Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte - Partie : Enfant

Les diarrhées aiguës sont fréquentes avant 3 ans et responsables de 7 à 10 % des hospitalisations à cet âge. Les gastroentérites aiguës virales représentent la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë du jeune enfant, et comportent souvent des vomissements associés, parfois une fièvre. Leur complication principale est la déshydratation et, dans les cas les plus graves, l’état de choc hypovolémique. La prescription des solutés de réhydratation orale (SRO) doit prévenir ces risques si elle a été bien expliquée aux parents. Les nourrissons sont particulièrement exposés aux gastro-entérites aiguës (promiscuité, mise à la bouche, contagiosité des virus, absence d’immunité pour ces virus) et très vulnérables au risque de déshydratation (expression plus difficile de leur soif et dépendance des parents).

La diarrhée correspond à une augmentation de la perte d’eau intestinale, par hypersécrétion et/ou malabsorption, et se manifeste par une diminution de la consistance des selles et/ou une augmentation de la fréquence des exonérations. Elle se définit en pratique par l’émission d’au moins 3 selles liquides par jour (ou par une fréquence supérieure à la normale dans des cas particuliers comme l’allaitement maternel dans les premiers mois de vie). Une diarrhée aiguë dure généralement moins de 7 jours (et ne dépasse jamais 14 jours).

Les principaux agents infectieux des gastroentérites aiguës sont viraux : le rotavirus, principal responsable d’épidémies hivernales, le norovirus, l’adénovirus, le calicivirus, l’astrovirus. Les norovirus sont devenus la première cause de diarrhée aiguë dans les pays ayant un bon taux de couverture vaccinale vis-à-vis du rotavirus, et induisent des vomissements très fréquents, qui constituent le seul symptôme dans 20 % des cas. Les infections à bactéries entéro-­invasives comme Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter jejuni sont beaucoup plus rares, responsables de diarrhées glairo-sanglantes et de signes généraux : fièvre élevée, douleurs abdominales témoins d’une colite. Les bactéries entéro-­toxinogènes telles qu’Escherichia coli entérotoxinogène ou Vibriocholerae sont responsables de diarrhées hydriques profuses dans les pays à ressources limitées. Clostridium difficile peut être responsable de diarrhée post-antibiothérapie. Staphylococcus aureus, Salmonella spp. et exceptionnellement Clostridium botulinum peuvent être responsables de toxi-infections alimentaires collectives. Les causes parasitaires sont plus rares, Giardia lamblia étant le principal en France métropolitaine. Une diarrhée peut aussi être liée à une infection extradigestive, oto-rhino-laryngée (ORL) ou urinaire en particulier, ou au paludisme.
En dehors de ces causes infectieuses, une diarrhée aiguë peut être d’étiologie allergique (allergie aux protéines du lait de vache), toxique (champignons, végétaux vénéneux, poissons) ou iatrogène (antibiotiques, laxatifs), voire constituer la première manifestation révélatrice d’une maladie chronique inflammatoire (recto­colite hémorragique, maladie de Crohn), fonctionnelle (colopathie spasmodique), tumorale ou endocrinienne.

Le diagnostic de déshydratation nécessite l’association de plusieurs signes cliniques de déshydratation, aucun seul n’étant suffisamment discriminant et leur reproductibilité inter-observateur étant médiocre : soif pouvant se traduire par des pleurs, sécheresse des muqueuses (recherchée dans le sillon gingivo-jugal), absence de larmes, pli cutané persistant, cernes péri-oculaires (impression d’yeux enfoncés dans les orbites), hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle antérieure. Le calcul de la perte de poids éventuelle en pourcentage du poids initial est encore recommandé pour classer en déshydratation modeste, moyenne ou grave (mais niveau de recommandation faible avec bas niveau de preuve). En pratique, ce calcul est rarement fiable chez le nourrisson : poids antérieur souvent ancien avec conditions de pesée imprécises, variabilité en fonction de l’heure de la pesée par rapport à l’alimentation, aux selles. Une diurèse normale à l’interrogatoire des parents diminue le risque de déshydratation. Des scores peuvent aider à cette évaluation : la Clinical Dehydration Scale est le plus souvent recommandée (tableau 2).

L’examen recherche des signes d’alerte qui peuvent être liés au symptôme « diarrhée », à sa cause ou au terrain.

Gravité liée au symptôme

Les signes de choc hypovolémique sont recherchés : tachycardie et polypnée, teint pâle, gris ou cyanosé, marbrures et allongement du temps de recoloration cutanée, extrémités froides, et troubles de conscience qui peuvent débuter par un état d’agitation. L’hypo­tension artérielle est un signe tardif en raison de l’importance de la réponse vasoconstrictrice.

Gravité liée à la cause

Les infections à rotavirus, notamment lors du premier épisode de gastro-entérite aiguë, sont responsables des déshydratations les plus graves chez les jeunes nourrissons en raison d’une diarrhée profuse, de vomissements dans 75 % des cas et fréquemment d’une fièvre. Certains germes peuvent être responsables de tableaux infectieux sévères : fièvre importante, douleurs abdominales, selles sanglantes, état général altéré, voire signes neurologiques au premier plan (Shigella, Salmonella typhi). Les E. coli, producteurs de shigatoxine, peuvent être responsables du syndrome hémo­lytique et urémique. Clostridium difficile est responsable de diarrhées sévères chez les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin ou de cancers.

Gravité liée au « terrain »

Elle résulte d’un risque accru de déshydratation ou de décompensation d’une maladie chronique : âge < 6 mois, antécédent de prématurité ou de retard de croissance intra-utérin, dénutrition, iléostomie, maladie de Hirschsprung, déficit immunitaire, mucoviscidose, drépanocytose, maladie métabolique, diabète, insuffisance surrénale, insuffisance rénale chronique.

Si le diagnostic de gastro-entérite aiguë virale est le plus fréquent, surtout en période épidémique, il faut s’astreindre systématiquement d’éliminer, par un bon examen clinique, des diagnostics différentiels rares mais graves : affection « chirurgicale » surtout si les vomissements ou les douleurs abdominales dominent le tableau (invagination intestinale aiguë, appendicite), infection extradigestive (méningite, otite moyenne aiguë, pyélonéphrite aiguë), syndrome hémolytique et urémique (pâleur, teint ictérique, oligurie et altération de l’état général, souvent quelques jours après une diarrhée) ou paludisme (toute diarrhée au retour d’un pays d’endémie).
Aucun examen n’est nécessaire au diagnostic de diarrhée aiguë ou de gastro-entérite aiguë. La coproculture est réalisée à visée étio­logique en cas de diarrhée glairo-sanglante, associée en cas de retour d’un voyage à risque à un examen parasitologique des selles et/ou un frottis-goutte épaisse. Des hémocultures sont réalisées en cas de fièvre élevée, de frissons, d’enfant paraissant septique. Les recherches virales dans les selles ne sont utiles que dans le cadre d’études épidémiologiques ou de l’analyse d’infections nosocomiales.

Réhydratation

La réhydratation orale constitue le traitement essentiel d’une diarrhée aiguë sans signes de gravité et repose sur l’administration de solutés de réhydratation orale d’osmolarité réduite (50/60 mmol/L de Na+) qui réduit le volume des selles et la fréquence des vomissements. La réhydratation orale doit être précisément expliquée aux parents pour être efficace.
En cas d’échec (vomissements persistants malgré un fractionnement bien conduit des prises), la réhydratation par solutés de réhydratation orale administrée en débit continu par une sonde nasogastrique doit être proposée, de préférence à la réhydratation intraveineuse chez les enfants ne présentant ni état de choc, ni troubles de conscience, ni iléus paralytique, et en l’absence de malformation ORL. Elle permet d’éviter un prélèvement veineux, entraîne moins de complications tout en permettant une durée de séjour plus courte. Il n’existe pas de consensus sur le débit à passer par la sonde gastrique. Le protocole le plus utilisé comporte l’administration de 40 à 50 mL/kg sur les 3 à 6 premières heures.
La réhydratation intraveineuse est prescrite en relais de la correction d’un choc hypovolémique, en cas de déshydratation avec altération de l’état de conscience ou acidose importante, ou en cas d’échec de la réhydratation entérale (orale ou nasogastrique) se manifestant par une aggravation de la déshydratation, la persistance des vomissements, ou l’épuisement de l’enfant, enfin en cas de distension abdominale majeure ou de suspicion d’affection chirurgicale. La réalisation d’un prélèvement sanguin pour ionogramme sanguin, avec glycémie, protidémie, urée, créatininémie et CO₂ total veineux n’est indiquée qu’en cas de nécessité de réhydratation intraveineuse, dans le même temps que la pose de l’accès veineux. L’objectif est une éventuelle adaptation du contenu de la perfusion. Ces examens et notamment la connaissance de la natrémie sont inutiles en cas de réhydratation orale. Le soluté de perfusion comporte chez les nourrissons du sérum glucosé et des concentrations de NaCl au moins égales à 4,5 g/L dans les 24 premières heures pour prévenir une hyponatrémie, éventuellement ajustées en fonction de la natrémie initiale. Du chlorure de potassium est ajouté après que l’enfant a uriné, et ajusté au résultat de la kaliémie. Les protocoles de réhydratation rapide permettent une hospitalisation de courte durée. La détermination a priori d’un débit de perfusion pour 24 heures est impossible. Le débit initial de perfusion doit notablement dépasser les besoins hydriques de base de l’enfant pour couvrir également les besoins liés à la poursuite éventuelle des pertes digestives et corriger progressivement l’état d’hydratation. Ce débit doit être réajusté rapidement dès les 4 à 6 premières heures en fonction de l’évolution de l’état d’hydratation de l’enfant (signes cliniques et reprise de poids), et de la persistance ou non de la diarrhée et des vomissements. Les variations de poids successives sur la même balance à quelques heures d’intervalle peuvent aider à cet ajustement (contrairement à la perte de poids estimée pour le diagnostic de déshydratation, reposant sur des poids anciens et imprécis sur des balances différentes).
En cas d’hypernatrémie supérieure à 155 mmol/L (suspectée initialement si les muqueuses sont très sèches), la correction de l’état d’hydratation est plus lente en évitant absoluement les solutés hypotoniques. Ces situations d’hypernatrémie justifient de contrôler la natrémie après 4 à 6 heures de réhydratation, une baisse trop rapide de la natrémie (> 0,6 mmol/L/h) devant conduire à ralentir le débit de perfusion et/ou à augmenter la concentration sodée de la perfusion. Les complications d’une correction trop rapide de l’hypernatrémie sont neurologiques (hématome sous-dural, thrombose veineuse cérébrale, hémorragie intra-parenchymateuse) et rénales (insuffisance rénale fonctionnelle, organique, thrombose de veine rénale), en pratique exceptionnelles.
En cas de choc hypovolémique, la restauration de la volémie est une urgence immédiate. Elle nécessite une prise en charge par un médecin expérimenté et requiert un appel du Samu si l’enfant n’est pas dans une structure hospitalière appropriée. Le remplissage vasculaire s’effectue par bolus de 20 mL/kg de sérum salé isotonique (ou solution de Ringer lactate) jusqu’à correction des signes de choc hypovolémique, administré par une voie veineuse périphérique (voire intra-osseuse en cas d’échec de la voie veineuse). Entre deux bolus, fréquences cardiaque et respiratoire, qualité du pouls, état de conscience, perfusion périphérique, précharge et pression artérielle doivent être contrôlés.
Dans une diarrhée aiguë sans choc hypovolémique, l’alimentation normale doit être poursuivie ou reprise dans les 4 heures suivant le début de la réhydratation. L’objectif est d’assurer un apport protéino-énergétique suffisant qui contribue à raccourcir l’évolution de la diarrhée, à limiter le risque de lésions épithéliales secondaires et ainsi celui de diminution des activités disaccharidasiques et notamment de la lactase, et de diarrhée grave prolongée. L’allaitement maternel est poursuivi. Pour les nourrissons nourris artificiellement dans les 3 premiers mois de vie, les experts ne recommandent plus l’utilisation systématique d’hydrolysats poussés. Le lait habituel est poursuivi, et une préparation sans lactose n’est prescrite que si une intolérance secondaire au lactose est suspectée, en cas de diarrhée persistant plus de sept jours. Il convient d’éviter les boissons contenant beaucoup de sucre. Il n’y a pas d’étude pour recommander le régime « riz-pomme-pain ».

Médicaments antidiarrhéiques

Ils ont une place accessoire, l’enfant guérissant spontanément. Le racécadotril, antisécrétoire, réduit le débit des selles d’environ 50 %. Les probiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG) réduisent la durée et l’intensité des symptômes. Ils peuvent être utilisés en complément de la réhydratation orale. Le lopéramide n’est pas recommandé et est même contre-indiqué avant 2 ans.

Antiémétiques

L’ondansétron peut être efficace chez les enfants qui ont des vomissements en lien avec une gastroentérite. Il n’a pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Son utilisation est limitée au milieu hospitalier et discutée au cas par cas. Les autres antiémétiques ne sont pas recommandés.

Antibiotiques

Ils sont très rarement indiqués en dehors des shigelloses, de la typhoïde et du choléra. Une antibiothérapie avant résultats de la coproculture n’est indiquée qu’en cas de diarrhée invasive chez le nourrisson de moins de 3 mois, de signes de sepsis sévère ou de diarrhée dans l’entourage immédiat d’un malade ayant une shigellose. Le traitement de première ligne des shigelloses est l’azithromycine. Les salmonelles non typhiques et les yersinioses ne doivent être traitées que chez les enfants à risque : moins de 3 mois, dénutrition sévère, maladie préexistante (déficit immunitaire, traitements immunosuppresseurs, drépanocytose, asplénie, maladie inflammatoire du tube digestif, achlorhydrie). L’antibio­thérapie pour Campylobacter jejuni est limitée aux formes dysentériques et dans l’objectif de réduire la transmission dans les collectivités d’enfants. Elle ne modifie les symptômes qu’en cas d’administration dans les 3 premiers jours. Le médicament de choix est l’azithromycine, mais le choix peut être modifié selon les profils locaux de résistance. Les E. coli producteurs de shigatoxine ne doivent pas être traités par antibiotiques.

Autres

Le paracétamol peut être prescrit si le confort de l’enfant le nécessite. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont contre-­indiqués en cas de déshydratation.

Surveillance

Elle associe la recherche de signes d’hypovolémie et de déshydratation, la surveillance du poids, de la température, des mictions et du comportement général. L’évaluation des prises alimentaires et hydriques, du nombre de selles et de vomissements sur les 12 dernières heures a une faible valeur prédictive du risque de déshydratation secondaire.

Les critères d’hospitalisation sont : un choc hypovolémique, une déshydratation nécessitant une réhydratation par sonde naso-­gastrique ou intraveineuse, des troubles neurologiques, des vomis­sements incoercibles malgré la réhydratation orale, le risque de manque de soins ou de surveillance à domicile, ou la suspicion d’une affection chirurgicale.
Ce peut être une hospitalisation en secteur de courte durée pour une réhydratation rapide durant 6 à 24 heures, par sonde gastrique ou voie intraveineuse, ou en secteur conventionnel en cas de réhydratation prévisible supérieure à 24 heures (déshydratation sévère, pathologie sous-jacente, âge < 3 mois).
Les nourrissons avec une déshydratation modérée sont surveillés quelques heures aux urgences afin de s’assurer de la réussite de la réhydratation orale. Les nourrissons ne présentant pas de déshydratation, pas de comorbidité, pas d’échec de la réhydratation orale peuvent rentrer à domicile, avec des parents informés des modalités de réhydratation et des signes à surveiller.

Les consignes de surveillance à domicile doivent être précises et le médecin doit s’assurer qu’elles sont comprises. On se renseigne sur les possibilités de surveillance et de réaction : distance du domicile à l’hôpital, téléphone, moyens de transport. On conseille aux parents de noter les quantités bues, le nombre de selles, de vomissements, la température. On peut proposer chez les moins de 6 mois la location d’une balance de précision, afin de peser l’enfant régulièrement. Une nouvelle consultation est nécessaire en cas de vomissements répétés persistant malgré la réhydratation orale, de refus de boire malgré des selles profuses, de survenue de sang dans les selles. Un avis immédiat doit être pris en cas de modification de la vigilance, du comportement, de la coloration ou d’une respiration rapide ou difficile.
Une consultation systématique à 48 heures peut être indiquée chez les nourrissons de moins de 6 mois, les enfants présentant une comorbidité, ou en raison des capacités limitées de surveillance des parents. Une consultation est conseillée en cas de diarrhée persistant plus de 5 jours pour réexaminer l’enfant et modifier éventuellement son alimentation.

Elles reposent sur l’hygiène des mains : lavage des mains avant et après chaque soin, si possible avec une solution hydro-­alcoolique, hygiène des sanitaires, isolement en milieu hospitalier. Mais la contagiosité, notamment des rotavirus, est extrêmement importante, avec une persistance prolongée sur les surfaces. L’allaitement maternel prédominant peut réduire le risque de gastroentérite aiguë. La vaccination des nourrissons contre les rotavirus prévient les formes graves de gastroentérite aiguë à rotavirus. Ce vaccin oral, recommandé dans de nombreux pays européens, a une AMM mais n’est pas recommandé dans le calendrier vaccinal français en 2019, et n’est donc pas remboursé. Il peut être proposé par le médecin traitant après une évaluation médicale individuelle.
Une éviction des collectivités est obligatoire pour les shigelloses, les diarrhées à E. coli entérohémorragiques et la typhoïde. Un diagnostic de toxi-infection alimentaire collective, de typhoïde ou de choléra nécessite une déclaration obligatoire.•