Douleur chez la personne vulnérable

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou évoquant l’association à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. C’est un phénomène médical, rattaché au corps, subjectif. Seul celui qui l’éprouve peut la décrire précisément. Il est le meilleur expert.
Le modèle pluridimensionnel de la douleur ou biopsychosocial décrit d’autant mieux la douleur que celle-ci est plus chronique ou qu’elle survient dans un contexte de santé ou de vie difficile pour le patient. Les bases psychologiques de la douleur concernent toute personne douloureuse, qu’elle soit vulnérable ou pas. La douleur elle-même nous rend vulnérables (figure).

La douleur comprend une composante sensorielle ou sensoridiscriminative, une composante affective ou affectivo-émotionnelle, une composante cognitive, et une composante comportementale. À ces quatre composantes ou dimensions fondamentales s’ajoutent des facteurs environnementaux, familiaux, sociaux, culturels, selon l’expérience du patient et de ses proches.
La composante affective dans la douleur aiguë est constituée d’inquiétude, d’anxiété. La composante affective dans la douleur chronique est constituée de lassitude, de tristesse, de dépression. Dans la douleur chronique, l’anxiété est également présente. Le vécu douloureux est modulé par la signification individuelle, la nature du mal telle qu’elle est connue du patient, l’histoire du sujet, la localisation de la douleur, l’âge du patient, la conscience que celui-ci a de son état. Être douloureux amène tout individu à expérimenter la maladie, c’est-à-dire se reconnaître malade, ressentir une dépendance, craindre la gravité de la maladie, gérer l’épreuve de la douleur et de sa cause, adapter son comportement, voire son existence, à la douleur et à sa cause.
La composante cognitive de la douleur implique tout d’abord l’attention portée ou non à la douleur. Elle concerne surtout les interprétations, croyances et attentes du patient concernant cette douleur. Certaines cognitions sont qualifiées d’erreur de croyance et de pensées négatives, comme dans le pessimisme, le catastrophisme. En clinique, on repère le catastrophisme à travers des propos systématiquement négatifs quant à la douleur – vécue comme permanente, intense et envahissante – et ses traitements – décrits comme inefficaces et mal tolérés. Ces cognitions sont modifiables par l’expérience, par l’apprentissage, d’où l’intérêt de la reprise d’activités physiques et sociales adaptées. Elles s’ accompagnent de pertes d’espoir, de résistance à la réassurance. Les patients élaborent des stratégies d’ajustement ou styles de coping variables :

• évitement des situations responsables de douleur ; ce qui entraîne un déconditionnement à l’activité ;
• maintien adapté des activités, voire hyperactivité, ne tenant pas compte des problèmes de santé ;
• recherche de ressources internes (psychologiques, culturelles, spirituelles). Le lieu de contrôle possible de la douleur est plutôt interne selon le patient ; il exerce un contrôle sur la douleur et ses facteurs ; il trouve en lui des ressources pour son amélioration. Ceci est à encourager, car le patient devient acteur de ses soins, autonome ;
• recherche de ressources externes (auprès des proches, auprès des services de santé, en cherchant des médicaments). Si elle est adaptée, cette stratégie participe à l’acceptation des soins et des aides et à la bonne observance thérapeutique. Si elle est exclusive, cette stratégie d’ajustement peut devenir négative. Le lieu de contrôle de la douleur est plutôt en dehors du patient selon lui ; il n’exerce pas de contrôle sur la douleur et ses facteurs ; il pense que les ressources pour son amélioration lui sont extérieures. Ceci n’est pas à encourager par les soignants, notamment dans la douleur chronique.

La dimension psychologique est souvent déniée par le patient, qui craint de ne pas être pris en considération somatiquement, parfois à juste titre.
La composante comportementale peut être faite de comportements réactionnels de type réflexe. Le comportement est inné. Plus la douleur est chronique ou a déjà été expérimentée et plus l’apprentissage contribue à son expression ou à son expérience. On parle de comportement appris. Il en va ainsi d’une douleur lors d’un mouvement ou d’une activité : tout mouvement ou toute activité peut alors être considéré comme douloureux. L’apprentissage ou conditionnement est dit répondant ou pavlovien. L’évitement des activités qui en résulte est l’un des problèmes majeurs auquel est confronté le patient douloureux. Le comportement douloureux peut être renforcé soit par la sympathie, l’aide de l’entourage, le bénéfice d’un médicament ou l’existence d’un statut de malade, soit par l’évitement d’une activité ou situation déplaisante, responsable de douleur ou d’anxiété, qui est une composante de la douleur. La conséquence du comportement douloureux vient alors renforcer le comportement douloureux lui-même. On parle d’apprentissage opérant ou skinnérien. La kinésiophobie, ou peur du mouvement, est comprise selon ce modèle.
Croire que le patient entretient volontairement sa douleur ou sa situation de patient douloureux est erroné. Le croire systématiquement et penser qu’il suffit au patient douloureux ou au patient malade de se prendre en charge est réducteur et non éthique. Toutefois, il faut pouvoir évoquer avec le patient les bénéfices ou avantages que peut quand même entraîner toute situation de maladie dans la vie quotidienne d’un individu. Cette démarche médicale est particulièrement délicate.
On décrit un apprentissage social dans lequel on insiste sur l’importance des modèles reçus par l’individu malade au cours de sa vie ou pendant les soins, ainsi que sur la notion d’efficacité personnelle. On décrit enfin un apprentissage affectif, imitatif ou vicariant.

La douleur répond à quatre mécanismes qui peuvent s’associer : nociceptif ou par excès de nociception, neuropathique, psychogène ou psychologique, nociplastique.
Le diagnostic de mécanisme douloureux psychogène rend compte de la contribution psychique à l’apparition, au maintien, à l’aggravation ou à l’amélioration de la douleur. On a parlé de douleur sine materia, de dépression masquée, de personnalité prédisposée à la douleur : ces concepts sont critiqués. On insiste maintenant sur des facteurs qui contribuent à la douleur :

• anxiété, peur, traumatismes passés ;
• évitement, déconditionnement, perte des comportements de bonne santé, kinésiophobie ou peur du mouvement, de l'activité ;
• somatisation, troubles somatoformes, troubles psycho­somatiques, hypervigilance somatique ;
• hyperactivité, ergomanie ;
• croyances et attentes inappropriées, ajustement ou coping ;

• acceptation, flexibilité psychologique.

En situation d’urgence, la cause psychologique est volontiers un diagnostic d’exclusion. Cela répond à un modèle scientifique de causalité linéaire alors performant mais aussi à un dualisme corps-esprit. Concernant les troubles ou maladies chroniques comme la douleur chronique, on utilise un modèle biopsychosocial et on parle de causalité circulaire ou plurifactorielle, sans plus distinguer le corps et l’esprit dans la médecine comportementale ou globale ou intégrative.
On retient le diagnostic de mécanisme douloureux psychogène lorsque la douleur est le signe d’un trouble psychiatrique : anxiété, dépression, troubles somatoformes ou troubles à symptomatologie psychiatrique, comme jadis l’hystérie ou l’hypochondrie. La douleur psychogène est toujours difficile à affirmer. En revanche, la dimension psychologique est toujours présente, puisque la douleur est par définition « émotionnelle ».

La douleur aiguë s’accompagne habituellement d’inquiétude, d’appréhension, voire d’anxiété, pouvant justifier son évaluation précise et sa prise en charge.
La douleur chronique s’accompagne souvent de troubles dépressifs. Elle s’accompagne au moins aussi souvent de troubles anxieux. Dans le cas de la douleur chronique, ces troubles doivent être évalués, recherchés, traités (tableau).

Quels que soient les mécanismes et les causes de la douleur, elle peut être déclenchée, aggravée, maintenue ou au contraire atténuée par des facteurs psychologiques ou relationnels. Ces composantes ou facteurs psychologiques sont constitutifs de la douleur et sont entretenus par elle.
La fréquence de la douleur et la nécessité de son traitement efficace justifient l’acquisition de connaissances psychologiques. L’approche psychologique intégrée dans une prise en charge plurimodale et interdisciplinaire est du ressort de tout soignant. Le médecin en est le coordonnateur.

La douleur est un signe classique de l’attaque de panique ou crise d’angoisse. Elle apparaît dans l’anxiété de fond ou trouble anxieux généralisé.
La douleur est un signe fréquent de la dépression. Elle est présente chez 77 % des patients dépressifs ambulatoires. Il s’agit de douleurs ostéo-articulaires, de douleurs musculaires, de douleurs du rachis, de céphalées, de douleurs digestives. Elles sont parfois mises en avant par le patient.
La douleur est un symptôme habituel des somatisations ou troubles à symptomatologie somatique, comme dans la conversion hystérique ou bien dans l’hypochondrie. Dans l’hystérie, la douleur était classiquement décrite de façon luxuriante, imprécise dans sa localisation, fugace, mobile, dramatisée. Dans l’hypo­chondrie, la douleur est plutôt fixe et s’accompagne de la conviction inébranlable du patient en une maladie sous-jacente grave.
La douleur peut être présente, comme d’autres signes physiques, dans des délires qualifiés de délires hypochondriaques, qu’il s’agisse de schizophrénie, de paranoïa, de mélancolie ou de dépression délirante.
Certains auteurs parlent de dépression masquée. Il s’agirait d’une dépression cachée derrière des plaintes somatiques, dont la douleur. La dépression se développe alors à l’insu du malade et du soignant. En pratique, toute souffrance chronique, tout trouble chronique, toute maladie chronique impose une évaluation psychologique, notamment à la recherche d’un trouble dépressif dont la présence, affirmée ou infirmée, conduit à la mise en place d’un traitement adapté.

L’anxiété est un signe d’une douleur aiguë classique. Elle est un signe de douleur chronique tout aussi fréquent que la dépression. De 20 à 50 % des patients lombalgiques chroniques ou migraineux sont anxieux.
La dépression est fréquente dans la douleur chronique, ou douleur maladie, ou syndrome douloureux chronique. Dans le syndrome douloureux chronique, selon François Boureau, on retrouve : tristesse, troubles du caractère, perte des intérêts, fatigabilité, troubles de l’attention, insomnie.
En population générale, 20 % des patients douloureux chroniques présentent une dépression. En population reçue au sein des structures de consultation de la douleur chronique, on retrouve 31,5 % de trouble dépressif caractérisé et 64 % lorsqu’on y ajoute la dysthymie ou trouble dépressif persistant.

Définir la douleur médicalement comme une expérience subjective et pluridimensionnelle mène à un traitement plurimodal et interdisciplinaire. Les objectifs thérapeutiques doivent être partagés entre le médecin et son patient. Ils doivent être réalistes.
Le traitement plurimodal de la douleur comprend les traitements des aspects psychopathologiques. Certains de ces traitements sont du ressort du médecin. Au quotidien, le médecin pratique une psychothérapie de soutien, ou thérapie de support, ou thérapie interpersonnelle. En soins infirmiers, il est question de relation d’aide. La psychothérapie du praticien trouve son origine dans les psychothérapies analytiques ou cognitivo-comportementales.

Les traitements médicamenteux et non médicamenteux des troubles anxieux et des troubles dépressifs sont ceux utilisés en règle générale.
Certains médicaments disposent de plusieurs indications dans leur autorisation de mise sur le marché, ce qui peut guider le choix du médecin dans la douleur chronique. La prégabaline indiquée dans le traitement des « douleurs neuropathiques » est également indiquée dans le traitement du « trouble anxieux généralisé ». La duloxétine, utilisée dans la « douleur neuropathique diabétique périphérique », est également indiquée dans le traitement du « trouble dépressif majeur » et le traitement du « trouble anxiété généralisée ». L’amitriptyline, indiquée dans les « épisodes dépressifs majeurs », possède une indication dans les « douleurs neuropathiques de l’adulte » et dans le « traitement de fond de la céphalée de tension chronique ». Pour les antidépresseurs tricycliques, les effets antalgiques se révèlent à des doses plus faibles que celles requises dans la dépression.
Les psychothérapies proposées pour les troubles anxieux et les troubles dépressifs sont utilisées avec l’objectif d’apaiser la douleur chronique. C’est particulièrement le cas des psychothérapies cognitives et comportementales qui visent la douleur ou qui visent l’anxiété associée à celle-ci dans le but de réduire le syndrome douloureux chronique.
Parmi les traitements non médicamenteux, notons la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dont l’efficacité a été établie pour des dépressions chroniques, plus particulièrement chez les personnes âgées, et plus récemment dans certains syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie.

Parmi les traitements non médicamenteux, le traitement comportemental (encadré 1) vise à inhiber la douleur ou l’anxiété associée à la douleur. Parmi les autres méthodes les plus accessibles figurent la relaxation et l’hypnose. Elles agissent par la distraction, ou la diversion, ou en réattribuant à la douleur une sensation moins désagréable.
La désensibilisation systématique est une méthode psychothérapeutique qui permet au patient de s’habituer doucement à une situation douloureuse ou source de douleurs à l’aide de la relaxation. Le but est d’éviter l’évitement et d’autres renforçateurs décrits dans l’apprentissage opérant ou skinnérien. La méthode consiste à remettre le patient en activité physique adaptée, progressivement croissante.
Une autre méthode s’appelle l’exposition. Le patient douloureux affronte graduellement, en une séance longue et prudente, ses situations de craintes douloureuses.
En se fondant sur les sciences de l’apprentissage, le but d’un traitement comportemental est aussi de favoriser, de renforcer les comportements de bonne santé. Cette action thérapeutique, efficace, est particulièrement agréable, positive, pour le patient et pour son soignant. La reprise d’activités physiques ou sociales adaptées en est une illustration. On favorise aussi l’observance thérapeutique. La méthode utilisée est l’autorenforcement en utilisant des carnets d’auto-évaluation remis au patient.
Le but est aussi de calmer l’hyperactivité de certains patients. La méthode est appelée apaisement du comportement ou fractionnement des activités.

L’objectif des traitements cognitifs est de rectifier les croyances erronées. Le patient apprend à critiquer ses croyances erronées avec son professionnel de santé formé : craintes concernant les traitements, craintes concernant la douleur et son origine, craintes concernant le pronostic de la douleur ou de la maladie associée. Ces croyances se structurent en des styles de coping inadaptés comme l’évitement, l’hyperactivité, le pessimisme, les ruminations, la dramatisation ou catastrophisme.
Chez certains patients envahis de difficultés, le médecin gère chacun des problèmes l’un après l’autre. Le but est de trouver une ou des solutions acceptables pour chaque symptôme ou situation ou problème identifié. Il faut hiérarchiser les problèmes en partant du problème le plus accessible aux soins et en visant, si possible, le problème le plus important. La méthode est intitulée résolution de problèmes. Le patient apprend que la douleur n’est pas le problème. Le problème, c’est de trouver des solutions à cette douleur.
Enfin, dans les situations les plus chroniques, le traitement est plus éducatif, adaptatif ; il faut, pour le patient, accepter certains aspects de sa maladie, de sa douleur. Une méthode est la thérapie d’acceptation et d’engagement, ou ACT. Une autre méthode est la thérapie de pleine conscience. Le patient évoque ses difficultés, sa douleur et les confronte à ses objectifs de vie, ses valeurs essentielles, dans le but expliqué de vivre au mieux malgré la douleur, malgré la maladie : accepter certains aspects de sa situation pour s’engager dans sa vie (encadré 2).