Diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant

La diarrhée aiguë – ou gastroentérite aiguë – est le deuxième motif de consultation urgente de l’enfant, après les infections des voies aériennes supérieures. Elle se caractérise, quelle que soit sa cause, par une augmentation de la perte d’eau et d’électrolytes dans les selles, et s’accompagne donc d’un risque de déshydratation d’autant plus important que l’enfant est jeune.

Son traitement est essentiellement diététique et repose sur la réhydratation orale et la réalimentation précoce.

La diarrhée aiguë de l’enfant est le plus souvent d’origine digestive et virale, mais d’autres causes sont possibles. 

La diarrhée aiguë infectieuse d’origine digestive est surtout virale mais elle peut également être bactérienne ou parasitaire. 

Elle se manifeste souvent par des vomissements et de la fièvre ; elle est la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë, surtout chez les plus jeunes enfants.

Les rotavirus sévissent par épidémies hivernales, causant des déshydratations potentiellement graves chez les nourrissons durant la première année de vie. En effet, la diarrhée est profuse, associée à des vomissements dans trois quarts des cas et à de la fièvre, nécessitant le plus souvent une hospitalisation. Ces épisodes, à l’origine d’une grande morbidité, voire parfois d’une mortalité, peuvent être prévenus par la vaccination.

Dans les pays à forte couverture vaccinale, les rotavirus ont été remplacés par les norovirus. Ces derniers provoquent surtout des vomissements, seul symptôme dans 20 % des cas.

D’autres virus peuvent aussi être en cause : adénovirus, calicivirus, astrovirus et échovirus.

Elles sont beaucoup plus rarement impliquées. Les bactéries entéro-invasives, comme Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni et Yersinia, provoquent des diarrhées glairosanglantes, une fièvre élevée et des douleurs abdominales évoquant une colite. Les bactéries entérotoxinogènes comme Vibrio cholerae ou Escherichia coli causent plutôt des diarrhées hydriques très profuses. 

Staphylococcus aureus peut être responsable de toxi-infections alimentaires collectives.

Clostridium difficile – rare chez l’enfant – est à l’origine de diarrhées post-antibiothérapie.

Les parasites sont exceptionnellement impliqués en France, en dehors de Giardia lamblia. 

Certaines infections non digestives peuvent s’accompagner de diarrhée aiguë, comme le paludisme au retour d’un pays endémique, certaines atteintes ORL (otite, pharyngite) ou urinaires.

Une diarrhée aiguë peut survenir dans diverses autres situations : erreur diététique, allergie aux protéines de lait de vache – surtout au sevrage du lait maternel –, prise d’antibiotiques à effets laxatifs ou consommation de toxiques alimentaires (champignons, poissons, végétaux).

La diarrhée aiguë peut aussi être la première manifestation d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Elle peut exister en cas de tumeur digestive ou avoir une origine endocrinienne. L’invagination intestinale aiguë (accès de pâleur et pleurs, sang dans les selles, altération de l’état général), l’appendicite aiguë ou le syndrome hémolytique et urémique (diarrhée sanglante, pâleur, subictère, oligoanurie) peuvent également en être responsables.

Ces causes sont évidemment beaucoup plus rares, mais il est important de pouvoir les évoquer lorsque l’origine de la diarrhée aiguë n’est pas évidente.

Les « fausses diarrhées » sont aisément reconnaissables. Elles peuvent correspondre à trois situations différentes :

• diarrhée prandiale du nourrisson au sein, qui émet des selles jaune d’or et grumeleuses après chaque tétée ; la courbe de poids est alors normale ;
• fausse diarrhée de l’enfant constipé, dans laquelle se succèdent des périodes de constipation et des épisodes diarrhéiques, avec des selles liquides et souvent fétides ;
• exacerbation transitoire d’une diarrhée chronique.

Devant une diarrhée aiguë, le plus important et urgent est d’en apprécier la gravité immédiate ou les facteurs possibles d’exacerbation rapide. La gravité dépend aussi de la cause et du terrain sur lequel elle survient.

L’hospitalisation d’emblée en urgence s’impose dans certaines situations :

• déshydratation grave, avec perte de poids supérieure à 10 % ;
• collapsus ou signes généraux tels que teint pâle et gris, marbrures, troubles de l’hémodynamique (v. encadré) ;
• vomissements incessants ;
• suspicion d’affection chirurgicale (formes atypiques d’appendicite ou d’invagination intestinale aiguë) ;
• diarrhée profuse et incoercible ;
• risque de manque de soins ou de surveillance au domicile.

Dans tous les autres cas, la prise en charge peut être effectuée à domicile. Une surveillance médicale régulière est néanmoins nécessaire, notamment pour les jeunes nourrissons : l’aggravation de l’état clinique ou l’inefficacité du traitement imposent l’hospitalisation. 

Le calcul de la perte de poids, encore recommandé pour apprécier l’importance de la déshydratation, est rarement faisable et peu fiable. 

Pour une perte de poids d’environ 3 %, des signes cliniques apparaissent et leur nombre augmente avec l’importance de la déshydratation. Les signes qui doivent alerter sont :

• la persistance du pli cutané ;
• l’altération de l’état général,
• l’absence de larmes lors des pleurs ;
• la sécheresse des muqueuses (sillon gingi­vojugal) ;
• la soif, quand elle peut être exprimée (ou par les pleurs) ;
• l’aspect d’« yeux creux » ;
• l’hypotonie des globes oculaires ;
• la dépression de la fontanelle antérieure.

Cependant, aucun signe n’est suffisamment sensible ni spécifique. La présence d’au moins trois de ces signes serait le meilleur compromis pour prédire une déshydratation supérieure ou égale à 5 %.

Si l’état de l’enfant n’est pas alarmant, il faut évaluer le risque qu’il puisse secon­dairement se déshydrater, à l’aide de ces critères :

• l’âge, inférieur à 6 mois ;
• la fréquence des selles (plus de huit par jour ou plus d’une par heure) ;
• la fréquence des vomissements (plus de deux par jour avant 1 an ; plus de quatre par jour après 1 an) ;
• l’absence de prise de boissons adaptées (soluté de réhydratation orale [SRO]) ;
• contexte défavorable (bas niveau socio-économique, mère jeune, isolée, etc.).

La décision d’hospitaliser ou non est donc difficile à prendre et ne dépend pas que de l’existence de signes de gravité mais aussi du terrain : âge, antécédents de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin, maladie chronique, niveau de compréhension et de facilité de déplacement des parents, etc. 

La cause de la diarrhée aiguë peut aussi constituer un élément de gravité : certains germes peuvent créer des tableaux infectieux très sévères (Shigella ou Salmonella typhi), d’autres comme Escherichia coli produisent des shigatoxines pouvant provoquer un syndrome hémolytique et urémique.

Si le maintien à domicile est décidé, il est indispensable de donner aux parents les éléments leur permettant de savoir quand et pourquoi reconsulter, voire hospitaliser. Il leur est donc demandé de surveiller leur enfant et de noter par écrit :

• les quantités de SRO bues ;
• le nombre de selles et de vomissements ;
• la température ;
• le poids, si l’enfant a moins de 6 mois (pesée toutes les 4 à 6 heures).

Les parents doivent reconsulter s’ils constatent une aggravation secondaire avec une perte de poids de 3 à 5 %, le refus de boire malgré des selles profuses, l’appa­rition d’une respiration rapide, d’yeux creux ou cernés, d’une somnolence, de tout comportement inhabituel.

Toutes les recommandations données aux parents doivent être écrites (impératif médicolégal). Il faut s’assurer qu’elles sont bien comprises, apprécier les compétences de surveillance et de réactivité de l’entourage. Il est souvent souhaitable qu’un contact téléphonique soit systématiquement réalisé dans les situations à risque.

Aucun examen n’est indispensable si l’enfant est pris en charge à domicile. 

La coproculture systématique n’a pas d’intérêt puisque la grande majorité des diarrhées aiguës du nourrisson sont d’origine virale. Ses indications indiscutables sont peu nombreuses : diarrhée glairo­sanglante, au retour d’un pays tropical ou prolongée. Dans ces situations, un examen parasitologique des selles est également utile. L’interprétation de la coproculture doit être prudente : la découverte dans les selles d’un staphylocoque dit pathogène, d’entérobactéries (klebsielles, Proteus), d’entérocoques, de bacilles pyocyaniques ou de levures ne signifie pas que ces germes sont responsables de la survenue d’une diarrhée aiguë ; elle peut témoigner d’un déséquilibre passager – pendant l’épisode diarrhéique – de la flore intestinale.

En cas de fièvre et de vomissements au premi­er plan, il est indiqué de réaliser un examen cytobactériologique des urines (ECBU) – si l’enfant a moins de 3 mois – ou une bandelette urinaire – si l’enfant a entre 3 et 6 mois.

Réhydratation orale et réalimentation précoce sont les deux éléments clés du traitement. Les médicaments jouent un rôle accessoire.

Son principe repose sur la persistance d’une capacité d’absorption intestinale des électrolytes, et donc de l’eau, quelles que soient la cause et l’intensité de la diarrhée aiguë : les pertes fécales peuvent ainsi être compensées et la déshydratation corrigée. 

Les solutés de réhydratation permettent de réduire le volume des selles et la fréquence des vomissements.

La réhydratation orale est toujours indiquée, sauf en cas de collapsus ou de déshydratation gravissime. Il s’agit d’une véritable prescription médicale, qui nécessite une information soigneuse auprès des parents et une surveillance régulière par le médecin.

La réhydratation par les SRO seuls ne devrait pas dépasser six à huit heures. Après la reprise de l’alimentation, des biberons de SRO peuvent être proposés entre les repas tant que la diarrhée persiste. Les SRO sont remboursés sur prescription.

La reconstitution se fait avec un sachet de soluté pour 200 mL d’eau faiblement minéralisée, sans ajout d’autres substances. Reconstitué, le soluté ne doit pas être conservé plus de vingt-quatre heures.

Les volumes proposés à l’enfant varient en fonction de son âge, de l’intensité de la diarrhée et de la déshydratation. L’enfant peut boire à volonté, car il est capable d’adapter parfaitement ses apports à ses besoins hydriques ; il n’existe aucun risque d’apport excessif. Le soluté est proposé en prises fractionnées, toutes les quinze à vingt minutes pendant les six premières heures, puis les prises sont progressivement espacées, en fonction de la soif de l’enfant. 

La survenue de vomissements initiaux n’est pas une contre-indication à l’essai d’une réhydratation orale, d’où l’intérêt de proposer de petites quantités de soluté frais sans forcer, aussi souvent que possible.

Si le nourrisson refuse de boire le soluté, l’hospitalisation est parfois indispensable pour la mise en route d’une réhydratation intraveineuse ou par sondage gastrique.

En cas de déshydratation minime, voire absente, la réhydratation orale peut être remplacée par une réalimentation précoce.

Elle est justifiée par la nécessité d’assurer un apport protéino-énergétique suffisant afin de ralentir l’évolution de la diarrhée et limiter les lésions secondaires des ­villosités pouvant conduire à une mal­absorption de certains sucres.

Elle est essentielle quatre à six heures après la survenue de l’épisode de diarrhée aiguë, associée à une réhydratation orale, et ce quel que soit l’aspect des selles.

Dans tous les cas, l’allaitement maternel doit être poursuivi ; le SRO est proposé entre les tétées tant que la diarrhée persiste.

Après une diarrhée très sévère, on peut craindre une sensibilisation secondaire aux protéines de lait de vache. Pour l’éviter, certains préconisent d’utiliser les hydrolysats poussés de protéines (HPP) ou de riz. Leur prise est conseillée pendant deux à trois semaines après l’épisode aigu, avant le retour à la formule lactée antérieure ; cette attitude non consensuelle se discute au cas par cas.

Après quatre heures de réhydratation par SRO, il faut reprendre le lait antérieur si la diarrhée a été modérée et que ­l’enfant n’a aucun antécédent (prématurité, retard de croissance intra-utérine, patho­logie chronique digestive, etc.).

Si la diarrhée a été sévère – plus de cinq à sept jours – ou si elle récidive à la ré­introduction du lait antérieur (10 à 15 % des cas), le recours aux formules appauvries en lactose est préconisé pendant huit à dix jours ; le lait antérieur est ensuite réintroduit.

Avant 4 mois, le lait est la source quasi exclusive de l’énergie consommée par le nourrisson.

Lorsque l’alimentation est déjà diversifiée (4 à 6 mois et au-delà), la réintroduction du lait est complétée par des aliments naturels permettant d’augmenter l’apport calorique : traditionnellement, riz, carottes, bananes, pommes crues, compote de pommes-coings, myrtilles, pommes de terre, volaille. Ces propo­sitions alimentaires sont empiriques ; aucune étude ne les valide.

Lorsque l’alimentation du nourrisson est diversifiée, il est surtout important de limiter la consommation de crudités, fruits crus et jus de fruits, et de favoriser les laitages fermentés (vrais yaourts, petits­-suisses et fromage blanc natures).

Peu de médicaments ont fait la preuve de leur efficacité ; ils ne peuvent se substituer à la réhydratation orale. La majorité des enfants guérissent spontanément.

Le racécadotril (Tiorfan) inhiberait l’hyper­sécrétion induite par l’agent infectieux sans agir sur le transit intestinal ; il permet ainsi de diminuer le débit des selles et la durée de la diarrhée. 

Le lopéramide (Imodium) est formellement contre-indiqué avant l’âge de 2 ans.

Les probiotiques comme Saccharomyces boulardii (Ultra Levure) durant cinq à sept jours ou Lactobacillus rhamnosus GG (Lactéol) diminuent la durée de l’épisode diarrhéique, surtout quand il est dû à un rotavirus.

Les agents dits « intraluminaux », comme l’attapulgite de Mormoiron activée (Acta­pulgite) ou la diosmectite (Smecta), permettent d’améliorer l’aspect des selles mais n’ont en réalité aucune action évidente sur leur débit.

Les antiémétiques sont pour la plupart inefficaces en cas de gastroentérite virale et ont souvent des effets secondaires ­délétères. 

Seul l’ondansétron (Zophren) pourrait être proposé mais n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication, et son usage reste hospitalier.

Le paracétamol peut bien sûr être prescrit pour le confort de l’enfant ; les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont à éviter dans cette situation de diminution de perfusion rénale car ils peuvent générer une insuffisance rénale fonctionnelle.

Ils n’ont d’intérêt que dans les diarrhées bactériennes, afin de :

• réduire la fièvre et la diarrhée invasive ;
• traiter les formes sévères pour éviter les complications septiques ;
• réduire la dissémination de la souche bactérienne dans l’environnement (collectivités).

Il faut traiter les diarrhées bactériennes associées à des signes systémiques faisant craindre une diffusion septicémique : fièvre élevée, selles glairo­sanglantes, mauvaise hémodynamique, altération de l’état général.

La coproculture est un examen coûteux et le plus souvent inutile dans la forme classique de diarrhée aiguë de l’enfant.

Elle peut cependant être discutée dans les cas suivants : 

• diarrhée glairosanglante ;
• diarrhée survenant au retour d’un pays tropical ;
• diarrhée prolongée ;
• épidémie en collectivité ;
• terrain particulier (déficit immunitaire, dénutrition, drépanocytose…) ;
• diarrhée avec état septique ;
• diarrhée dans l’entourage d’un cas de shigellose avéré.

Son interprétation doit être prudente. Une antibiothérapie ne se discute que lorsqu’un germe spécifique est isolé : shigelles toujours ; salmonelles dans certaines conditions ; Campylobacter dans le cadre d’une diarrhée avec signes systémiques.

Toutes les diarrhées à shigelles – quel que soit le type – doivent être traitées en première intention par l’azithromycine (20 mg/kg/j pendant 3 jours). Le traitement probabiliste est réservé aux formes hautement probables : diarrhée aiguë chez les proches d’un cas avéré ; en cas de résistance ou d’allergie, la ciprofloxacine (30 mg/kg en 2 prises pendant 3 jours) ou la ceftriaxone (50 mg/kg/j IM ou IV pendant 3 à 5 jours) est indiquée.

Le traitement par azithromycine devrait être démarré dans les trois jours suivant le début de la diarrhée (dès l’examen direct des selles), pour une durée de trois jours.

Il n’y a aucune indication à traiter par anti­biotiques les diarrhées à salmonelles banales (non « typhoïdiques »), qui guérissent spontanément en quelques jours, parfois même avant le résultat de la coproculture ; il n’y a aucun effet ni sur la durée des symptômes ni sur la durée du portage. 

L’antibiothérapie doit être réservée aux formes systémiques (fièvre typhoïde), aux enfants de moins de 3 mois ou atteints de drépanocytose, aspléniques ou porteurs d’un déficit immunitaire connu. Dans ces cas, l’azithromycine, la ciprofloxacine ou la ceftriaxone sont indiquées.

Le traitement antibiotique n’est pas conseillé car il n’a pas ou peu d’effet sur la durée de la diarrhée et du portage.

Elles sont souvent dues à Campylobacter ou aux calicivirus. Un traitement probabiliste par azithromycine peut être indiqué dans les formes sévères.

Tous les autres médicaments sont inutiles, voire dangereux. 

Les gastroentérites aiguës les plus sévères du jeune nourrisson sont, en général, liées au rotavirus. Il existe deux vaccins buvables : 

• Rotarix (vaccin monovalent) : deux doses entre 6 et 24 semaines de vie, à au moins quatre semaines d’intervalle ;
• Rotateq (vaccin pentavalent) : trois doses dont la première à partir de l’âge de 6 semaines et au plus tard à l’âge de 12 semaines, avec un intervalle entre chaque dose d’au moins quatre semaines. Il est préférable que le schéma de vaccination en trois doses soit terminé à l’âge de 20 - 22 semaines. Si nécessaire, la troisième dose peut cependant être administrée jusqu’à l’âge de 32 semaines.

En pratique, ces doses entrent dans le calendrier vaccinal à 2 mois, 3 mois (et 4 mois) de vie.

L’efficacité de ces vaccins est largement démontrée dans les pays qui les ont géné­ralisés. La Haute Autorité de santé a levé la suspension qu’elle avait émise, et ­recommande, depuis le 23 juin 2022, cette vaccination chez les nourrissons de 6 semaines à 6 mois. Ces vaccins sont remboursés depuis novembre 2022.

Le lavage des mains (solution hydro­alcoolique ; eau et savon) reste fondamental pour limiter la diffusion et la contagiosité des infections digestives responsables de diarrhée aiguë. 

L’éviction de l’enfant des collectivités est obligatoire pour les shigelloses, les diarrhées à Escherichia coli entérohémorragiques et la fièvre typhoïde. Par ailleurs, toute intoxication alimentaire collective doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire auprès de l’agence régionale de santé (ARS) et/ou de la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD[CS]PP).