Dysfonction de l’appareil manducateur

Le terme de dysfonction de l’appareil manducateur¹ répond à de nombreuses autres appellations telles que le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur, ou syndrome de Costen, ou désordre temporo-mandibulaire par exemple.

La dysfonction de l’appareil manducateur est essentiellement féminine (80 %) et douloureuse (80 %). Le stress représente une part causale importante.
La symptomatologie est dominée par trois types de signes :² les signes musculaires, les signes articulaires et les anomalies de la cinématique mandibulaire. D’autres signes peuvent égarer le diagnostic, des signes otologiques ou ophtalmologiques.

Les douleurs musculaires peuvent être situées en regard du muscle, irradier à partir de celui-ci ou se projeter très à distance, douleur péri-orbitaire ou dentaire. Il faut prêter une attention toute particulière au rythme de cette douleur. En effet, une douleur matinale peut traduire une parafonction nocturne à type de bruxisme ou de crispation. Son déclenchement peut survenir au cours de la mastication ou à la fatigue après de longues périodes d’élocution. Les douleurs projetées peuvent égarer le diagnostic et conduire à une consultation d’ophtalmologie quand elles siègent dans la région périorbitaire ou à l’avulsion abusive de dents saines quand elles siègent en secteur alvéolodentaire (fig. 1).
L’hyperactivité musculaire peut aussi se traduire par des contractures musculaires, l’hypertrophie des muscles élévateurs, muscles masséter et temporal, voire une hypertrophie des structures sur lesquelles ils s’insèrent comme l’angle mandibulaire.

Les douleurs articulaires sont de deux natures. Il peut s’agir de douleurs latéro-articulaires, prétragiennes, traduisant une inflammation capsulo-ligamentaire de l’articulation, ou de douleurs provoquées par la palpation endo-auriculaire, traduisant une synovite (rétrodiscite). Le ressaut, et le claquement caractéristique qui l’accompagne, se produit au cours de l’ouverture buccale, parfois aussi à la fermeture. Ce claquement réciproque traduit un déplacement antérieur du disque au sein de l’articulation temporo-mandibulaire. Lorsque l’arthrose est installée dans l’articulation, le bruit perçu est un crissement qui traduit le frottement des surfaces articulaires condylienne et temporale après destruction du disque articulaire.

Ces anomalies de la mobilité des articulations temporo-mandibulaires sont qualitatives et quantitatives. Le chemin d’ouverture de la mandibule s’apprécie au point inter-incisif, entre les deux incisives centrales de l’arcade mandibulaire, point i. Lors de l’ouverture, son trajet est normalement centré, rectiligne et mesuré entre 40 et 50 mm, selon le sexe. Cette mesure est prise entre ce point i et son antagoniste I, situé entre les bords des incisives centrales de l’arcade maxillaire. Toute anomalie dans l’amplitude et le trajet de i traduit un conflit au sein de l’articulation temporo-mandibulaire et un disque qui s’y comporte comme un corps étranger. On distingue volontiers :
– le déplacement discal antérieur réductible, non douloureux, pour lequel claquement et ressaut traduisent le passage du condyle sous le bourrelet postérieur du disque articulaire et la normalisation des rapports intra-articulaires (fig. 2) ;
– le déplacement discal antérieur irréductible, douloureux, dans lequel le disque reste en position antérieure au condyle, limitant le déplacement antérieur de celui-ci (fig. 3).
Les autres mouvements mandibulaires (protraction ou propulsion et latéralités ou diduction) sont en règle eux aussi affectés, limités, asymétriques, par ces anomalies de position du disque articulaire.
La dégradation progressive de l’appareil discal peut conduire à sa perforation postérieure ou centrale. Dans ce cas, la limitation de l’ouverture buccale s’accompagne de douleur et de crissement. Cette symptomatologie traduit l’installation d’une arthrose par surcharge.
Il n’y a pas d’évolution inéluctable d’un tableau clinique vers un autre, du déplacement discal antérieur réductible vers le déplacement irréductible puis l’arthrose, même si l’interrogatoire d’un patient ayant un déplacement irréductible trouve fréquemment des antécédents de claquement ayant signé un déplacement discal antérieur réductible qui a pu être parfaitement toléré.
À l’opposé, la mandibule peut s’ouvrir de façon excessive par hyperlaxité, en particulier chez la femme jeune. Cette hypermobilité entraîne le disque loin en avant dans la cavité articulaire et peut se transformer en déplacement discal antérieur réductible s’il ne revient dans sa position physiologique.
La dysfonction dont l’amplitude est la plus importante est la luxation temporo-mandibulaire antérieure bloquée qui se traduit par une attitude bouche grande ouverte, symétrique ou non, douloureuse en raison de la contracture réflexe des muscles élévateurs.

D’autres signes peuvent égarer le diag­nostic et expliquer l’errance de certains patients. Outre les douleurs dentaires évoquées précédemment, il peut s’agir de signes otologiques à type d’otalgies d’origine musculaire ou articulaire, d’acouphènes (en raison de la proximité de l’oreille moyenne ?) ou de sensation d’oreille bouchée par bombement des tissus rétrocondyliens dans la paroi antérieure du méat auriculaire ou par trouble de la ventilation de l’oreille moyenne par contracture des muscles parapharyngés pouvant obstruer l’orifice de la trompe d’Eustache. Cette dysfonction de l’appareil manducateur peut aussi se traduire par des douleurs de la région périorbitaire et s’accompagner de troubles de la convergence.

Les examens complémentaires sont le plus souvent peu utiles. L’orthopantomogramme est le seul examen indispensable. Il doit montrer les deux condyles mandibulaires à la recherche d’une lésion osseuse. Il offre une vue d’ensemble des arcades alvéolo-dentaires qui peut être utile au diagnostic différentiel. Les radiographies standard de profil des articulations temporo-mandibulaires, bouche fermée et bouche ouverte, sont inutiles. Les téléradiographies crânio-faciales de face et de profil permettent l’analyse des dysmorphies maxillo-mandibulaires. La tomodensitométrie conventionnelle ou l’imagerie volumétrique par faisceau conique (cone beam computed tomography), moins irradiante, précisent un diagnostic lésionnel osseux. Le seul examen qui montre directement l’appareil discal est l’imagerie par résonance magnétique, réalisée bouche fermée et bouche ouverte. Elle montre la structure et la position du disque articulaire, l’état des surfaces articulaires. Elle est justifiée devant une symptomatologie atypique, un échec du traitement fonctionnel et avant d’envisager un traitement chirurgical.
Les indications de la scintigraphie osseuse sont rares. Elle permet de savoir si une hypercondylie est encore active, ce qui modifie, le cas échéant, la prise en charge thérapeutique.

L’apparition des dysfonctions de l’appareil manducateur est volontiers plurifactorielle. La dimension psy­cho­logique est très fréquente : anxiété, stress, parafonctions, choc émotionnel.¹

Elle peut n’être que l’expression d’une pathologie.
– traumatique : fracture du condyle mandibulaire et toute fracture perturbant l’articulé dentaire, mais aussi contusion articulaire sans fracture de l’articulation temporo-mandibulaire passant volontiers inaperçue parfois dans un contexte de traumatisme du rachis cervical ;
– médicale : rhumatismale (par exemple polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante), tumorale osseuse ou synoviale (chondromatose), dysmétabolique (goutte, chondrocalcinose), dystrophique (ostéochondrite disséquante, syndrome d’Ehler-Danlos) ;
– malformative : dysmorphies condyliennes (hyper- ou hypocondylie), parfois dans le cadre d’un syndrome plus large (1^er ou 2^e arc), torticolis congénital.

La majorité des dysfonctions de l’appareil manducateur trouve cependant sa cause dans des anomalies fonctionnelles cervico-faciales. Certaines attitudes spontanées ou de circonstance sont délétères. Il en va ainsi des violonistes contraignant une articulation temporo-mandibulaire par pression controlatérale de leur menton sur l’instrument, ou de nombreux utilisateurs d’instruments à vent qui imposent une propulsion mandibulaire pour pincer le bec ou une rétropulsion sous l’effet de la pression sur la lèvre inférieure. La pression asymétrique lors du sommeil en décubitus ventral relève du même processus. Les contraintes les plus importantes sont celles qu’imposent les parafonctions comme le bruxisme qu’il soit sonore, lors du grincement des dents, ou non, par crispation dentaire, voire l’onychophagie qui nécessite une propulsion mandibulaire. La fonction linguale est aussi génératrice de dysfonction de l’appareil manducateur lorsqu’elle entraîne une interposition entre les arcades dentaires lors de la persistance d’une déglutition primaire ou le tic de mâchonnement. La persistance d’une déglutition primaire est volontiers la conséquence d’un trouble de la ventilation nasale.

Les relations anatomiques musculaires entre crâne, rachis cervical et ceinture scapulaire, les interactions entre appareil manducateur et convergence oculaire, stabilométrie et occlusion dentaire appuient le principe du lien entre la dysfonction manducatrice et la posture au moins scapulo-cervico-céphalique, voire la posture globale. Un grand nombre de patients souffrant d’une dysfonction de l’appareil manducateur ont des anomalies de la posture cervico-céphalique avec projection antérieure de la tête, cyphose cervicale, enroulement des épaules. Ce trouble postural peut être provoqué ou aggravé par manque d’ergonomie (travail sur ordinateur, par exemple).

Le trouble de l’articulé dentaire, ou anomalie occlusale, est volontiers mis en cause. Une modification de l’occlusion à la suite d’un soin ou de la mise en bouche d’une prothèse dentaire inadaptée peut provoquer des douleurs aiguës de l’articulation temporo-mandibulaire. La cause mécanique d’origine structurelle est plus controversée. L’absence de molaires, qui diminue la dimension verticale d’occlusion postérieure, augmente la pression au sein de l’articulation temporo-mandibulaire. Les dysmorphies maxillo-mandibulaires asymétriques, en particulier avec obliquité du plan occlusal, celles qui imposent un proglissement ou qui se traduisent par une béance antérieure (absence de contact ente les incisives) sont plus volontiers en cause.

Les méthodes thérapeutiques utilisables pour traiter les dysfonctions de l’appareil manducateur sont très variées. Ce traitement doit d’abord être symptomatique avant la mise en route d’un traitement étiologique irréversible dont le résultat ne peut jamais prétendre soulager définitivement la dysfonction.
Règles hygiéno-diététiques : elles ont pour objet de diminuer les sollicitations des articulations temporo-mandibulaires (suppression du chewing-gum, correction des tics buccaux, alimentation moins dure).
Gouttière occlusale : réalisées spécifiquement pour chaque patient, à partir de l’empreinte de ses arcades dentaires, elles ont pour objet de modifier l’occlusion et ses schémas proprioceptifs, de procurer une relaxation musculaire, de diminuer la pression intra-articulaire, de contrarier le bruxisme.
Kinésithérapie : quelques exercices peuvent être indiqués au patient afin qu’il suive une auto-rééducation pluriquotidienne et prolongée. L’idéal est que cette rééducation soit pratiquée par un kinésithérapeute spécialisé. Elle doit satisfaire à quatre objectifs :
– disparition des habitudes nocives, qu’elles soient posturales ou praxiques, en particulier linguales ;
– résolution des contractures musculaires ;
– retour à la position physiologique de la mandibule ;
– rétablissement d’une cinématique mandibulaire fonctionnelle.
Traitement médicamenteux loco-régional :^3-5
– l’injection de toxine botulique dans les muscles élévateurs permet la levée des contractures et la diminution de leur volume, la sédation du bruxisme ;
– l’injection intra-articulaire, en cas d’arthrose, de toxine botulique peut diminuer la douleur ; la lyse condylienne secondaire est tout à fait exceptionnelle ;
– l’injection intra-articulaire d’acide hyaluronique a le même objectif en facilitant la mobilité ;
– l’injection intra-articulaire de corticoïdes peut provoquer des lyses condyliennes.
Traitement médicamenteux par voie générale :
– les antalgiques sont volontiers décevants ;
– les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utiles en cas de rétrodiscite ;
– les myorelaxants sont indiqués quand la composante musculaire domine le tableau ;
– tranquillisants et antidépresseurs peuvent trouver leur indication quand la composante psychique est très importante.
Traitement dentaire : les meulages dentaires doivent être proscrits, du moins en première intention ; une réhabilitation prothétique provisoire peut aider à corriger la fonction occlusale ; l’orthodontie corrige les anomalies dento-alvéolaires lorsqu’il a été défini qu’elles sont à l’origine de la dysfonction.
Chirurgie articulaire : l’arthrocentèse a pour but de laver l’articulation des médiateurs de l’inflammation et de la distendre ; l’arthroscopie répond aux mêmes objectifs et permet de réaliser une biopsie ou une réduction du déplacement discal ; l’arthrotomie est utile pour réaliser une discoplastie (par exemple par lambeau de muscle temporal) ; l’arthroplastie par prothèse articulaire bicompartimentale temporo-mandibulaire peut trouver son indication en cas de diminution douloureuse de l’ouverture buccale rebelle à toutes les autres thérapeutiques.
Chirurgie des dysmorphies maxillo-­mandibulaires : elle corrige les anomalies de croissance des mâchoires, lorsque la symptomatologie articulaire a cessé. Elle nécessite en règle l’adjonction d’orthodontie.

L’indication thérapeutique doit être guidée par la symptomatologie dominante. Lorsque cette symptomatologie est essentiellement inflammatoire, articulaire, il faut associer AINS et gouttière occlusale. Lorsque la symptomatologie dominante est musculaire, le traitement repose sur rééducation, gouttière occlusale, toxine botulique. Devant un déplacement discal antérieur réductible, abstention ou autoréduction doivent suffire ; un déplacement irrréductible nécessite kinésithérapie et gouttière occlusale.
Le traitement par kinésithérapie et gouttière occlusale est donc le traitement de choix en première intention, préalable indispensable à toute autre prise en charge thérapeutique et en particulier toute réhabilitation occlusale, qu’elle soit prothétique, orthodontique ou chirurgicale.
Le choix de la ou des méthodes thérapeutiques doit idéalement s’appuyer sur la maîtrise de l’ensemble de celles-ci. Leur usage doit tenir compte du diagnostic précis, essentiellement clinique, du profil psychologique du patient et de son observance, des moyens disponibles, en tenant compte de ce que le pronostic de cette pathologie est le plus souvent favorable.

La dysfonction manducatrice est une pathologie très fréquente et bénigne. Cela ne doit pas faire perdre de vue que la même symptomatologie douloureuse et fonctionnelle peut aussi traduire une pathologie au pronostic autrement plus sévère, infectieuse, tumorale, ou toute autre cause douloureuse faciale.
Summary Dysfunction of the manducatory apparatus