Dialyse

La dialyse est un traitement de suppléance de la maladie rénale chronique (MRC) de stade 5. Elle est initiée en fonction de critères cliniques et biologiques. Elle n’a actuellement aucune contre-indication formelle.
Comme le mentionne le parcours de soins publié par la Haute Autorité de santé (HAS) en février 2012,¹ les sujets atteints de MRC devraient bénéficier d’un suivi néphrologique, en alternance avec la surveillance par le médecin traitant, au plus tard dès le stade 4 (DFG < 30 mL/min/1,73 m²), afin d’être préparé suffisamment tôt, au moins 1 an avant, à la dialyse.
Le choix du traitement relève d’une décision médicale partagée, à l’issue de la consultation d’annonce et d’information sur toutes les options thérapeutiques.
Le patient peut ainsi identifier, avec l’aide de son entourage, la méthode de dialyse la plus adaptée,² connaître les conditions d’une éventuelle trans- plantation, mais aussi les modalités de prise en charge palliative s’il préfère un traitement « conservateur ».

Ces 2 techniques de dialyse sont utilisables et devraient être systématiquement discutées. Leur principe est le même : épurer l’organisme des déchets qui ne sont plus éliminés par le rein et réaliser dans le même temps une ultrafiltration pour corriger la surcharge hydrosodée.

Le péritoine sert de membrane d’échange entre le compartiment sanguin et le liquide de dialyse, ou dialysat, introduit dans la cavité péritonéale par un cathéter souple permanent, qu’il faut placer chirurgicalement au moins 3 semaines avant de démarrer la technique (fig. 1). Chaque cycle de traitement comporte une phase d’infusion, puis de stase (pendant laquelle les toxines urémiques et les électrolytes diffusent depuis le sang vers le dialysat), et enfin de drainage.
Le dialysat est une solution stérile, conditionnée sous forme de poches contenant des électrolytes et un agent osmotique ( glucose ou icodextrine) qui permet l’ultrafiltration. Cette dernière étant plus douce et répartie sur la journée en DP, la diurèse résiduelle est préservée plus longtemps, ce qui est un bénéfice reconnu en terme de morbi-mortalité.
Deux modalités, manuelle ou automatisée :
– dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) : le patient réalise de façon manuelle 3 à 4 échanges par jour, avec infusion de 1,5 à 2 litres de liquide de DP et une période de stase de 4 heures par poche ; s’il n’est pas autonome, l’assistance d’une infirmière à domicile est proposée. Le traitement est continu sur 24 heures, mais seules les périodes d’infusion et de drainage immobilisent le malade (environ 30 min, 4 fois par jour) ;
– dialyse péritonéale automatisée (DPA) : un cycleur procède automatiquement aux échanges en continu et de façon prolongée (en moyenne 10 h) pendant la nuit. L’insuffisant rénal, formé à l’utiliser, se connecte dans la soirée et se déconnecte le matin, il peut dormir durant le traitement.
L’apprentissage de la technique, enseignée par les infirmières de DP, requiert une formation d’environ 10 jours, variable selon le degré d’autonomie du sujet. Une asepsie rigoureuse est indispensable lors de toutes les manipulations de connexion.
Les réelles contre-indications – faisant l’objet d’un consensus –³ sont l’insuffisance respiratoire sévère, la dénutrition grave et les pathologies atteignant la paroi et la cavité abdominale (antécédent de chirurgie avec adhérences, de sigmoïdite diverticulaire, stomie digestive, hernies ou éventrations inopérables).
La DP peut être proposée en première intention dans certains cas : difficulté à créer un abord vasculaire pour hémodialyse, cirrhose décompensée avec ascite et maladie des emboles de cholestérol qui contre-indique toute anticoagulation.
La principale complication est la péritonite, dont le taux ne devrait pas dépasser 0,5 épisode par an. C’est la principale cause d’échec de la technique, altérant les capacités du péritoine et nécessitant alors le transfert en hémodialyse.

Elle repose sur la création d’une circulation extracorporelle. Les échanges entre le sang et le dialysat se font par diffusion à travers une membrane semi perméable, l’hémodialyseur, qui sert de filtre (fig. 2) ; le dialysat est produit par le générateur, à partir d’une eau osmosée et ultrapure, et de concentrés acides et bicarbonate. Le débit sanguin devant être d’au moins 300 mL/min, une fistule artérioveineuse (FAV) est confectionnée au moins 1 mois avant sa première utilisation, parfois plus. Sa réussite dépend du capital artériel et veineux des membres supérieurs (à préserver dès les stades précoces de la maladie).
Son bon fonctionnement implique certaines précautions (laver le bras à l’eau savonneuse avant la séance, éviter les mouvements brusques et surveiller les pressions pendant la dialyse). Des sténoses de cette FAV (veine artérialisée) peuvent survenir avec le temps, nécessitant le plus souvent une angioplastie, plus rarement une reprise chirurgicale. Les protocoles de surveillance de la FAV permettent de réduire les thromboses.
L’application d’une pommade anesthésique au préalable réduit la douleur liée à la ponction par 2 aiguilles de gros calibre (15 ou 16 gauges). En cas d’urgence ou de FAV impossible à réaliser, la dialyse peut être débutée sur cathéter veineux central (de préférence double voie dans la jugulaire interne, ou fémoral temporaire en cas d’urgence vitale). Le risque de complications, notamment infectieuses, est bien plus important avec les cathéters et leur utilisation est associée à une surmortalité.
Il n’y a pas de contre-indication médicale formelle à l’HD. Certaines CI relatives doivent faire discuter une autre technique : cas d’insuffisance cardiaque grave avec risque de mauvaise tolérance hémodynamique de l’ultrafitration et de la circulation extracorporelle (CEC), contre-indication à l’anticoagulation, démence avec troubles du comportement.
En centre d’hémodialyse, une technique d’hémodialfiltration peut être proposée, qui ajoute à l’HD conventionnelle une épuration convective : un volume important d’ultrafiltration (idéalement 23 L par séance) est obtenu via un dialyseur à haute perméabilité, avec reperfusion d’un liquide de substitution (dialysat ultrapur) pour compenser l’ultrafiltration au delà de la perte de poids nécessaire. L’HDF améliore la clairance des molécules de moyen poids moléculaire (toxines urémiques comme la ß2-microglobuline). Ses bénéfices restent régulièrement discutés, d’autant plus qu’au cours des dernières années les performances techniques de l’épuration en HD (qualité de la membrane, de l’eau osmosée, sophistication des générateurs) se sont sensiblement améliorées.
La durée d’une séance est en moyenne de 4 heures, 3 fois par semaine, à laquelle s’ajoute le temps de pré paration en cas de dialyse autonome ou de transport si elle est effectuée en établissement de santé. à noter qu’on observe une surmortalité le 1^er jour de la semaine, après 2 jours consécutifs sans dialyse lors des week-end.
L’hémodialyse quotidienne (5 à 6 fois par semaine) peut être réalisée à domicile ou dans une structure. Les séances durent en général 2 heures. L’intérêt est de limiter les complications liées au caractère intermittent de la dialyse : accumulation des toxines urémiques, et surtout prise de poids interdialytique. En centre, l’insuffisance cardiaque est une indication à l’HD quotidienne.
Certains centres proposent des séances longues nocturnes (6 à 8 heures) 3 fois par semaine qui donnent de bons résultats et sont une alternative à la dialyse à domicile.

DP et HD sont réalisables à domicile ; l’organisation des soins est similaire : formation du malade, puis installation (avec sa machine en HD ou DPA, fig. 3 et 4), suivi médical en général 1 fois par mois (en service de néphrologie), livraison mensuelle des consommables par l’établissement de santé. Dans les 2 cas, les contraintes sont essentiellement logistiques, surtout liées au volume de stockage du matériel. Les bénéfices sont nombreux : flexibilité des horaires, maintien d’une activité socioprofessionnelle pour les sujets autonomes.
La DP est par définition une méthode de dialyse à domicile, que ce soit en complète autonomie pour le patient (volontiers en DPA), ou avec une assistance par une infirmière libérale, le plus souvent en DPCA.
L’hémodialyse à domicile n’était pas toujours un choix durant les années 70-80, mais une nécessité faute de place suffisante en centre. Elle a connu ensuite une période de déclin durant 20 ans avec le développement de l’offre de soins en unités de dialyse. Elle bénéficie aujourd’hui d’un regain d’intérêt grâce à l’apparition de machines plus petites que les générateurs classiques (fig. 3), dont le maniement est plus simple permettant de s’affranchir de l’installation d’un traitement d’eau à domicile.
Le principe : des séances quotidiennes de 2 h à 2 h 30 (6 fois par semaine). Le dialysat « prêt à l’emploi » est fourni en poches de 5 L (20-25 L par séance), dont le débit est inférieur à celui d’une HD conventionnelle en centre, environ 180 mL versus 500 mL/min. Deux modèles sont disponibles en France : Nxstage et Physidia S3.
Avant de pouvoir se dialyser à domicile, le patient est formé dans une unité adaptée par des infirmières dédiées : apprentissage de la ponction, manipulation de la machine et gestion des alarmes (cela prend 6 à 8 semaines). Contrairement à la DP, il doit être totalement autonome pour l’ensemble du traitement, car il n’y a pas d’assistance infirmière à domicile possible aujourd’hui. Le code de la santé publique impose la présence d’un tiers lors des séances. Cette règle est très critiquée par les personnes qui vivent seules. La fréquence quotidienne des séances réduit considérablement les malaises liés à l’ultrafiltration, type chute de pression artérielle, qui peuvent survenir au centre. L’autoponction, souvent redoutée, est une étape cruciale à franchir, mais la motivation permet de dépasser les appréhensions.
La technique du Button Hole peut être proposée : elle consiste à piquer la FAV au même endroit, selon le même angle et la même profondeur, afin de créer une canulation en boutonnière qui sera réutilisée à chaque séance, avec des aiguilles non tranchantes (évitant ainsi le développement d’anévrismes).
Une fois le patient formé, l’établissement lui fournit la machine, et le suivi est assuré mensuellement par la même équipe médicale, soit en consultation, soit en séance de repli au centre de formation. La télémédecine peut être une aide appréciable, en particulier en cas d’éloignement géographique.
La livraison du consommable est mensuelle ou bimensuelle selon la taille du logement car le volume est important: 12 à 15 cartons de 2 poches de 5 L par semaine, auxquels s’ajoute le reste du matériel (dialyseur, sets de ponction de FAV…).
Aujourd’hui, moins de 1 % des malades sont traités ainsi, mais l’information sur cette modalité – méconnue jusqu’alors – se développe de plus en plus.
Compte tenu des caractéristiques des patients dialysés, dont plus de la moitié sont très âgés ou avec d’importantes comorbidités CV (encadré), cette technique restera minoritaire mais elle pourrait être proposée à tous ceux qui tiennent à conserver leur autonomie et dont l’état de santé ne nécessite pas une surveillance médicale constante en séance. Les bénéfices en termes de qualité de vie, de récupération post-séance, mais aussi de survie, ont été bien démontrés.

Actuellement, seule l’HD est possible, avec trois options : en centre, en unité de dialyse médicalisée (UDM) ou en autodialyse (UAD). C’est essentiellement la fréquence de la présence médicale qui varie : en centre, un néphrologue est sur place en permanence ; en UDM, il n’assiste pas à la totalité de la séance mais il est là au minimum une fois par semaine et doit se déplacer si nécessaire ; en UAD : il est présent une fois par mois. Quelle que soit la modalité, le rythme des séances est de 4 heures 3 fois par semaine dans la grande majorité des cas.
En UAD, le patient, formé à l’autonomie, prépare son générateur, participe au branchement, et au déroulement de la séance, assisté par l’infirmière ; il peut se piquer lui-même. En revanche, en centre ou en UDM, tous ces gestes sont réalisés par l’infirmière.
L’HD en centre s’impose aux sujets ayant de lourdes pathologies, outre la MRC : maladie cardiovasculaire non stabilisée, affection vasculaire nécessitant une surveillance médicale constante, troubles cognitifs sévères, aucune autonomie à la marche. En revanche, des comorbidités n’ayant pas d’impact sur le déroulement et la tolérance de la séance (cancer...), ne sont pas des contre-indications à une prise en charge plus légère, en UDM ou en UAD.
L’UAD est une alternative à l’HD à domicile pour ceux qui ne veulent ou ne peuvent pas se traiter chez eux, mais qui sont autonomes ; l’ambiance est souvent bien plus conviviale qu’en centre.

C’est au patient de faire le choix après avoir reçu une information complète sur les différentes options et modalités : HD, DP, à domicile ou en centre plus ou moins médicalisé, traitement conservateur ou greffe rénale. Il est tout à fait possible d’être gréffé sans avoir reçu au préalable un traitement par suppléance si on a été inscrit sur la liste nationale de transplantation rénale, en même temps que préparé à la dialyse (greffe préemptive, 4 % des malades en 2016).
On a longtemps pensé que le choix initial se faisait entre HD et DP (tableau 1) : il faut avant tout savoir si le malade souhaite être traité à domicile ou dans un établissement de santé (tableau 2). En effet, cela dépend de son mode de vie, de son entourage, de sa personnalité, de l’appréhension de son image corporelle, de ses priorités...
De nombreuses études comparant HD et DP n’ont pas montré de supériorité de l’une sur l’autre.
C’est au malade de déterminer la méthode qui lui conviendra le mieux. Des changements sont toujours possibles au cours du temps et selon l’évolution.
En pratique, le sujet qui opte pour un traitement en établissement de santé sera orienté vers l’HD. Celui qui souhaite se soigner chez lui a le choix entre HD et DP. La sous-utilisation de la DP en France tient principalement à une insuffisance d’information : lorsqu’elle est proposée systématiquement aux malades éligibles aux 2 techniques, elle est préférée dans la moitié des cas.

Quelle que soit la technique et la modalité, la durée hebdomadaire de dialyse, ou plus exactement le temps consacré exclusivement à ce traitement, est en moyenne de 12 heures par semaine, sans compter les déplacements, mais avec des rythmes variables : de 3 séances de 4 heures par semaine en HD centre contre 6 fois 2 heures en HD à domicile ; 4 fois 30 min par jour en DPCA contre toutes les nuits en DPA. Pour ceux qui le souhaitent, la dialyse autonome à domicile offre plus de flexibilité dans les horaires mais cet avantage peut être contrebalancé par les contraintes logistiques liées non pas tant à la machine qu’au consommable (volume de dialysat).

Le retentissement est important, comme confirmé par de nombreuses études : les scores des items physiques du SF36 sont en moyenne à 35 contre 50 en population générale.⁵ Cette réduction est corrélée à une augmentation de morbi-mortalité. La qualité de vie, au cœur des préoccupations des patients, est un des principaux critères conditionnant le choix de la méthode.
Le temps de récupération après une séance est un indicateur extrêmement simple pouvant être utilisé en routine (les questionnaires de qualité de vie peuvent lasser). Il est nettement plus court en HD quotidienne à domicile qu’en HD conventionnelle : moins de 1 heure versus plus de 3 h 30. Cette diminution est associée à une amélioration des scores de qualité de vie, en particulier physiques, ainsi que de ceux de dépression.⁶

D’après le registre REIN, au démarrage de la dialyse, 70 % des sujets sont retraités, seulement 10 % sont déclarés actifs. Pour ces derniers, le temps consacré au traitement et la fatigue après une séance de 4 heures sont un handicap majeur à la poursuite d’une activité professionnelle. La perte d’emploi et donc de revenus est une cause fréquente de dépression.
Pour les malades en attente de transplantation, et qui pourraient reprendre une activité normale ensuite, il faut éviter au maximum cette interruption, en proposant des séances d’HD en soirée (18 h-22 h) et/ou un temps partiel thérapeutique. Pour ceux qui le peuvent et sont motivés, la dialyse quotidienne à domicile (en HD quotidienne courte ou en DPA), offre de nombreux avantages : flexibilité des horaires, absence de contraintes de transport, temps de récupération minimal post-séance.

Elle diminue dès les premiers stades de la MRC, et avec l’évolution de la maladie. Les personnes dialysées sont sédentaires.⁷ Dans une récente étude observationnelle française portant sur 1 163 sujets en dialyse (âge médian : 63 ans), le nombre de pas journaliers a été évalué (podomètre) à 3 688 en moyenne (64 % de patients sédentaires). La séance d’HD participe à ce déconditionnement : le nombre de pas est inférieur les jours de dialyse (2 912 contre 4 054) ; pas de différence significative selon la technique HD ou DP. En comparaison, une évaluation faite dans la population générale à la même époque relève une moyenne de 7 272 pas par jour.
Cette sédentarité a un impact négatif sur la morbi- mortalité. La pratique d’une activité physique régulière est recommandée à tous, en fonction des capacités de chacun, idéalement avec l’aide d’un éducateur en activité physique adaptée (APA).⁸ La loi autorisant les MG à prescrire du sport sur ordonnance est trop récente pour qu’on puisse en évaluer les bénéfices, mais on peut prendre exemple sur d’autres pathologies (cancer, diabète) qui en tirent profit. Les recommandations sont de 30 minutes d’activité physique modérée 5 jours par semaine.
Une épreuve d’effort n’est pas systématique, mais elle est nécessaire en cas de pratique sportive plus soutenue (comme en population générale, mais les patients dialysés ont tous un suivi cardiologique au long cours). Une baisse de la VO₂max peut être améliorée par un programme adapté, en particulier aérobie tel que le pédalage. Le test de marche de 6 minutes est une bonne alternative pour évaluer les capacités des sujets qui ne peuvent pas réaliser une épreuve d’effort.
Enfin, en cas de capacités très limitées, certains centres de dialyse proposent des séances de pédalage durant le traitement, avec un système adapté (pour la position allongée) qui offre de nombreux avantages : utilisation d’un temps d’immobilité, réalisation en milieu médical rassurant, soutien motivationnel par l’équipe soignante.
Ses bienfaits, nombreux, sont perceptibles même chez ceux qui n’atteignent pas les objectifs recommandés si leur niveau d’activité initial est extrêmement faible. L’amélioration de la qualité de vie est un effet bénéfique très appréciable.

On peut trouver une place dans un centre de dialyse sur son lieu de vacances, à condition de s’organiser à l’avance et bien souvent de se faire aider par l’équipe soignante pour constituer le dossier, mais les capacités d’accueil sont limitées, les places disponibles étant rares dans certaines régions et à certaines dates. A priori, un patient ne peut être admis que dans un établissement qui propose la même modalité ; un malade dialysé en HD centre ne pourra être pris en charge dans une structure plus légère médicalement (UDM et a fortiori UAD) qu’après étude de son dossier médical et évaluation de son autonomie. De ce fait, il est parfois nécessaire de faire plus de 50 km pour trouver une place adaptée.
La dialyse à l’étranger est également possible, sans difficulté de prise en charge en Europe avec la carte de Sécurité sociale européenne. Dans les autres pays, il faut au préalable obtenir l’accord de la Sécurité sociale pour le remboursement des séances.
Les sujet en DP peuvent partir en voyage plus facilement, à condition de pouvoir emporter un peu de matériel ; pour des séjours prolongés, des livraisons peuvent être organisées sur le lieu de vacances. Il en est de même pour ceux en HD quotidienne à domicile, qui ont le choix soit de la poursuivre (à condition de pouvoir transporter un grand volume de consommables en plus de la machine, même si le dialysat peut être livré sur place), soit de se rendre transitoirement dans une unité, le plus souvent une UAD puisqu’ils sont formés et autonomes.

La prise en charge nutritionnelle est très importante.
Les malades dialysés sont à risque de dénutrition, en raison de l’hypercatabolisme induit par la séance, de l’anorexie qui peut accompagner une dialyse insuffisante ou en cas de mauvaise tolérance (épisodes répétés de chute de PA ou de malaise avec vomissements, qui sont cependant plus rares depuis quelques années grâce l’utilisation de dialysat au bicarbonate ou de l’HDF). De plus, les restrictions en potassium ou en phosphore exposent également à ce risque, si elles ne sont pas accompagnées de conseils précis et personnalisés par une diététicienne. De récentes études ont montré une surmortalité chez les dialysés qui consomment moins de 4 fruits et légumes par jour. La kaliémie n’est pas toujours corrélée aux apports en potassium, d’autres facteurs auraient plus d’impact, en particulier la constipation. Les apports protéiques doivent être suffisants, supérieurs à 1 g/kg/j, alors qu’ils ont été fréquemment réduits avant la dialyse. Enfin, la restriction hydrique est souvent vécue comme difficile lorsque la diurèse est faible ou nulle et la mauvaise tolérance des séances souvent en rapport avec une ultrafiltration excessive liée à une prise de poids interdialytique de plus de 3 kg.
Au stade 4 de la MRC, des régimes hypoprotidiques stricts, 0,4 g/kg/j, supplémentés en acides aminés essentiels peuvent être tentés, en veillant à maintenir un apport calorique supérieur à 30-35 kcal/kg/j. Leur prescription est du ressort d’équipes entraînées pouvant offrir un suivi diététique et néphrologique régulier. Chez les patients motivés qui choisissent cette stratégie, on peut raisonnablement espérer repousser la dialyse d’environ 1 an, sans risque de dénutrition.⁹ Ce temps peut être mis à profit pour bien informer et préparer le patient, en particulier si la MRC a été découverte à un stade 4 ou 5.
Les modalités les plus autonomes devraient systématiquement être proposées à ceux dont l’état de santé ne nécessite pas une surveillance médicale constante, et en particulier les méthodes de dialyse quotidienne à domicile en DP ou HD