Dyspraxie de l’enfant

Dyspraxie est un terme générique regroupant les troubles du développement de la coordination et la maladresse chez l’enfant. Il apparaît dans la CIM-10 (classification internationale des maladies, 2006) dans la catégorie Troubles du développement psychologique à la rubrique « Troubles spécifiques du développement moteur ».
Les Anglo-Saxons l’appellent DCD (Developmental Coordination Disorder), d’abord traduit par trouble d’acquisition de la coordination (TAC) puis par trouble développemental de la coordination (TDC) dans le DSM-5,¹ classification de référence. Malheureusement, la définition (encadré, page 332) ne permet pas de le comprendre clairement, ni d’aboutir à un consensus sur les sous-types et tests appropriés. Aucun seuil de déficit n’est non plus proposé. Dans cet article, dyspraxie et TDC sont équivalents.

La prévalence de la dyspraxie du développement, TAC ou TDC, est mal appréciée car ce diagnostic est allégué devant toute maladresse infantile, par les professionnels de santé et les enseignants.
Elle touche 5 à 6 % de la population entre 5 et 11 ans, plus souvent des garçons. À l’âge de 7 ans, 1,8 % des cas seraient graves et 3 % probables.¹
Malgré cette fréquence, ce trouble reste méconnu en raison du peu de considération accordée aux activités motrices au profit des compétences cognitives telles que le langage.

Il s’agit d’une maladresse qui retentit à la fois sur la vie quotidienne et scolaire, et sur les loisirs. Pour autant, il n’y a ni déficit sensoriel ou intellectuel, ni affection neurologique avérée, ni rien qui puisse évoquer une maladie ou un traumatisme.
La dyspraxie, ou TDC, est un trouble de la motricité intentionnelle (volontaire), visant un but (praxie). Planification motrice et/ou programmation du geste sont perturbées en amont de l’exécution, lors de l’intégration sensori-motrice et/ou visuo-spatiale motrice. La gestion automatisée du mouvement en est affectée.
Le TDC est rarement isolé ou pur. Il s’accompagne souvent de troubles de l’apprentissage : dyslexie, déficit d’attention, trouble dysexécutif et/ou du langage oral.

Le TDC apparaît très tôt mais n’est souvent dépisté qu’à l’âge scolaire.
Le développement psychomoteur est dans la norme ou ses limites : station assise acquise autour de 7-8 mois (9 mois au maximum), marche autonome entre 13 et 18 mois.
Un marqueur important est l’absence de passage par la phase « 4 pattes » pour 65 % des sujets.²
Certains enfants accusent un retard notable des premières acquisitions motrices (au moins 1 écart type sous la moyenne) et des troubles de la coordination, sans pour autant être dyspraxiques. Cela peut relever d’une atteinte plus globale à investiguer : pathologie neuromusculaire génétique, troubles cognitifs associés. Un enfant qui court mal ou de façon dysharmonieuse n’est pas représentatif d’un TDC, par exemple.
La motricité fine est touchée :³ difficultés pour empiler des cubes (en une tour de 6 ou 7 sur démonstration), encastrer un triangle, réaliser un puzzle (6 à 9 pièces), tracer des formes géométriques selon un modèle (au moins 1 écart type sous la moyenne). Les enfants peinent à assembler des Lego (79 %), des puzzles (74 %), ou à reproduire des figures géométriques (88 %).²
Les difficultés dans la vie quotidienne commencent en bas âge : manger seul sa purée, prendre un verre d’eau, dévisser un bouchon, mais aussi enfiler ses chaussettes ou mettre et lacer ses chaussures. Cette dernière habileté doit être analysée dans le contexte social (lui a-t-on appris à nouer ses lacets ?).
Le développement du langage est habituellement normal mais pas toujours. C’est pourquoi toute perturbation avérée de ce dernier nécessite un examen psychomoteur (coordination et praxies), afin de ne pas passer à côté d’un TDC, qui accroît les difficultés de l’enfant.
L’intelligence est normale, parfois au-dessus de la moyenne, mais l’évaluation psychométrique est hétérogène (cf. infra) : quotient verbal très élevé associé à des indices de performance significativement plus bas.

Suspecté avant 4 ans au regard des signes détaillés plus haut, le diagnostic de certitude ne peut généralement être fait avant 5 ans. Il requiert une évaluation développementale complète.
Les signes d’appel sont donc un retard moteur ou des maladresses gestuelles précoces ou remarquées plus tardivement : l’enfant n’arrive pas à nager, faire du vélo ou colorier, dessiner, écrire son nom.
Ces premières manifestations passent volontiers inaperçues ou sont mises sur le compte de l’immaturité ou d’un retard de développement. L’enfant, qualifié de maladroit, renverse les objets, trébuche (vérifier l’intégrité visuelle ou l’absence d’un trouble moteur avéré discret tel qu’une spasticité distale). Indépendamment d’une négligence éducative, il a du mal à manger proprement, à utiliser correctement ses couverts ou à s’habiller seul sans confondre la droite et la gauche, le devant et le derrière, ou à boutonner ses vêtements.
Souvent lents, ces enfants déploient beaucoup d’énergie à réussir leurs tâches. Ils sont ainsi fatigables, en perte d’autonomie. Leur comportement s’en ressent : ils luttent contre l’anxiété, le manque d’estime de soi (jusqu’à la phobie scolaire) et la dépression, si l’entourage (familial ou scolaire) ne les comprend pas.
Le jeune dyspraxique participe peu aux jeux collectifs ou sportifs, dans la cour de récréation notamment. Il préfère rester en retrait. Sa faible autonomie dans les activités quotidiennes l’amène à refuser invitations ou colonies de vacances. La conduite automobile ou les soins personnels peuvent être problématiques chez l’adulte.
Les premières difficultés scolaires apparaissent dès les dessins ou figures à recopier. L’enfant garde un graphisme assez imaginatif mais peu soigné. Les premiers tracés sont pénibles et lents, l’écriture est irrégulière, chaotique, non respectueuse de la ligne, voire dysgraphique s’il existe un télescopage de lettres rendant les mots presque illisibles (demander un test de dépistage à un psychomotricien ou un ergothérapeute).⁴
Les outils – règle, ciseaux, rapporteur – sont mal maniés, l’organisation du cartable ou le rangement sont défaillants.
Des troubles visuo-moteurs de l’organisation spatiale apparaissent lorsqu’il faut comparer des signes orientés sur des schémas ou des tableaux, se repérer dans des figures géométriques ou les reproduire, poser des additions (figure), mais il ne s’agit pas d’une dyscalculie.
Ces causes d’échec sont souvent mal comprises. Accusés d’être inattentifs, les écoliers mobilisent au contraire une importante ressource attentionnelle, par exemple pour écrire. Au point qu’ils ne peuvent écouter simultanément la consigne ou le contenu oral de la leçon. Dans ces conditions, il faut évoquer une difficulté à la « double tâche ». En cas de doute avec un trouble de l’attention, une évaluation standardisée doit être demandée à un psychomotricien ou à un neuropsychologue clinicien. Catalogués de peu soigneux, avec des cahiers raturés et des pages d’écriture à refaire, ces écoliers sont souvent considérés à tort comme paresseux ou opposants, ou même caractériels.
Si l’on n’intervient pas rapidement, leurs problèmes gestuels sont mis sur le compte d’une incapacité intellectuelle et ils sont étiquetés immatures, voire déficients.
Seules des évaluations standardisées étalonnées (jamais d’observation non normée) permettent de distinguer un simple retard par manque de stimulation environnementale ou désintérêt de l’enfant d’un véritable TDC.

Il est important de faire la synthèse des antécédents développementaux et médicaux (prématurité, importance de l’anamnèse), des documents scolaires, cahiers, bulletins de notes, activités de loisirs, comportement ainsi que de l’évaluation individuelle impliquant des tests standardisés validés sur le plan psychométrique.
Comme déjà dit, il est difficile de faire le diagnostic avant l’âge de 5 ans en raison des variations contextuelles et environnementales.
Cependant, un enfant suspect d’être atteint peut bénéficier dès son plus jeune âge d’une évaluation standardisée neuropsychomotrice normée (cf infra) : échelle DF-MOT 0-4 ans,⁵ batterie des fonctions neuropsychomotrices NP-MOT à partir de 4 ans,⁶ échelle de Brunet-Lézine (dépistage).³
Tous ces éléments permettent de répondre aux critères A, B et C du DSM-5 (encadré).
L’arbre généalogique est établi à la recherche d’éventuelles prédispositions familiales, bien que les troubles « dys » ne soient pas bien répertoriés dans les générations actuelles de parents ou de grands-parents.
Des troubles neurologiques spécifiques, infirmité motrice cérébrale, lésions du cervelet, troubles neuromusculaires, dystrophie musculaire, sont à éliminer. L’examen clinique implique donc un « testing » neurologique classique, complété par la recherche de dysfonctions mineures, ou signes discrets, reflétant un trouble de maturation (tonus notamment). Tremblements, dystonie ne sont pas évocateurs d’un TDC.
Les praxies bucco-linguo-faciales (gonfler les joues, siffler, tirer la langue dans les 4 directions) sont normalement réussies dès 4 ans.⁶ Elles peuvent être affectées par une atteinte concomitante de la commande musculaire.
Les explorations sensorielles auditives et visuelles sont nécessaires au moindre doute, il ne faut pas se contenter d’un dépistage médical scolaire. La consultation spécialisée est complétée par un bilan orthoptique. Il est recommandé de vérifier les capacités de fusion et d’accommodation, et la motricité conjuguée du regard (fixation, poursuites oculaires, saccades). Il faut aussi mesurer la déviation oculaire (strabisme).
Un bilan fonctionnel complémentaire est souhaitable : stratégies visuelles, coordination oculo- manuelle et visuo-spatiale (tâches d’exploration ou repérage visuel). On ajoute si besoin un bilan neuropsychologique, neurovisuel ou ergothérapique.
Les troubles moteurs de la poursuite oculaire sont fréquemment présents (37 % pour les poursuites horizontales et 70 % pour les verticales) chez les enfants TDC.^2, 7 La fixation peut être labile, la poursuite instable ou saccadée. Il existe des difficultés de convergence ou de divergence

Le quotient d’intelligence (QI ou test de Wechsler) en fonction de l’âge est réalisé par un psychologue ou un neuropsychologue clinicien. Il est nécessaire au diagnostic différentiel. De nouvelles éditions du Wechsler sont actuellement utilisées (WPPSI-IV de 2 ans 6 mois à 7 ans 7 mois ; WISC-V de 6 ans à 16 ans 11 mois).
Le QI dans le cas d’un TDC se situe dans la norme : 100 ± 15 (tableau). Il est parfois supérieur pour des enfants à haut potentiel (QI > 130), mais surtout hétérogène, avec de meilleurs scores pour les performances/compréhension verbales par rapport aux indices reflétant mémoire de travail, raisonnement perceptif, vitesse de traitement.
Le médecin généraliste doit surtout s’assurer du bon fonctionnement intellectuel de l’enfant.
Les subtests les plus touchés sont résumés dans le tableau : épreuve des carrés (70 %), figures géométriques (70 %), cubes (73 %), assemblages d’objets (73 %), arithmétique (50 à 80 %).²
Pour analyser plus finement les difficultés praxiques, il est important de compléter l’examen psychologique par des épreuves neuro- psychomotrices standardisées et étalonnées sur le développement (NP-MOT).⁶ Elles sont réalisées par un psychomotricien ou un ergothérapeute, un test de performance motrice comme le M-ABC n’étant pas suffisant.
Le bilan psychométrique, ayant éliminé une déficience mentale ou une immaturité intellectuelle et mis en évidence d’éventuels déficits isolés évocateurs de TDC, permet de ne pas exclure l’enfant du circuit scolaire normal, ni de le faire redoubler inutilement.
Il s’agit plutôt de compenser et d’aménager, car ce sont des enfants performants à l’oral, souvent à l’aise dans les activités verbales, très inventifs et imaginatifs.

Il est complété par un examen standardisé de l’écriture.⁴ Ce dernier dépiste une éventuelle dysgraphie, associée dans 85 % des cas, quoique le trouble avéré sévère soit plus rare (19 %).²
Le NP-MOT^{3, 6, 8} révèle les fonctions déficitaires (au moins 1 écart type sous la moyenne) en explorant : tonus passif des membres et de l’axe ; tonus actif (syncinésies) ; latéralité fonctionnelle (gestuelle spontanée, psychosociale et usuelle) ; motricité globale dynamique et statique ; praxies bi- et unimanuelles ; gnosopraxies (imitation de gestes des mains et doigts, EMG) ;⁹ gnosies digitales ; habileté motrice (dextérité) ; intégration spatiale du corps (gauche/droite par rapport à soi, autrui, objet et plan ) ; adaptation aux rythmes (visuo-kinesthésiques et perceptivo-moteurs) ; attention auditive soutenue et sélective.
Son avantage est de fournir des données déve-loppementales normées, les épreuves étant identiques quel que soit l’âge, simples à réaliser, qualitatives (exécution par rapport à la maturation) et quantitatives selon la fonction étudiée, ce qui n’est pas le cas des autres tests standardisés. Les fonctions sont évaluables de façon distincte : il n’y a pas de score global. Il peut être demandé ou réalisé par le médecin qui veut cibler certaines épreuves et situer l’enfant dans sa maturité.
Il renseigne sur la nature des troubles (éventuels signes neurologiques mineurs), révèle un déficit moteur et des troubles spécifiques significatifs, véritables marqueurs diagnostiques des sous-groupes cliniques du TDC (soulignés dans le tableau).
Le psychomotricien ou le neuropsychologue peut compléter par des épreuves cognitives (perception visuelle, intégration visuo-motrice, construction visuo-spatiale) et l’évaluation des fonctions mnésiques, attentionnelles et exécutives dans un second temps.
Un trouble neurovisuel non moteur doit être exclu grâce aux évaluations par différents professionnels de santé (psychomotriciens, psychologues, neuropsychologues, graphothérapeutes, ergothérapeutes, orthoptistes). Ce trouble de la perception visuelle a un retentissement direct sur le geste mais n’est pas lié aux mécanismes cérébraux en jeu dans le TDC. L’examen ophtalmologique est le plus souvent normal alors que l’oculomotricité peut être déficitaire.
Au terme du bilan, le TDC apparaît comme une affection hétérogène (tableau), avec des sous-groupes purs (idéomoteur et visuo-spatial/visuo-constructif) et un sous-groupe mixte qui associe les 2 sous-groupes purs avec en plus des troubles spécifiques de la coordination.² Il existe souvent dans le sous-type mixte des troubles d’apprentissage (dyslexie, dysphasie, trouble dysexécutif, déficit de l’attention).

Pour établir son diagnostic, le généraliste peut orienter et coordonner les évaluations nécessaires auprès de professionnels libéraux (paramédicaux ou neuropsychologues) ou solliciter l’aide d’une équipe multidisciplinaire : consultation ambulatoire, centre de référence des troubles des apprentissages, hôpital (pédopsychiatrie, neurologie, pédiatrie) ou encore CMPP (centre médico-psycho- pédagogique) ou SESSAD (service d’éducation spécialisée et de soins à domicile).
Le diagnostic a un effet thérapeutique immédiat car il soulage l’enfant et ses parents d’une incompréhension douloureuse. Il permet de mettre en place les aménagements nécessaires et des préconisations de rééducation.
Une dyspraxie pure fait l’objet d’une prise en charge spécialisée qui peut être ciblée et rapidement efficace. éventuellement, un PAP (plan d’accompagnement personnalisé) ou un PAI (projet d’accueil individualisé) en lien avec l’école et le médecin scolaire permettra d’appliquer des mesures d’aménagement de la scolarité (tiers-temps, moins d’écrit…).
Dans le cas d’un TDC mixte, la scolarité peut s’accompagner d’interventions de professionnels extérieurs : réseaux spécialisés pour élèves en difficulté pour le primaire (RASED), professionnels de santé libéraux ou en services hospitaliers pédiatriques ou neurologiques infantiles, services de soins type SESSAD, CMPP ou centre médico-psychologique (CMP).
L’approche cognitive et verbale est plus favorable en termes d’évolution. La CO-OP (Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance de Polatajko) incite à réfléchir à la nature de la tâche, à sa programmation, en verbalisant les étapes et les stratégies, à analyser les difficultés rencontrées. Par ailleurs, il faut encourager un mode audio-verbal plutôt qu’un support visuel pour étayer l’apprentissage et solliciter une représentation mentale.
Une rééducation orthoptique ou neurovisuelle peut être associée. Elle doit être prescrite en amont de toute autre, afin que l’enfant profite au mieux des autres programmes.
Quand le retentissement sur les activités scolaires est net, une adaptation pédagogique est proposée au sein d’un PPS (projet personnalisé de scolarisation). Pour cela, il est nécessaire de déposer un dossier à la MDPH (maison départementale des personnes handicapées) pour que l’enfant puisse bénéficier d’un tiers-temps pédagogique, voire d’une auxiliaire de vie scolaire (AVS) et d’aménagements conseillés par des intervenants en rééducation : exclusion de certaines matières ou diminution du nombre d’exercices, planning des rééducations autorisant des sorties, ordinateur et logiciels spécifiques, ou autres supports éventuellement nécessaires pour compenser les déficits, et aide financière pour les rééducations.
L’enseignant référent établit le PPS. Il est possible que certains professionnels comme l’ergothérapeute se déplacent à l’école.
Sans oublier des dispositifs spécialisés pour la scolarisation dans les écoles ordinaires : inclusion dans une CLIS (classe pour l’inclusion scolaire) spécifique troubles moteurs ou cognitifs ou une ULIS (unité localisée pour l’inclusion scolaire). En cas de troubles « multidys », il est recommandé d’intégrer une ULIS.
Il est important de refaire le point après 18 mois de prise en charge afin de réajuster celle-ci si nécessaire (arrêter, ajouter, compléter), en s’appuyant sur les bilans normés post-prises en charge en cours et sur les bénéfices sur le plan scolaire et personnel.