Dissection aortique : l’endovasculaire remplacera-t-il la chirurgie ouverte ?

La place de l’interventionnel dans la dis­section aortique se pose du fait que cette affection est une catastrophe en matière de morbi-mortalité (rupture), que la survie est liée à la prise en charge chirurgicale précoce de l’aorte ascendante, et que, dans les types A opérés et les types B, le pronostic semble dépendre de l’absence d’ischémie viscérale et de la thrombose du faux chenal. Les objectifs du traitement vasculaire à la phase aiguë sont : à court terme, la couver­ture de la porte d’entrée principale, la levée des malperfusions en rétablissant le flux dans les artères cibles, et la prévention de la rupture aortique en diminuant la pres­sion dans le faux chenal ; à moyen et long terme, la prévention de la survenue d’un anévrisme thoraco-abdominal, et le remo­delage aortique par thrombose du faux chenal. Une étude d’éligibilité à une approche endovasculaire a été réalisée sur 217 pa­tients entre 2009 et 2016 ; elle a montré que 51 % étaient éligibles (121exclus en raison de l’absence de tomodensitométrie ou d’une qualité insuffisante de cet examen) et que 26 % (40 % des plus de 80ans) avaient une anatomie permettant un traitement endovasculaire. En conclusion : il est néces­saire de bien identifier les causes de la malperfusion (dynamique, statique) ; la chirurgie doit être première, sauf exception (patient inopérable) ; il importe de développer un matériel dédié aux approches de l’aorte ascendante.