être élargi à des patients < 65 ans notamment en présence d’autres facteurs de risque CV (grade C).

Enfin, l’ESC insiste sur le caractère fondamental du dépistage systématique de la maladie rénalechronique, par le calcul du DFGe mais aussi du rapport albuminurie/créatinurie (RAC) sur un échantillon d’urine. En plus d’être un marqueur précoce de néphropathie diabétique et un facteur prédictif d’insuffisance rénale chronique, le RAC est en effet un facteur prédictif de maladie CV indépendamment de la clairance de créatinine. Par ailleurs, l’une des nouveautés majeures de ces recommandations est l’introduction de la finérénone (antagoniste non stéroïdien des récepteurs des minéralocorticoïdes), en association aux IEC/ARA2 dans certains cas de MRC, pour son bénéfice sur la réduction du risque d’insuffisance rénale et de maladie CV. Cependant, bien qu’ayant l’AMM et un avis favorable au remboursement, ce médicament n’est pas encore disponible en France.