Diabète gestationnel

La grossesse induit des changements endocrino-métaboliques complexes. Elle a un effet globalement « diabétogène » sur le métabolisme, mais cet effet est variable en fonction de la période de la grossesse. La première partie de la gestation est caractérisée par une phase maternelle anabolique au cours de laquelle les réserves lipidiques augmentent pour répondre ultérieurement aux besoins maternels et fœtaux en fin de grossesse et lors de l’allaitement. La seconde phase est dite phase catabolique maternelle ou phase anabolique fœtale, en lien avec une diminution de la sensibilité à l’insuline dont l’objectif est de favoriser la croissance fœtale. Le placenta qui a un rôle endocrine durant la grossesse tient une place importante dans ces mécanismes induits par la sécrétion d’hormone lactogène placentaire, l’hormone de croissance placentaire ou encore la leptine et l’adiponectine.
Toute femme enceinte développe donc une insulinorésistance qui nécessite une sécrétion accrue d’insuline par le pancréas. Ainsi, celles qui ont déjà, avant la grossesse, un niveau d’insulinorésistance supérieur et/ou une capacité diminuée du pancréas à sécréter de l’insuline, comme en cas d’obésité ou d’antécédent de diabète gestationnel, voient apparaître des taux de glycémie plus élevés.

Pour l’Organisation mondiale de la santé, le diabète gestationnel se caractérise par la survenue, au cours de la grossesse, d’une hyperglycémie mais à des valeurs inférieures, conduisant à poser le diagnostic de diabète, principalement de type 2.
Ainsi, la découverte d’une hyperglycémie au cours de la grossesse peut correspondre à différentes situations dont les mécanismes physiopathologiques sont différents (tableau 1) :
– un diabète, le plus souvent de type 2, présent avant la grossesse, méconnu et découvert à l’occasion de celle-ci, et qui persistera après l’accouchement. La fréquence des diabètes de type 2 antérieurement méconnus découverts en début de grossesse est estimée à 0,5 à 3 % des grossesses ;
– un diabète gestationnel découvert au 2^e trimestre le plus souvent ou au 3^e trimestre avec une anomalie de la tolérance glucidique induite par la grossesse et due à l’insulinorésistance de la femme enceinte, disparaissant dans le post-partum mais susceptible d’évoluer plus tard vers un diabète de type 2 ;
– une hyperglycémie à jeun découverte dès le 1^er trimestre, incluse dans la définition du diabète gestationnel par les recommandations proposées en 2009 et qui est appelée diabète gestationnel précoce (en anglais early gestational diabetes). La définition de cette entité n’est pas encore consensuelle. Elle correspond à une hyper­glycémie modérée probablement préexistante à la grossesse, qui augmente le risque de complications maternelles, fœtales et néonatales. L’impact et l’intérêt du traitement sont encore discutés.
Dans cet item, nous nous concentrerons sur le diabète gestationnel, correspondant à un diabète diagnostiqué au 2^e ou au 3^e trimestre de la grossesse, qui n’est clairement pas un diabète préexistant.

Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés : indice de masse corporelle supérieur ou égal à 25 kg/m², âge supérieur ou égal à 35 ans, antécédents familiaux au 1^er degré de diabète, antécédents obstétricaux de diabète gestationnel ou de macrosomie (poids de naissance au-delà de 4 kg), syndrome des ovaires polykystiques.
Inversement, les facteurs suivants ne sont pas directement associés à un risque accru de diabète gestationnel : niveau socioéconomique, tabagisme, multiparité, grossesse multiple, prise de poids gestationnelle.

Depuis une vingtaine d’années, un âge maternel plus tardif lors des grossesses ainsi que l’épidémie de sur­poids ou d’obésité favorisée par la malnutrition et la réduction de l’activité physique ont conduit à une augmentation progressive de la prévalence du diabète. L’intro­­duction des nouveaux seuils de dépistage, abaissés au début des années 2010 (v. infra), a également concouru à cette augmentation du nombre de femmes enceintes prises en charge pour un diabète gestationnel. Actuellement, la prévalence estimée en France est d’environ 10 %.
La prévalence du diabète gestationnel semble augmenter plus fortement dans les milieux défavorisés. Il n’existe pas de lien direct entre disparités socio-économiques et diabète gestationnel, mais, dans cette population, la prévalence de l’obésité et la sédentarité y sont plus marquées.
La prévalence du diabète gestationnel peut être variable selon la population étudiée en fonction du niveau des facteurs de risque de cette population mais aussi d’éléments génétiques encore mal compris. Par exemple, à La Réunion ou en Seine-Saint-Denis, la prévalence du diabète gestationnel est deux fois plus élevée que dans d’autres régions de France.

Différentes stratégies et tests sont proposés pour le dépistage du diabète gestationnel (tableau 2). La stratégie en un temps est plus simple et moins coûteuse mais pourrait augmenter la fréquence de la maladie sans démontrer de bénéfice pour certaines populations, alors que la stratégie en deux temps pourrait être plus sensible mais plus coûteuse et moins bien acceptée par les femmes.
La France, au travers du Collège des gynécologues et obstétriciens français et de la Société francophone du diabète, a fait le choix d’une stratégie en un temps.

Le dépistage peut être universel (toutes les femmes) ou sur facteurs de risque. En France, le dépistage est recommandé en présence d’au moins un des cinq facteurs de risque suivants (fig. 2) :
– indice de masse corporelle > 25 kg/m² (surpoids et obésité) ;
– âge > 35 ans ;
– antécédent de diabète gestationnel ;
– antécédent de macrosomie ;
– antécédent du 1^er degré (père, mère, fratrie) de diabète.
Le syndrome des ovaires polykystiques, facteur de risque avéré, n’a pas été conservé dans les critères justifiant un dépistage du diabète gestationnel en raison de l’hétérogénéité de ce syndrome et de la difficulté à le repérer.

Le dépistage est recommandé entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, entre le 5^e et le 6^e mois (fig. 2), en présence d’au moins un facteur de risque, par une hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures.
Aucune autre méthode (glycémie à jeun, HbA1c, glycosurie, glycémie postprandiale, glycémie au hasard) ne doit être utilisée pour le dépistage ni pour le diagnostic du diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
Une glycosurie élevée ne doit pas faire rechercher un diabète gestationnel. La recherche d’une glycosurie à chaque consultation reste inscrite comme obligatoire. Pourtant, au cours de la grossesse et du fait de l’abaissement du seuil rénal du glucose, la glycosurie n’est pas un reflet fiable de la glycémie et ne doit donc plus être utilisée.
Un diabète gestationnel doit être recherché en cas de découverte d’une macrosomie lors de l’échographie du 3^e trimestre chez une femme même si elle n’a pas de facteur de risque.

Au 1^er trimestre, si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/L, la femme a un diabète de type 2. Si la glycémie à jeun est entre 0,92 g/L et 1,25 g/L, il s’agit d’un diabète gestationnel précoce.
Entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, si la glycémie à jeun est ≥ 0,92 g/L (5,1 mmol/L) ou si la glycémie à 1 h est ≥ 1,80 g/L (10 mmol/L) ou la glycémie à 2 h > 1,53 g/L ou 8,5 mmol/L, il s’agit d’un diabète gestationnel. Une seule valeur positive est suffisante pour poser le diagnostic. Si la glycémie était ≥ 0,92 g/L et a fortiori ≥ 1,26 g/L au 1^er trimestre, il est inutile de proposer une hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.

Risques pendant la grossesse

Le diabète gestationnel est associé à un risque accru d’hypertension artérielle gravidique, de prééclampsie et de césarienne.

Risques lors d’une autre grossesse

Lors d’une grossesse ultérieure, il existe un risque de récidive du diabète gestationnel (estimé entre 30 et 84 %).

Risques à long terme

Les femmes ayant présenté un diabète gestationnel ont, plus tard, un risque augmenté de diabète de type 2 (le diabète de type 2 et le diabète gestationnel partagent les mêmes facteurs de risque).
Le risque persiste au moins 25 ans et augmente avec le temps : 18 % 6 ans après la fin de la grossesse et 35 % 11 ans après. Le surpoids ou l’obésité, la découverte d’une hyperglycémie avant 24 semaines d’aménorrhée, des valeurs de glycémie plus élevées lors des tests de dépistage ou la nécessité d’une insulinothérapie sont des facteurs associés à un risque accru de diabète de type 2 ultérieur.
Le syndrome métabolique (× 2 à 5) et les pathologies cardiovasculaires (× 2) sont également plus fréquents chez des femmes qui ont présenté un diabète gestationnel.

Conséquences fœtales

La fréquence des malformations n’est pas augmentée en cas de diabète gestationnel. En effet, les hyperglycémies surviennent aux 2^e et 3^e trimestres, alors que durant l’embryogenèse les glycémies sont normales. La notion d’augmentation des malformations dans certaines études sur le diabète gestationnel est liée à l’inclusion de cas de diabète de type méconnu.

Conséquences néonatales

La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un diabète gestationnel.
Les hyperglycémies maternelles se traduisent par des hyperglycémies fœtales de même degré et entraînent une sécrétion accrue d’insuline fœtale (hyperinsulinisme), qui agit sur la croissance fœtale. C’est l’hypothèse de Pedersen (fig. 1).
La macrosomie augmente le risque de dystocie des épaules (absence d’engagement des épaules après que la tête est sortie), source de paralysie du plexus brachial (étirement du plexus brachial avec paralysie du membre supérieur).
Le risque d’hypoglycémie néonatale est rare, et seuls les nouveau-nés macrosomes semblent réellement à risque d’hypoglycémie. Elle doit être recherchée par la réalisation de glycémies capillaires et prévenue par une alimentation précoce.
Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du diabète gestationnel. Le risque d’hypocalcémie et d’hyperbilirubinémie semble analogue à celui de la population générale.

Conséquences à long terme

À l’âge adulte, les enfants nés de mères ayant eu un diabète gestationnel pourraient avoir un risque modéré augmenté de surpoids, d’obésité et de diabète de type 2. Le diabète gestationnel serait associé à plus d’allergies (dermatite atopique, troubles respiratoires) chez ces enfants. Des données contradictoires interrogent sur un possible risque accru de trouble du spectre de l’autisme. Les mécanismes de ces pathologies suggèrent une programmation fœtale au travers de mécanismes épigénétiques (fig. 3).

La prise en charge est multidisciplinaire, incluant les gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes et les endocrinologues-diabétologues mais aussi, et bien qu’il s’agisse d’une grossesse pathologique, les sages-femmes. La prise en charge du diabète gestationnel peut être incluse dans un programme d’éducation thérapeutique.
Dans un premier temps, la prise en charge est hygiéno­diététique. Il n’existe pas d’approche diététique universelle, et la prise en charge doit être personnalisée. En réalité, il ne s’agit pas de prescrire, comme on le voit parfois, un régime alimentaire mais d’amener à une alimentation équilibrée normocalorique d’environ 1 800 à 2 000 kcal/j, réparties en trois repas et, si souhaité, une ou deux collations, avec 15 à 20 % de protéines, 40 à 45 % de glucides en favorisant les sucres lents, et 40 % de lipides. De l’exercice et une activité physique adaptés à la grossesse et à la patiente sont à encourager. Ces changements d’hygiène de vie ont démontré un effet sur la réduction de l’hypertension artérielle, de la prématurité, de la macrosomie (sans augmenter les retards de croissance intra-utérins) mais aussi une amélioration du sommeil et des douleurs lombaires de la femme enceinte.
Les glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas, soit 4 à 6 fois/j, seront faites par autosurveillance. L’objectif est d’obtenir des glycémies à jeun < 0,95 g/L (5,3 mmol/L) et, en période postprandiale, < 1,20 g/L (6,7 mmol/L) à 2 heures du repas.
Cette autosurveillance est faite pendant 7 à 15 jours et, si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints (< 0,95 g/L à jeun et < 1,2 g/L en postprandial), une insulinothérapie sera proposée. Le schéma et les posologies d’insuline dépendent de la corpulence, de l’âge gestationnel et du moment de la journée auquel les hyperglycémies surviennent. L’insuline lente ou intermédiaire compense la sécrétion basale alors que l’insuline rapide compense les besoins liés au repas. Ainsi, une femme qui des valeurs de glycémies élevées à jeun le matin recevra plutôt une insuline intermédiaire au coucher. Une femme qui a des glycémies élevées tout au long de la journée recevra un schéma associant insulines lente, intermédiaire et rapide. Les besoins seront ensuite adaptés tout au long de la grossesse en fonction des valeurs d’autosurveillance des glycémies capillaires. Des outils en ligne sont utilisés pour favoriser les interactions entre les femmes et les soignants.
Les antidiabétiques oraux pourraient être proposés en théorie, mais ils n’ont pas l’autorisation de mise sur le marché en France pour la grossesse et sont peu utilisés pour la prise en charge du diabète gestationnel dans notre pays. Ils ne sont pas recommandés par les sociétés savantes françaises.
La figure 4 synthétise l’algorithme de prise en charge du diabète gestationnel.

La surveillance obstétricale n’est pas fondamentalement modifiée par le diabète gestationnel en particulier, en cas de diabète gestationnel équilibré par le régime et en l’absence d’autre pathologie ou facteur de risque associés.
L’objectif est surtout de repérer un mauvais équilibre glycémique, une hypertension artérielle de la grossesse ou une macrosomie. Un suivi en consultation est proposé, avec un rythme de surveillance qui peut être plus rapproché que le suivi prénatal mensuel.
En cas de diabète mal équilibré, la définition du mauvais équilibre n’est pas consensuelle (elle peut être définie par plus de 20 % de valeurs pathologiques à l’autosurveillance glycémique) ou en cas de macrosomie suspectée lors de l’échographie du 3^e trimestre, une échographie supplémentaire au début du 8^e mois peut être réalisée.

En cas de diabète gestationnel bien équilibré par le régime seul et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument qui justifie une prise en charge différente de celle d’une grossesse sans diabète gestationnel.
En cas de diabète gestationnel mal équilibré par l’insuline ou avec retentissement fœtal (macrosomie suspectée), il est conseillé de ne pas dépasser 39 semaines d’aménorrhée. L’objectif principal est d’éviter la dystocie des épaules, sans pour autant entraîner d’interventions inutiles et iatrogènes. Les preuves de l’intérêt de ce type de prise en charge manquent. Les indications éventuelles d’une césarienne ou d’un déclenchement artificiel du travail seront discutées au cas par cas en fonction des antécédents obstétricaux, de l’équilibre glycémique, de l’estimation du poids fœtal et des procédures de l’équipe obstétricale et surtout du souhait du couple.
Devant le risque accru de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachial, il paraît raisonnable de proposer une césarienne en cas de diabète gestationnel lorsque le poids fœtal estimé est supérieur à 4 500 g, en tenant compte des antécédents et des caractéristiques cliniques de la patiente.
Au cours du travail, une surveillance par glycémie capillaire horaire et bandelette urinaire à la recherche de cétonurie sera réalisée, et une insulinothérapie associée à une perfusion de sérum glucosé sera instaurée en cas de glycémie supérieure ou égale à 1,44 g/L (8 mmol/L). Une insulinothérapie systématique n’est pas justifiée et peut être source d’hypoglycémies maternelles. En cas de diabète gestationnel nécessitant de fortes doses d’insuline, une insulinothérapie avec apport de glucose en intra­veineux (double pompe) sera discutée entre les équipes de diabétologie et d’obstétrique.

Seule la prématurité, la présence de malformations graves ou d’anomalie sévère de la croissance fœtale justifient un accouchement dans une maternité de niveau adapté.
Il convient d’être vigilant pour empêcher la survenue d’hypoglycémies sévères. L’hypoglycémie néonatale est définie par une valeur inférieure à 0,36 g/L (2 mmol/L), elle est sévère lorsque la glycémie est inférieure 0,25 g/L (1,4 mmol/L). Les nouveau-nés doivent être alimentés le plus tôt possible après la naissance (dans les 30 minutes) et à intervalles fréquents (toutes les 2-3 heures). Le « peau à peau » doit être favorisé. La surveillance systématique de la glycémie n’est pas indiquée chez les enfants de mère avec un diabète gestationnel traité par régime seul et qui n’ont pas de macrosomie. La surveillance de la glycémie est recommandée pour les nouveau-nés de mère avec diabète gestationnel traité par insuline ou dont le poids de naissance est inférieur au 10^e percentile ou supérieur au 90^e percentile. Elle ne doit débuter, en l’absence de signes cliniques, qu’après le premier repas et juste avant le deuxième. La présence de signes cliniques (apnées, hypotonie, sur­excitabilité, apathie, hypothermie, trémulations ou convulsions) indique un appel au pédiatre et une surveillance plus précoce de la glycémie.

Immédiatement après la naissance, l’insuline est arrêtée.
La surveillance des glycémies capillaires est poursuivie pendant 48 heures.
L’allaitement est laissé au libre choix de la femme et du couple. Le diabète gestationnel n’est évidemment pas une contre-indication à l’allaitement. En revanche, il a été montré que l’allaitement maternel est associé à une diminution du risque ultérieur d’obésité.
La contraception sera adaptée au risque vasculaire et métabolique. Le diabète gestationnel n’est pas une contre-indication aux estroprogestatifs.

Sur le long terme, il faut maintenir l’activité physique et les règles hygiéno-diététiques, qui pourraient ralentir ou retarder la survenue d’un diabète de type 2. L’adhésion à un programme intensif qui modifie les habitudes de vie pourrait réduire jusqu’à 50 % le risque de survenue ultérieure d’un diabète. Aucun traitement médicamenteux n’a fait la preuve de son efficacité à prévenir la survenue d’un diabète de type 2 après un diabète gestationnel.
Un des enjeux est de détecter le diabète de type 2, puisqu’une femme qui a eu un diabète gestationnel est très à risque de développer ultérieurement un diabète. Les recommandations sont d’effectuer, au mieux, une hyperglycémie provoquée par voie orale 3 à 6 mois après l’accouchement (mais moins bien acceptée) ou, à défaut, une glycémie à jeun (mieux acceptée mais moins sensible). Une glycémie à jeun sera ensuite réalisée tous les 1 à 3 ans en fonction des facteurs de risque (obésité ou prise de poids ultérieure). Ce dépistage est malheureusement relativement peu fait. Une étude française a montré que presque la moitié des femmes ayant présenté un diabète gestationnel n’étaient pas dépistées dès l’année suivant la grossesse. Ce sont, une nouvelle fois, les populations défavorisées qui sont le moins bien dépistées.