Diagnostiquer une bronchite aiguë

La bronchite aiguë, pathologie très fréquente, est un enjeu de santé publique. Elle est en effet responsable de près de 10 millions de consultations par  an en France, surtout pendant la période hivernale. En reconnaître les symptômes et savoir écarter les diagnostics différentiels sont des éléments à maîtriser en médecine générale afin d’en améliorer la prise en charge. 

Une bronchite est une inflammation aiguë des voies de conduction aérienne : bronches et bronchioles, le plus souvent d’origine infectieuse. Elle fait partie de ce que l’on appelle les infections des voies respiratoires basses, à savoir toute infection touchant les structures en dessous du larynx. Contrairement à la pneumonie, il n’existe pas d’atteinte du parenchyme pulmonaire (alvéoles) dans la bronchite. 

Les cas de bronchite suivent habituellement une saisonnalité hivernale, car les pathogènes en cause sont majoritairement des virus : rhinovirus, influenza, para-influenza, adénovirus, virus respiratoire syncytial, métapneumovirus humain… En dehors de cas particuliers, les symptômes de bronchite sont résolutifs en quelques jours à trois semaines. 

Des symptômes sont communs aux deux situations : 

• la toux : initialement sèche, puis productive, volontiers associée à des brûlures thoraciques rétrosternales dessinant l’arbre bronchique (trachée et grosses bronches) ;
• l’encombrement bronchique et les expectorations : muqueuses initialement, puis se teintant volontiers, jusqu’à un aspect franchement purulent ;
• les signes généraux plus ou moins marqués en rapport avec l’infection virale : fièvre, céphalées, myalgies, etc.

L’auscultation pulmonaire permet en général de faire la différence entre bronchite et pneumonie.

En cas de bronchite, des râles bronchiques, ou ronchi, sont entendus. L’auscultation peut également être normale.

Toutefois, on note l’absence de crépitants qui témoigneraient d’un comblement des alvéoles, symptôme associé au diagnostic de pneumonie.

Lorsque des crépitants sont entendus à l’auscultation, il s’agit d’une pneumonie et non d’une bronchite simple.

En cas d’altération de l’état général et d’hémoptysie chez un sujet fumeur actif ou sevré, il est nécessaire de penser à un cancer bronchopulmonaire.

Une douleur thoracique latéralisée peut faire évoquer une pneumonie ou un épanchement pleural.

La coqueluche est à envisager devant une toux quinteuse, émétisante et persistante.

Il est important de noter que la bronchite peut décompenser une maladie asthmatique sous-jacente, car elle entraîne une accumulation de sécrétions muqueuses dans les voies aériennes à l’origine d’une réduction du calibre des bronches et un afflux de cellules immunitaires favorisant l’hyperréactivité bronchique. Il en résulte une dyspnée paroxystique et des sibilances. 

Enfin, chez l’enfant, il est impératif de penser à l’ingestion d’un corps étranger.

Dans la très grande majorité des cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic et à la prise en charge d’une bronchite aiguë. 

Toutefois, il existe quelques exceptions : 

• dans un contexte épidémique, il peut être utile de prescrire un écouvillon naso-pharyngé pour la recherche de virus (grippe et/ou SARS-CoV- 2) ;
• un examen cytobactériologique des crachats est recommandé en cas de maladie bronchique sous-jacente (bronchoneumopathie chronique obstructive [BPCO]) sévère, si la purulence des crachats est inhabituelle ;
• une radiographie du thorax recherche des diagnostics différentiels (pneumonie, épanchement pleural) en cas de signe d’appel : présence d’un foyer de crépitants à l’auscultation, douleur thoracique latéralisée, fièvre prolongée.

Lorsque les épisodes de bronchite se répètent, principalement au cours des périodes hivernales, et notamment s’il y a plus de quatre épisodes par an ou plus de deux mois d’antibiothérapie cumulée par an, il peut être nécessaire de rechercher une pathologie sous-jacente favorisant ces épisodes :

• une maladie bronchique chronique : BPCO, asthme ou dilatations des bronches. L’obstruction bronchique favorise l’accumulation de sécrétions et l’infection qui, en retour, altère la paroi bronchique et aggrave l’obstruction. Une étude de cohorte longitudinale a révélé que près d’un patient sur cinq sans maladie pulmonaire sous-jacente connue ayant eu un épisode isolé de bronchite aiguë recevait un diagnostic d’asthme dans les trois ans suivant l’épisode. La recherche d’un terrain allergique, l’interrogatoire sur les manifestations bronchiques chroniques et la réalisation d’une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) renseignent sur la maladie bronchique. Une imagerie thoracique (scanner sans injection) permet de chercher des foyers de dilatations bronchiques ;
• un déficit immunitaire : un hémogramme permet de dépister une leucopénie. Une électrophorèse des protéines plasmatiques et un dosage pondéral des gammaglobulines recherchent une hypo-gammaglobulinémie ; ce déficit humoral, en relation avec un déficit immun commun variable, ou secondaire à un myélome, pourrait favoriser la récurrence d’infections sinopulmonaires. Une sérologie VIH peut également être envisagée ;
• un foyer infectieux chronique (dentaire ou sinusien) est une porte d’entrée pour les infections bronchiques.

En cas de bronchite aiguë, la coqueluche peut faire partie des diagnostics différentiels, notamment en cas de persistance de la toux pendant plus de sept jours après le début des symptômes.

Certains éléments, bien qu’inconstants, sont évocateurs de la coqueluche :

• absence de fièvre, contrastant avec les bronchites à germes standard ou virales ;
• toux précédée d’une phase catarrhale, avec rhinite et éternuements ;
• phase quinteuse ensuite ; la toux est alors paroxystique, survenant en quinte avec recrudescence nocturne accompagnée de difficultés de reprise inspiratoire. Elle peut être également émétisante ;
• la phase finale est dite de résolution, avec diminution progressive de la fréquence et de la sévérité des quintes. L’hyperréactivité bronchique résiduelle peut durer plusieurs mois et mime volontiers un asthme.

L’interrogatoire doit systématiquement rechercher la notion de vaccination et de contage. Chez un adulte vacciné ou anciennement infecté, le tableau est souvent atypique et atténué. 

En cas de suspicion de coqueluche, une confirmation biologique est requise. 

Le choix du test diagnostique dépend de l’ancienneté des symptômes (figure). L’examen de référence est la PCR Bordetella qui est sensible et spécifique : il s’agit de l’examen de choix en cas de symptômes durant depuis moins de vingt et un jours. Le prélèvement est obtenu par aspiration ou plus pratiquement par écouvillonnage nasopharyngé. Par ailleurs, dans les quinze premiers jours de la toux, en plus de la PCR spécifique, une culture sur milieu spécifique peut être réalisée pour augmenter la rentabilité diagnostique.

Au-delà des trois premières semaines, la sensibilité du test PCR diminue et il n’est plus recommandé. Le diagnostic est alors essentiellement clinique, le test sérologique Bordetella n’étant plus indiqué ni remboursé. 

La base du traitement repose sur les macrolides, comme l’azithromycine ou la clarithromycine, qui permettent d’écourter la symptomatologie et de réduire la contagiosité.