Diplopie binoculaire : une urgence

Elle peut être le seul signe neurologique d’une urgence vitale.
Même transitoire, elle impose un bilan ciblé : toutes les étiologies (tumeurs comprises) sont susceptibles de se traduire par des épisodes régressifs.
L’examen oculaire initial est réalisable en consultation généraliste (encadré 1).
à Monoculaire ou binoculaire ?

Monoculaire si le trouble persiste à l’occlusion d’un œil : cause purement ophtalmologique (cataracte, astigmatisme).
Binoculaire s’il disparaît à la fermeture de l’œil droit comme de l’œil gauche : toujours neurologique (paralysie oculomotrice).
Dans ce cas, rechercher la cause est urgent.
à Anomalies pupillaires

Diplopie + anisocorie (fig. 1) et pupille la plus grande peu réactive (à l’illumination).
Très probable compression du nerf crânien III : intrinsèque (réflexe photomoteur altéré, signe suffisant) et extrinsèque (muscles oculomoteurs). C’est un anévrisme jusqu’à la preuve IRM du contraire.
Atteinte du III intrinsèque et extrinsèque (cf. infra) + douleur orbitaire et/ou céphalée ++. C’est une fissuration d’anévrisme. Transférer en extrême urgence en neurochirurgie pour IRM et intervention en cas d’hémorragie grave.
à Suspicion de Horton

Après 55 ans, tout signe neuro-ophtalmique (diplopie, voile ou baisse de l’acuité visuelle) permanent ou transitoire impose de doser VS et CRP, en urgence. Dosages à répéter après 1 mois.
En cas de signes évocateurs, traiter sans attendre les résultats et prévoir une biopsie d’artère temporale (idéalement échoguidée) quelle que soit la biologie.
à Accident vasculaire ?

Possible lors d’une ischémie d’un nerf oculo- moteur (surtout du VI ou du III), sans jamais d’anisocorie, avec une IRM normale.
Considérer qu’une IRM normale exclut une urgence :classique mais faux. Associée à ce tableau, elle est très en faveur d’une atteinte ischémique et exige : recherche d’une maladie de Horton, mise sous antiagrégants plaquettaires et bilan complet d’AVC ou d’AIT.
à Myasthénie généralisée grave ?

Des signes de gravité (fausses routes, dyspnée, difficultés à tenir sa tête) nécessitent une hospitalisation à proximité d’une réanimation.
à Symptomatologie rassurante

Une seule : associant la tête penchée d’un côté et tous les éléments suivants :
– inclinaison (« torticolis ») depuis plus de 10 ans (prouvée par photos anciennes ou rééducation orthoptique) ;
– diplopie, surtout verticale (une image plus haute que l’autre ;
– images qui se rapprochent lorsque le patient penche encore plus sa tête (côté sain) et s’éloignent quand il la penche de l’autre côté.
Très probable décompensation tardive (parfois après 50 ans) d’une paralysie congénitale (muscle oblique supérieur, nerf crânien IV).
à Autres causes

– inadaptation des lunettes ;
– strabisme décompensé ;
– atteinte inflammatoire d’un nerf oculomoteur ou du tronc cérébral (virale, SEP, etc.) ;
– compression d’un nerf oculomoteur, à explorer par IRM ;
– maladie de Basedow (10 % à fonction thyroïdienne normale) ;
– myasthénie oculaire ou à début oculaire ;
– maladie de Horton (sans autre signe que la diplopie).
à Que faire si IRM normale ?

Attention : sans diagnostic oculomoteur précis sur l’ordonnance, le neuroradiologue ne peut pas cibler l’examen (encadré 2). Demander une relecture à la lumière de cette précision. Répéter ou compléter l’IRM est parfois nécessaire.
Reconnaître les situations d’hospitalisationimmédiate. Sinon, l’urgence diagnostique est gérée en ville avec l’ophtalmologiste et l’orthoptiste.
Gagner du temps avant la consultation spécialisée en prescrivant un bilan orthoptique d’emblée, avec examen au coordimètre de Hess-Weiss (recherche de déviation subjective des images en lumière colorée), ou à défaut un test de Hess-Lancaster (version plus ancienne simplifiée).
à Erreurs à éviter

Diplopie pérenne (parfois prismes correcteurs sur les lunettes) dont aucune cause n’a été recherchée. Peut être due à un méningiome compressif chez un patient voyant double depuis 10 ans.
Diplopienon prise en charge, ni par prisme ni par chirurgie oculomotrice alors qu’une intervention réglable (sous anesthésie locale) est un vrai progrès.
Lors d’une pathologie évolutive, y compris un cancer métastasé, une diplopie « invivable » doit être traitée. Informer au moins le malade des corrections possibles, médicales et chirurgicales.
Une paralysie du VI,massive ettraumatique et sans récupération après 2 mois doit être opérée immédiatement (en dépit du dogme de ne pas opérer avant 6 mois à 2 ans). l