Dysfonction érectile : quels traitements en 2024 ?

Orientée par l’évaluation clinique du patient et le bilan initial, la prise en charge de la dysfonction érectile (DE) se décline en plusieurs étapes (fig. 1).

Une information éclairée peut parfois suffire à apaiser les craintes sexuelles du patient et à améliorer sa réponse et son observance au traitement proposé.

Ils concernent le régime alimentaire, le rythme de vie, le sevrage du tabac et d’éventuelles autres substances addictives et la lutte contre la sédentarité. Une perte de poids permet d’améliorer la fonction érectile chez l’homme obèse ou en surpoids.

De nombreux traitements peuvent entraîner ou aggraver une dysfonction érectile. Il est possible de substituer ou d’arrêter un traitement si on suspecte qu’il aggrave la DE, mais cela impose de ne pas compromettre l’état du patient et d’avoir l’accord éventuel du médecin ayant prescrit le traitement initial.

C’est le traitement oral en première intention dans la DE en l’absence de contre-indication. Le critère de choix à retenir est la préférence du patient et/ou de son couple, après information sur les quatre iPDE- 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil). Cette information doit porter sur leurs délai et durée d’action (cf. ci-dessous), leur mode de prise, et doit tenir compte des autres pathologies et vulnérabilités, de la fréquence et de l’intensité des effets secondaires éventuels, ainsi que des habitudes du couple et de son rythme d’activité sexuelle.

En soins primaires, l’objectif est de prendre en charge les situations sans facteur de complexité (fig. 1). La prescription suit le consensus de Princeton III :

• la plupart des patients à faible risque CV peuvent débuter ou reprendre une activité sexuelle et commencer un traitement sans exploration complémentaire ;
• les patients à risque intermédiaire doivent être évalués par un test d’effort afin d’être reclassés soit à faible risque, soit à risque élevé et bénéficier en ce cas d’une évaluation cardiologique plus complète ;
• chez les patients âgés, ou ayant un traitement inducteur ou inhibiteur enzymatique, une attention aux interactions des IPDE- 5 avec les cytochromes, qui peuvent potentialiser certaines interactions médicamenteuses indésirables. Mais en règle générale, les IPDE- 5 sont un traitement sûr, fiable et générant peu d’effets indésirables chez les personnes âgées.

Quatre médicaments, non remboursés par l’Assurance maladie, sont à ce jour disponibles. L’efficacité optimale du traitement est parfois obtenue après plusieurs prises. Les RCP préconisent de commencer par les dosages :

• sildénafil (Viagra) : 50 mg ;
• tadalafil (Cialis) : 10 mg ;
• vardénafil (Levitra) : 10 mg ;
• avanafil (Spedra) : 100 mg (pas de générique actuellement disponible).

Mais il est le plus souvent constaté que le dosage utile est en fait le plus élevé (100 mg pour le sildénafil [Viagra], 20 mg pour le tadalafil [Cialis] et le vardénafil [Levitra], 200 mg pour l’avanafil [Spedra]. Cependant, pour certaines populations à risque (prise concomitante d’un traitement agissant sur le cytochrome P450 comme kétoconazole, érythromycine, cimétidine…, ou en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère), il peut être recommandé d’utiliser un dosage faible.

Pour le tadalafil (Cialis), les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre sont atteintes dans les 5 jours qui suivent une prise unitaire quotidienne de 5 mg.

Le délai pour parvenir au temps d’atteinte de la concentration plasmatique maximale (Tmax) est d’environ une heure pour le sildénafil, le vardénafil et l’avanafil, qui ont une demi-vie d’élimination de 4 à 5 heures. La durée d’action du sildénafil et du vardénafil est de 4 à 5 heures, celle de l’avanafil de 5 à 10 heures. Le Tmax du tadalafil est d’environ 2 heures, sa demi-vie d’élimination est de 17,5 heures et sa durée d’action est de 36 heures.

Le sildénafil, le vardénafil et l’avanafil sont prescrits à la demande. Le tadalafil peut être prescrit à la demande (10 et 20 mg) mais également en prise quotidienne pour les dosages 2,5 et 5 mg pour les patients répondeurs à la demande et utilisant le produit au moins deux fois par semaine (RCP). Quels que soient le mode d’administration et la molécule, des taux d’efficacité entre 65 et 85 % sont généralement retenus sur l’ensemble des études, dans une population standard de patients ayant une DE. Parmi les nombreuses études ayant comparé l’efficacité et la sécurité des différentes molécules, aucune ne permet d’affirmer la supériorité d’une sur une autre, laquelle dépend plutôt de chaque patient.

Les principaux effets indésirables sont observés dans 1 à 16 % des cas (tableau). Ils sont d’intensité minime à modérée, à type de bouffées vasomotrices, céphalées, sensations vertigineuses, altération de la vision des couleurs, dyspepsie, palpitations, congestion nasale, myalgies.

Le respect strict de leurs contre-indications, dont la principale est la prise de dérivés nitrés ou de donneurs de NO, la prise de poppers, et de leurs précautions d’emploi, en particulier les interactions médicamenteuses, est indispensable avant l’instauration du traitement (se référer aux RCP).

L’association dysfonction érectile et éjaculation prématurée est fréquente. L’association d’un IPDE- 5 et de la dapoxétine n’est pas contre-indiquée.

D’autres molécules par voie orale ont pu être proposées avant l’apparition des IPDE- 5 et sont quelquefois encore distribuées dans les officines. Toutefois, le niveau de preuve scientifique concernant leur efficacité, et leur tolérance est faible.

Un déficit hormonal est fréquemment associé à une dysfonction érectile, principalement chez le patient âgé. La prescription d’un traitement androgénique est, en France, actuellement limitée aux urologues, endocrinologues ou gynécologues.

En cas de dépistage d’un déficit androgénique chez un homme consultant pour dysfonction érectile, il est recommandé d’en référer, au sein du réseau de soins, au spécialiste, qui prendra en charge cette partie du traitement, en complément du reste de la prise en charge. Chez les patients hypogonadiques, l’association de testostérone à la prescription d’IPDE- 5 peut améliorer la réceptivité aux IPDE- 5 dans 33 à 100 % des cas. Chez les patients non répondeurs aux iPDE- 5, il est recommandé de s’assurer de l’absence d’un déficit androgénique. Il n’y a pas non plus d’étude de haut niveau de preuve ayant montré une efficacité de la DHEA sur la fonction érectile, ni d’AMM, donc elle est non recommandée dans le traitement de la DE.

L’alprostadil topique (Vitaros crème) est conditionné sous forme de gel, dans une seringue à usage unique, en dosage de 300 μg, dont l’application se fait au contact du méat urétral et idéalement dans la partie distale de l’urètre. L’effet sur l’érection est obtenue en moyenne après 5 - 30 minutes, et rarement après 60 minutes. Il est nécessaire de bien tenir le pénis à la verticale pendant environ 30 secondes afin de permettre une bonne pénétration de la crème dans la partie distale de l’urètre (fig. 2). Les doses sont à conserver dans leur emballage au réfrigérateur (entre 2 et 8 °C) avant usage. Le patient doit être formé à la technique d’auto-administration par un professionnel de santé, et informé sur le fait que plusieurs essais (le plus souvent entre 8 et 10) peuvent être nécessaires pour obtenir une réponse optimale, facilitée par la stimulation sexuelle. Il faut s’assurer que la partenaire ne soit pas susceptible d’être enceinte (port du préservatif si besoin).

L’alprostadil topique est soumis à prescription médicale et peut donner lieu à remboursement dans certaines indications (prescription sur ordonnance de médicaments d’exception, autorisée à tous les praticiens) dans les cas suivants : neuropathie diabétique avérée, para- ou tétraplégie, séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ou de radiothérapie abdomino-pelvienne, sclérose en plaques, séquelles de priapisme, séquelles de chirurgie vasculaire (anévrisme de l’aorte) et traumatismes du bassin compliqués de troubles urinaires.

Les taux de satisfaction varieraient entre 74 et 83 % et sont généralement retenus sur l’ensemble des études, dans une population standard de patients ayant une DE (y compris les populations comorbides).

Les principaux effets indésirables sont d’intensité minime à modérée, essentiellement des effets locaux transitoires (douleurs, érythèmes, sensations de brûlures, érections prolongées) chez 36 à 43 % des patients, et une réaction locale chez la partenaire, principalement à type de brûlures vaginales dans 5 à 9 % des cas. Exceptionnellement, des réactions générales ont été rapportées.

Ce traitement local utilise la prostaglandine E1 par voie intra-uréthrale. Il est disponible en France aux dosages de 250, 500, et 1 000 μg, mais quasi inutilisé depuis la sortie de Vitaros.

En France, la seule molécule ayant reçu l’AMM dans cette indication est l’alprostadil, ou prostaglandine E1 (PGE1). Deux formes injectables, 10 et 20 μg, sont actuellement disponibles en France : Edex et Caverject. Les injections intracaverneuses sont des traitements efficaces et bien tolérés. Les IIC de PGE1 permettent une réponse érectile optimale, conduisant à une satisfaction sexuelle supérieure à 70 % et à une augmentation significative des scores de rigidité chez 90 % des hommes, quelle que soit la cause de la DE. Les IIC doivent être proposées en deuxième ligne. La prescription doit se faire sur une ordonnance de prescription de médicaments d’exception. C’est le cas pour les mêmes pathologies que pour Vitaros.

Les principaux effets indésirables sont :

• des douleurs, pouvant concerner 11 à 29 % des patients, essentiellement au début du traitement, pouvant s’amender progressivement au fil des injections. Elles sont plus importantes lorsque les IIC sont prescrites après une chirurgie pelvienne radicale ;
• un hématome au point de ponction, sans caractère de gravité ;
• des érections pharmacologiques prolongées, voire un priapisme (1 à 2 % des cas) ;
• une fibrose localisée des corps caverneux (0,8 à 2 % des cas) ;
• exceptionnellement, des effets systémiques.

Le respect strict des contre-indications est nécessaire avant d’instaurer le traitement.

En raison du passage de l’alprostadil dans le sperme et le liquide séminal, il doit être évité chez un patient dont la partenaire est enceinte ou susceptible de l’être.

Les IIC ne sont pas contre-indiquées dans les pathologies CV ni en cas de traitement anticoagulant. Elles doivent être initiées par un praticien qui en connaît la technique, les modalités de surveillance et les effets secondaires possibles. Une ou plusieurs injections tests au cabinet sont indispensables, pour confirmation de l’efficacité de l’alprostadil, l’apprentissage des auto-injections aux patients et la détermination de la dose utile pour une érection permettant un rapport satisfaisant.

L'information du patient est indispensable. Elle doit porter sur :

• l’apprentissage du geste de l’auto-injection éventuellement avec le stylo injecteur ;
• les risques d’érection pharmacologique prolongée (> 4 h), et les mesures à prendre pour y remédier ;
• les risques d’apparition de nodules, de fibrose, de déviation de la verge. Dans ces derniers cas, le patient devra consulter à nouveau avant la date prévue de la consultation de suivi ;
• le patient doit être informé de la nécessité d’utiliser des containers destinés aux déchets médicaux (DASRI ; disponibles en pharmacie) pour se débarrasser des seringues.

Une surveillance régulière est nécessaire.

Nouvelle option de traitement, ce gel à base d’une solution alcoolique s’applique sur le gland. Il agit dans les 10 minutes après l’application, stimulant la circulation sanguine dans le pénis grâce à un effet physique de refroidissement puis de réchauffement, ce qui favorise l’obtention et le maintien d’une érection suffisamment dure pour les rapports sexuels, à condition que le patient se trouve dans un contexte de stimulation.

Il s’agit d’un dispositif mécanique ou électrique suivant les modèles, permettant une érection passive du fait de la dépression induite par une pompe à vide reliée à un cylindre dans lequel est placée la verge. Le remplissage sanguin obtenu est maintenu en place grâce à un anneau élastique compressif placé à la base du pénis. Son efficacité est de 40 à 80 % dans la littérature en fonction de l’expérience du thérapeute. Ses effets indésirables sont des douleurs dans 10 à 20 % des cas, une sensation de froideur du pénis (partenaire), un blocage de l’éjaculation dans 20 à 40 % et des pétéchies et des ecchymoses mineures jusqu’à 30 % des cas.

Les implants péniens sont indiqués en cas d’échec ou d’intolérance des autres thérapeutiques ou si le patient ne souhaite pas poursuivre les injections intracaverneuses, ou l’utilisation d’un vacuum. Ils se substituent de façon définitive au tissu érectile. Chez les patients ayant une prothèse fonctionnelle, chez des couples sélectionnés, et parfaitement informés, le taux de satisfaction est élevé, allant de 79 à 92 %.Le patient avec une indication potentielle d’implantation de prothèse doit être informé (et si possible la partenaire) des différents types de prothèses, du caractère irréversible de l’intervention, des risques d’infection (1 à 8 %), d’érosion, de pannes mécaniques et également des changements anatomiques possibles (notamment sur la longueur et le gland). La durée de vie des implants est généralement élevée, avec un taux de dysfonctionnements de 10 % après dix ans et 27 % après quinze ans, nécessitant une réintervention pour remplacement. Le praticien doit connaître leur existence pour savoir, le cas échéant, orienter son patient vers un urologue spécialisé.

Il s’agit d’options thérapeutiques associées aux règles hygiénodiététiques pour améliorer la compétence caverno-tissulaire, donc l’érection. Leur efficacité potentielle n’est pas immédiate mais retardée (en général 2 à 6 mois après la fin du traitement) et elles peuvent être réitérées, et aussi associées aux traitements classiques.

Après des études menées dans d’autres domaines cliniques (fracture ostéoporotique, infarctus du myocarde, maux perforants diabétiques, plaies non cicatrisées…), le traitement par ondes de choc à basse intensité est utilisé depuis plus de 10 ans pour traiter la dysfonction érectile, avec des résultats encourageants.

Il s’agit d’ondes acoustiques qui transportent l’énergie et qui peuvent être ciblées sur les corps caverneux pour induire une cascade de réactions biologiques avec libération de facteurs de croissance.

Le but est de déclencher une néovascularisation du tissu caverneux avec une amélioration ultérieure de l’irrigation sanguine. Une efficacité à la fois sur l’indice international de la fonction érectile (IIEF) et sur le score de rigidité de l’érection (EHS) a été rapportée dans des études rétrospectives. Des améliorations de jusqu’à 60 à 70 % ont aussi été retrouvées dans des études randomisés.

Les injections de PRP sont utilisées dans d’autres domaines (rhumatologie, dermatologie, dentisterie…), Le concept est une centrifugation du propre sang du patient de façon à récupérer les plaquettes sanguines avec libération des facteurs de régénération caverno-tissulaires qui sont ensuite injectés directement en intra-caverneux.

Il s’agit d’une option très récente avec actuellement des études de cohorte et une étude récente contre placebo qui semble montrer une amélioration de la fonction érectile, 3 à 6 mois après l’injection. Il s’agit d’une option toujours considérée comme expérimentale avec à l’heure actuelle, même s’ils n’existent pas d’effets secondaires néfastes connus.

Des études préliminaires semblent montrer un intérêt de l’injection de toxine botulique, qui agirait par une relaxation de la fibre musculaire lisse du tissu caverneux pour favoriser l’érection vasculo-tissulaire.

Cette option thérapeutique n’est actuellement qu’au stade expérimental ou de recherche, mais semble donner des résultats encourageants sur des études préliminaires.

Masters et Johnson ont été les premiers à initier les bases d’une prise en charge sexologique des difficultés sexuelles et de la DE. Essentiellement empirique, leur méthode a donné d’incontestables succès, cependant mal évalués par la médecine fondée sur les preuves. Les thérapies sexologiques pratiquées aujourd’hui s’inspirent principalement des thérapies cognitivo-comportementales largement évaluées par ailleurs dans d’autres types de pathologies comme la dépression ou les troubles anxieux, et fortement recommandées pour les prises en charge sexologiques.