FOCUS
Protrusions de poche muqueuse à partir de la lumière œsophagienne, ils sont selon leur localisation pharyngo-œsophagiens, médiothoraciques ou épiphréniques, ces 2 derniers formant une seule entité : diverticules du corps (tableau). Par ailleurs, toutes les couches de la paroi œsophagienne sont concernées (vrai diverticule) ou uniquement la muqueuse et sous-muqueuse (faux diverticule). C’est une pathologie peu fréquente, avec une prévalence variant de 0,06 % à 4 % dans les séries radiologiques.
Protrusions de poche muqueuse à partir de la lumière œsophagienne, ils sont selon leur localisation pharyngo-œsophagiens, médiothoraciques ou épiphréniques, ces 2 derniers formant une seule entité : diverticules du corps (tableau). Par ailleurs, toutes les couches de la paroi œsophagienne sont concernées (vrai diverticule) ou uniquement la muqueuse et sous-muqueuse (faux diverticule). C’est une pathologie peu fréquente, avec une prévalence variant de 0,06 % à 4 % dans les séries radiologiques.
Diverticule de Zenker
C’est le diverticule œsophagien le plus fréquent (70 %), résultant d’une faiblesse de la paroi postérieure de l’hypopharynx (fig. 1 ). Par un mécanisme de pulsion, une protrusion de la muqueuse et de la sous-muqueuse entre le constricteur inférieur du pharynx et le cricopharyngien lui donne naissance. La physiopathologie exacte n’est cependant pas connue.1
Il concerne une population âgée (70 ans), avec une prédominance masculine. L’examen est pauvre, retrouvant parfois une masse cervicale réductible. Le patient se plaint d’une hypersialorrhée ou d’une halitose.
La dysphagie haute (près de 80 %) est liée au défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage ou à la compression extrinsèque par le diverticule lui-même. La perte de poids est parfois conséquente.
Complications (20 %) : pneumopathie d’inhalation, asthme ou toux. Des hémorragies digestives sont possibles par ulcération diverticulaire. Le risque de cancérisation est faible, estimé à moins de 1 % des cas.
Le diagnostic est parfois fortuit (15 %), durant l’endoscopie haute d’un patient asymptomatique. Celle-ci doit être prudente en raison du risque de perforation.
Le transit œsophagien révèle une image d’addition postérieure (de profil), avec un collet herniaire situé en principe à hauteur de la 6e vertèbre cervicale.
Principal diagnostic différentiel : le diverticule de Killian-Jamieson, au- dessous et en avant du muscle crico-pharyngien, et souvent latéralisé à gauche. Mais il est plus petit et plus rare.
Il concerne une population âgée (70 ans), avec une prédominance masculine. L’examen est pauvre, retrouvant parfois une masse cervicale réductible. Le patient se plaint d’une hypersialorrhée ou d’une halitose.
La dysphagie haute (près de 80 %) est liée au défaut d’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage ou à la compression extrinsèque par le diverticule lui-même. La perte de poids est parfois conséquente.
Complications (20 %) : pneumopathie d’inhalation, asthme ou toux. Des hémorragies digestives sont possibles par ulcération diverticulaire. Le risque de cancérisation est faible, estimé à moins de 1 % des cas.
Le diagnostic est parfois fortuit (15 %), durant l’endoscopie haute d’un patient asymptomatique. Celle-ci doit être prudente en raison du risque de perforation.
Le transit œsophagien révèle une image d’addition postérieure (de profil), avec un collet herniaire situé en principe à hauteur de la 6e vertèbre cervicale.
Principal diagnostic différentiel : le diverticule de Killian-Jamieson, au- dessous et en avant du muscle crico-pharyngien, et souvent latéralisé à gauche. Mais il est plus petit et plus rare.
Traiter seulement si symptômes
Cure chirurgicale ou endoscopique ?
La première par abord cervical gauche est une myotomie du cricopharyngien associée à une diverticulotomie ou diverticulopexie (suspension du diverticule à la face postérieure du pharynx ou à l’aponévrose prévertébrale).
La diverticulotomie est en principe réservée aux diverticules volumineux (> 5 cm), mais la chirurgie est cependant grevée de complications, fistule, paralysie récurentielle ou perforation, faisant préférer la diverticulopexie pour les patients les plus fragiles.
Le traitement endoscopique (fig. 2 à 5 ), ou myotomie transmuqueuse du cricopharyngien, peut être pratiqué par les ORL avec un diverticuloscope rigide ou par les gastro-entérologues experts, par endoscopie souple.2 Le diverticuloscope rigide impose une hyperextension cervicale parfois limitante. La diverticulotomie endoscopique consiste en une section de la paroi séparant le diverticule et l’œsophage, comprenant le muscle cricopharyngien, jusqu’à 5 mm du fond du diverticule. Elle offre des avantages par rapport à la chirurgie classique en termes de durée de procédure (< 1 heure) et d’hospitalisation. La réalimentation est plus précoce.
Taux médian de complication : 6 % par endoscopie souple. Ces techniques sont à préférer à la chirurgie chez les patients plus âgés et fragiles, malgré des récidives un peu plus nombreuses.
La première par abord cervical gauche est une myotomie du cricopharyngien associée à une diverticulotomie ou diverticulopexie (suspension du diverticule à la face postérieure du pharynx ou à l’aponévrose prévertébrale).
La diverticulotomie est en principe réservée aux diverticules volumineux (> 5 cm), mais la chirurgie est cependant grevée de complications, fistule, paralysie récurentielle ou perforation, faisant préférer la diverticulopexie pour les patients les plus fragiles.
Le traitement endoscopique (
Taux médian de complication : 6 % par endoscopie souple. Ces techniques sont à préférer à la chirurgie chez les patients plus âgés et fragiles, malgré des récidives un peu plus nombreuses.
Diverticules médio-thoraciques
Simples ou multiples, ce sont des diverticules de traction en raison d’adhésions avec des adénopathies inflammatoires médiastinales (granulomatoses : tuberculose, histoplasmose). S’y associe souvent un trouble moteur de l’œsophage dont il est difficile de déterminer le caractère primitif ou secondaire.
Leur prévalence est inconnue, car ils sont volontiers asymptomatiques. L’examen est normal, et les symptômes, rares, dominés par des douleurs thoraciques atypiques. Autres manifestations : dysphagie, régurgitations, infections respiratoires par inhalation et amaigrissement secondaire. Les complications sont parfois graves, par hémorragie digestive ou perforation.
On ne traite qu’en cas de symptômes. La diverticulectomie chirurgicale est alors associée à une myotomie œsophagienne si des troubles moteurs sont associés.
Parmi les rares diagnostics différentiels, la pseudodiverticulose intramurale est parfois accompagnée d’une sténose œsophagienne. à la radio, petites images diverticulaires en tête d’épingle se projetant hors de la lumière œsophagienne. L’aspect endoscopique peut paraître normal.
Leur prévalence est inconnue, car ils sont volontiers asymptomatiques. L’examen est normal, et les symptômes, rares, dominés par des douleurs thoraciques atypiques. Autres manifestations : dysphagie, régurgitations, infections respiratoires par inhalation et amaigrissement secondaire. Les complications sont parfois graves, par hémorragie digestive ou perforation.
On ne traite qu’en cas de symptômes. La diverticulectomie chirurgicale est alors associée à une myotomie œsophagienne si des troubles moteurs sont associés.
Parmi les rares diagnostics différentiels, la pseudodiverticulose intramurale est parfois accompagnée d’une sténose œsophagienne. à la radio, petites images diverticulaires en tête d’épingle se projetant hors de la lumière œsophagienne. L’aspect endoscopique peut paraître normal.
Diverticules épiphréniques
Diverticules de pulsion, de grande taille, siégeant sur les 10 derniers centimètres de l’œsophage, latéralisés à droite. Ils sont rarement iatrogènes (myotomie suite à une chirurgie pour achalasie). Leur sont souvent associés un trouble moteur œsophagien (achalasie dans 60% des cas) ou une hernie hiatale, qui est d’ailleurs un diagnostic différentiel.
Le transit œsophagien montre une image d’addition avec un collet souvent large, éliminant ainsi une duplication kystique de l’œsophage. Une endoscopie digestive haute doit être réalisée à titre systématique, surtout en cas de dysphagie, permettant d’écarter tout phénomène néoplasique. Elle doit être prudente compte tenu du risque perfo- ratif. Une manométrie œsophagienne s’impose, à la recherche d’un trouble moteur associé (60 à 100 % des cas).
En raison d’une morbidité (30 %) et d’une mortalité (5 à 10 %) postopératoire non négligeables, seul un diverticule symptomatique est traité. S’il est de petite taille, avec un collet large, le traitement vise le trouble moteur œsophagien, puisqu’il est peu probable que le diverticule soit la cause des symptômes. Si la chirurgie a longtemps été considérée comme un standard, de nouvelles techniques endoscopiques ont vu le jour (cf. diverticule de Zenker).
Les diverticules épiphréniques, bas situés, sont abordés par laparotomie, facilitant alors le traitement du trouble moteur par myotomie. Cela diminue les risques de récidive mais aussi de complications (fistules) en réduisant les phénomènes de tension au niveau de la suture. Bien qu’indiquée en cas de trouble moteur, la myotomie systématique ne fait l’objet d’aucun consensus.
Autre temps de la chirurgie, un montage antireflux peut également être indiqué en cas de RGO identifié en pré- opératoire. Celui-ci nécessite cependant un abord chirurgical abdominal secondaire, mais facilite la réalisation d’une myotomie éventuelle.
Le traitement endoscopique consiste en une section du septum diverticulaire séparant le diverticule de la lumière œsophagienne, jusqu’au fond du diverticule, après création d’un tunnel sous-muqueux.3 Dans le même temps, en prolongeant le tunnel en aval, une myotomie peut être réalisée jusqu’au cardia, traitant ainsi le trouble moteur associé.
Seuls les diverticules symptomatiques doivent être traités.
Pour celui de Zenker, l’endoscopie souple en centre expert, est actuellement la référence, en particulier chez les sujets fragiles.
Un diverticule du corps de l’œsophage impose une manométrie œsophagienne à la recherche d’un trouble moteur.
Si ce dernier est symptomatique : diverticulotomie + myotomie en cas de trouble moteur associé.
Le transit œsophagien montre une image d’addition avec un collet souvent large, éliminant ainsi une duplication kystique de l’œsophage. Une endoscopie digestive haute doit être réalisée à titre systématique, surtout en cas de dysphagie, permettant d’écarter tout phénomène néoplasique. Elle doit être prudente compte tenu du risque perfo- ratif. Une manométrie œsophagienne s’impose, à la recherche d’un trouble moteur associé (60 à 100 % des cas).
En raison d’une morbidité (30 %) et d’une mortalité (5 à 10 %) postopératoire non négligeables, seul un diverticule symptomatique est traité. S’il est de petite taille, avec un collet large, le traitement vise le trouble moteur œsophagien, puisqu’il est peu probable que le diverticule soit la cause des symptômes. Si la chirurgie a longtemps été considérée comme un standard, de nouvelles techniques endoscopiques ont vu le jour (cf. diverticule de Zenker).
Les diverticules épiphréniques, bas situés, sont abordés par laparotomie, facilitant alors le traitement du trouble moteur par myotomie. Cela diminue les risques de récidive mais aussi de complications (fistules) en réduisant les phénomènes de tension au niveau de la suture. Bien qu’indiquée en cas de trouble moteur, la myotomie systématique ne fait l’objet d’aucun consensus.
Autre temps de la chirurgie, un montage antireflux peut également être indiqué en cas de RGO identifié en pré- opératoire. Celui-ci nécessite cependant un abord chirurgical abdominal secondaire, mais facilite la réalisation d’une myotomie éventuelle.
Le traitement endoscopique consiste en une section du septum diverticulaire séparant le diverticule de la lumière œsophagienne, jusqu’au fond du diverticule, après création d’un tunnel sous-muqueux.3 Dans le même temps, en prolongeant le tunnel en aval, une myotomie peut être réalisée jusqu’au cardia, traitant ainsi le trouble moteur associé.
Seuls les diverticules symptomatiques doivent être traités.
Pour celui de Zenker, l’endoscopie souple en centre expert, est actuellement la référence, en particulier chez les sujets fragiles.
Un diverticule du corps de l’œsophage impose une manométrie œsophagienne à la recherche d’un trouble moteur.
Si ce dernier est symptomatique : diverticulotomie + myotomie en cas de trouble moteur associé.
Références
1. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker’s Diverticulum. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:1773-82.
2. Beard K, Swanström LL. Zenker’s diverticulum: flexible versus rigid repair. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 2):S154-62.
3. Cai M, Xu M, Li Q, et al. [Preliminary results of submucosal tunneling endoscopic septum division in the treatment of esophageal diverticulum]. Chinese J Gastroenterol Surg 2017;20:530-4.
2. Beard K, Swanström LL. Zenker’s diverticulum: flexible versus rigid repair. J Thorac Dis 2017;9(Suppl 2):S154-62.
3. Cai M, Xu M, Li Q, et al. [Preliminary results of submucosal tunneling endoscopic septum division in the treatment of esophageal diverticulum]. Chinese J Gastroenterol Surg 2017;20:530-4.
essentiel
Seuls les diverticules symptomatiques doivent être traités.
Pour celui de Zenker, l’endoscopie souple en centre expert, est actuellement la référence, en particulier chez les sujets fragiles.
Un diverticule du corps de l’œsophage impose une manométrie œsophagienne à la recherche d’un trouble moteur.
Si ce dernier est symptomatique : diverticulotomie + myotomie en cas de trouble moteur associé.