Diverticulite aiguë non compliquée : une fiche pour le MG

La diverticulose colique est une anomalie dégénérative correspondant à la présence de plusieurs diverticules au niveau de la paroi colique, surtout du côlon sigmoïde et du côlon gauche. Dans les pays développés, c’est la pathologie colique la plus fréquente. Rare avant 40 ans, la prévalence croît avec l’âge, concernant 50 à 70 % des patients de plus de 70 ans. Cette affection est asymptomatique dans la grande majorité des cas.

Dans 10 à 25 % des cas, la diverticulose colique peut devenir symptomatique et se compliquer d’une inflammation/infection appelée diverticulite aiguë. L’expression clinique est similaire à celle de l’appendicite aiguë, si ce n’est que les signes sont localisés à gauche et que les patients sont généralement plus âgés : douleurs de la fosse iliaque gauche, troubles du transit et fièvre, avec défense de la fosse iliaque gauche à la palpation.

On parle de diverticulite compliquée si des complications locales apparaissent : abcès, fistules, péritonites d’origine diverticulaire, sténoses.

Faire le diagnostic

Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë, y compris chez les patients avec antécédents de diverticulite connus, repose sur un bilan sanguin – incluant un hémogramme, un dosage de la protéine C-réactive (CRP) et de la créatinine – et un examen d’imagerie. Le scanner abdomino-pelvien est recommandé en première intention pour le diagnostic et la recherche de complications (à faire lors de chaque épisode). En l’absence de contre-indication, c’est un scanner avec injection intraveineuse de produit de contraste (d’où la créatininémie sur le bilan). L’imagerie permet de définir le stade de gravité selon Hinchey.

L’échographie abdominale n’a une place qu’en 2^e ligne, lorsque le scanner abdomino-pelvien ne peut pas être réalisé.

Abdomen sans préparation, lavement opaque, imagerie par résonance magnétique, coloscopie et coloscopie virtuelle ne sont pas recommandés.

Traiter la crise

Une fois le diagnostic de diverticulite aiguë sigmoïdienne confirmé au scanner, il n’est pas nécessaire d’hospitaliser systématiquement le patient. En l’absence de comorbidité significative et/ou de contexte social défavorable, le traitement d’une diverticulite aiguë non compliquée est ambulatoire.

–> Un traitement symptomatique (antalgique) sans antibiotique est recommandé en l’absence de :

• signes de gravité, notamment pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg, fréquence respiratoire ≥ 22/min ou confusion ;

• immunodépression (congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique, cancer évolutif, insuffisance rénale terminale) ;

• score ASA > 3 ;

• grossesse.

–> En cas de non-réponse à ce traitement, une antibiothérapie par voie orale est alors instaurée ne dépassant pas 7 jours :

• amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours ;

ou, si allergie prouvée :

• ciprofloxacine : 500 mg 2 fois par jour + métronidazole 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours ;

• ou lévofloxacine 500 mg par jour + métronidazole 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.

–> Une alimentation non restrictive est recommandée au cours du traitement de la diverticulite non perforée, si elle est tolérée.

–> Si signes de gravité, grossesse, score ASA > 3 ou immunodépression : antibiothérapie par voie intraveineuse, identique à celle proposée dans la diverticulite compliquée (amoxicilline-acide clavulanique et gentamicine, ou céfotaxime et métronidazole, ou ceftriaxone et métronidazole).

–> Le traitement chirurgical peut être discuté devant une diverticulite compliquée (abcès notamment), ou non compliquée en cas d’immunodépression ou en cas de poussées récurrentes altérant la qualité de vie.

Suivi ambulatoire

En cas d’évolution clinique favorable après prise en charge ambulatoire : pas de surveillance biologique ni d’imagerie de contrôle systématique.

Prévention des récidives 

Si un régime riche en fibres est préconisé dans la prévention primaire de la diverticulose, aucun régime alimentaire n’a démontré d’efficacité dans la prévention primaire ou secondaire d’une diverticulite. Il est même recommandé de ne pas contre-indiquer chez les patients porteurs d’une diverticulose la consommation de fruits à coque (noix, noisettes, amandes, pistaches, cacahuètes, etc.), de blé, de maïs ou de popcorn.

En l’absence d’argument scientifique, la prise de probiotiques, de rifaximine ou de mésalamine n’est pas recommandée par la HAS.

Cinzia Nobile, La Revue du Praticien

Pour en savoir plus :

HAS. Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique. 12 décembre 2017.

HAS. Diverticulite aiguë sigmoïdienne non compliquée. 15 juillet 2021.

Voron T, Zinzindohoue F. Item 287 (ancien 284). Diverticulose colique et diverticulite aiguë du sigmoïde.Rev Prat 2016;66(3):e103-9.