Effets de l’alcool sur la santé : démêler le vrai du faux !

La consommation d’alcool en France continue d’être très élevée, avec des conséquences sérieuses sur la santé de la population. Mais le lobby alcoolier¹ est efficacement arrivé à convaincre une partie des professionnels de santé et de la classe politique que le problème de l’alcool en France est celui des personnes alcoolodépendantes, identifiées ou pas, et non celui de la plupart des buveurs réguliers. On a longtemps cité une dose « recommandée par l’Organisation mondiale de la santé » (OMS) de deux verres par jour pour les femmes et de trois verres par jour pour les hommes,² alors que l’OMS n’a jamais émis cette « recommandation », qui semble provenir d’un rapport anglais,³ déjà ancien, dans lequel il s’agissait de doses à ne pas dépasser, et absolument pas de doses recommandées. La confusion règne aussi entre la recommandation de l’OMS « moins, c’est mieux »,⁴ celle des autorités françaises « pas plus de dix verres par semaine »^5,6 et l’injonction « à consommer avec modération » qui figure sur tous les contenants et les affiches. Cette dernière, qui n’a rien de réglementaire, a été ajoutée par les lobbies de l’alcool, et est associée à la diffusion d’idées fausses sur ce qu’est cette modération.

La consommation d’alcool en France est estimée à partir du montant des taxes sur les boissons alcoolisées, en y ajoutant une estimation de ce qui « échappe » aux taxes. En répartissant uniformément tout l’alcool consommé sur l’ensemble de la population âgée de 15 ans et plus, on constate que la consommation moyenne est passée de près de 400 g d’alcool pur par adulte et par semaine à la fin des années 1950 à 165 g en 2022 (fig. 1). Si l’on tient compte du fait que, en 2021, 15 % de la population déclare n’avoir pas bu d’alcool dans l’année,⁷ la consommation moyenne par semaine des buveurs déclarés est de 194 g d’alcool pur par semaine, soit 19,4 verres contenant 10 g d’alcool pur. La densité de l’alcool étant de 0,8, un verre de 10 cL de vin à 12,5 ° contient 10 g d’alcool (10 cL x 12,5 % x 8), comme 25 cL de bière à 5 °, 3 cL de pastis à 40 °, etc.
C’est surtout la consommation de vin qui a diminué, passant de 300 g d’alcool pur par adulte et par semaine en 1955 à 87 g en 2022. Le vin représente aujourd’hui 53 % de la consommation d’alcool pur, la bière 25 %, les spiritueux 21 %, et les produits intermédiaires et cidre 1,4 %.

La consommation d’alcool est une cause importante de maladies et de décès (tableau 1). En 2015, elle était responsable de 28 000 diagnostics de cancer,⁸ ce qui représente 8 % des cancers et en fait la deuxième cause de cancer évitable après le tabac. Parmi ceux-ci, on dénombre 8 100 cancers du sein (15 %), ce qui fait de l’alcool la première cause évitable de ce cancer en France. Viennent ensuite les cancers de la bouche, du pharynx, du larynx, les cancers colorectaux, puis ceux du foie et de l’œsophage.
L’alcool a aussi été responsable de 41 000 décès en 2015,⁹ soit 7 % de la mortalité, essentiellement par cancer, maladie cardiovasculaire, maladie digestive (pancréatites), accident et suicide, ainsi que cirrhose et troubles mentaux.
Le fardeau national des autres problèmes de santé causés par l’alcool, qu’il s’agisse des troubles psychiatriques ou des problèmes d’addiction, n’est pas quantifié.

On a longtemps écrit et beaucoup répété¹⁰ qu’une consommation modérée d’alcool réduit le risque de certaines maladies, notamment cardiovasculaires, ischémiques et le diabète, tout en augmentant les risques de nombreuses autres maladies et d’accidents, le résultat global étant une mortalité moindre chez les petits buveurs que chez les non-buveurs. Cette affirmation repose sur de nombreuses études observationnelles qui montrent une « relation en J » entre la dose d’alcool et la mortalité toutes causes^11,12 (c’est-à-dire une petite baisse de la mortalité avec de faibles doses et une forte hausse pour les grosses consommations). Elle repose aussi sur de nombreuses études prospectives qui décrivent des risques d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’infarctus du myocarde moindres chez les personnes déclarant une consommation d’alcool modérée (un ou deux verres par jour ou 100 g par semaine) que chez les abstinents.¹³
Ces résultats ne signifient cependant pas nécessairement qu’une consommation modérée d’alcool a un effet protecteur, pour deux raisons :
– tout d’abord, parmi les abstinents, certains ne boivent pas parce qu’ils sont fragilisés par une maladie chronique ou par un handicap ; ce n’est alors pas leur abstinence mais la cause de leur abstinence qui augmente leur risque de décès par rapport au risque des petits buveurs ;
– ensuite, comparés aux petits buveurs, les abstinents peuvent avoir des habitudes et un mode de vie différents et certaines de ces caractéristiques peuvent être associées à un risque augmenté de décès et ne pas avoir été prises en compte dans les analyses (facteurs de confusion résiduels).
Pour répondre à ces deux objections et évaluer la réalité de l’effet bénéfique d’une faible consommation d’alcool, des chercheurs ont utilisé une méthode alternative fondée sur une analyse en épidémiologie génétique sur 500 000 personnes en Chine.¹⁴ Une étude de ce type permet de s’approcher du modèle expérimental d’un essai randomisé. L’étude utilise le lien très fort entre la consommation d’alcool et les caractéristiques du gène de l’alcool déshydrogénase et du gène de l’acétaldéhyde déshydrogénase. Une mutation remplaçant la guanine (G) par l’adénine (A) à un endroit précis de chacun de ces deux gènes, situés respectivement sur les chromosomes 4 et 12, rend la consommation d’alcool inconfortable et l’inconfort est si grand quand la mutation est homozygote que pratiquement aucun porteur ne boit. En Chine, la fréquence de l’allèle muté est de 69 % pour le gène de l’alcool déshydrogénase et de 21 % pour le gène de l’acétaldéhyde déshydrogénase. En classant les individus en neuf catégories selon leur génotype (AA, AG ou GG pour chacun des deux gènes) et selon leur région de résidence, on peut étudier l’effet de la consommation vraisemblable d’alcool indépendamment de la consommation déclarée ; on tient compte de la région comme indicateur global d’exposition car les mutations n’ont d’effet qu’en cas d’exposition à l’alcool. Le génotype, associé à la région, fournit ainsi un indicateur de consommation vraisemblable, déterminé de façon plus objective. L’étude permet de comparer les résultats de l’analyse en épidémiologie génétique à ceux de l’analyse en épidémiologie conventionnelle. Là où l’épidémio­-logie conventionnelle montre des courbes en J entre la consommation d’alcool déclarée et les maladies étudiées, l’étude en épidémiologie génétique fait disparaître les effets bénéfiques apparents d’une consommation modérée d’alcool sur les risques d’AVC hémorragique, d’AVC ischémique et de cardiopathie ischémique (fig. 2 et 3). L’article conclut ainsi que « la consommation d’alcool augmente uniformément […] le risque d’AVC et semble, dans l’étude, n’avoir que peu d’effet sur le risque d’infarctus du myocarde ».
Dans une autre étude portant sur 370 000 personnes au Royaume-Uni,¹⁵ les données génétiques ont confirmé l’existence d’une augmentation des risques d’hypertension artérielle et de maladie coronarienne avec la quantité d’alcool consommée, même en cas de faible consommation d’alcool.

Une méta-analyse de 83 études prospectives a rassemblé des données de près de 600 000 personnes interrogées sur leur consommation d’alcool et suivies ensuite pour étudier leur mortalité toutes causes et par cause spécifique de décès.¹⁵ Les risques de décès ont été étudiés en fonction de la dose d’alcool pur en huit catégories (de 1 à 25, de 26 à 50, de 51 à 75, de 76 à 100, de 101 à 150, de 151 à 250, de 251 à 350 et plus de 351 g par semaine). L’analyse a porté sur la population déclarant boire au moins un peu d’alcool à l’entrée dans l’étude, donc en excluant les ex-buveurs et les non-buveurs. La consommation habituelle est estimée en utilisant 150 000 déclarations répétées de consommation disponibles pour 71 000 personnes interrogées dans 37 études. L’analyse montre que les risques de décès sont quasiment stables entre les quatre classes de doses comprises entre 1 g et 100 g par semaine (ce qui justifie la recommandation de ne pas dépasser 100 g par semaine) et qu’ils augmentent aux doses supérieures. L’étude ne dit rien pour les consommations inférieures à 1 g. Comparés aux buveurs déclarant consommer entre 1 et 100 g d’alcool pur par semaine, les espérances de vie à 40 ans des buveurs déclarant boire de 101 à 200, de 201 à 350 et plus de 350 g par semaine étaient réduites respectivement d’environ six mois, de un à deux ans et de quatre à cinq ans.

Santé publique France a recommandé en 2017 de ne pas dépasser la dose de 100 g d’alcool pur par semaine et de ne pas boire d’alcool tous les jours.^5,6 Cependant, un certain nombre de publications avancent l’idée que le vin serait moins dangereux que les autres boissons alcoolisées.^16,17 La méta-analyse des études prospectives¹⁸ déjà citée aborde les effets des différents types de boisson, de la répartition de la consommation dans la semaine et des épisodes d’alcoolisations ponctuelles importantes. Mais la consommation est estimée seulement à partir de l’information recueillie à l’inclusion dans les études, sans être réévaluée par la suite, donc plus sujette à des erreurs de mesure.
Les résultats suggèrent néanmoins que le risque augmente en fonction de la dose moins rapidement chez les buveurs de vin que chez les buveurs de bière ou spiritueux. Il est cependant possible que l’étude n’ait pas éliminé l’effet d’autres différences de comportements (tabac, niveau socio-économique…) entre les consommateurs de ces deux types de boisson. Les résultats suggèrent également un moindre risque, quand la consommation totale de boissons alcoolisées ne dépasse pas 200 g par semaine, si cette dose est étalée sur plus de deux jours par semaine. Le risque est aussi moindre si la consommation totale ne dépasse pas 100 g en une seule occasion. Cette étude confirme la pertinence de la recommandation de Santé publique France émise en 2017 de ne pas dépasser 100 g d’alcool pur par semaine en ne buvant ni tous les jours ni tout en une seule occasion.

Comme le prix du tabac, le prix de l’alcool est un déterminant de la consommation, et l’État peut exercer un contrôle simplement en augmentant les taxes. C’est ainsi qu’une taxe très élevée sur les boissons prémix (mélange de boissons alcoolisées ou mélange d’une boisson alcoolisée et d’une boisson non alcoolisée) a été instaurée en 1996, dans le but de limiter la consommation de ces produits considérés comme destinés aux jeunes. Cette taxe, au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie, a été très efficace : la consommation de ces boissons est très peu importante et le rendement de cette taxe est très faible.
Dans l’ensemble, les boissons alcoolisées sont taxées d’une façon extraordinairement variable selon leur type. La taxation se compose de la TVA et d’un droit d’accise (qui dépend du volume de boisson pour le vin tranquille – c’est-à-dire sans bulles –, le vin mousseux, le cidre et les produits intermédiaires, et qui dépend du degré d’alcool pour la bière, les spiritueux et les prémix), auxquels s’ajoute une « cotisation Sécurité sociale » pour les boissons titrant plus de 18 °.
Le tableau 2 présente la taxation des alcools et boissons alcooliques applicable au 1er janvier 2024. Pour comparer les montants des droits d’accise, il faut préciser le degré d’alcool des boissons taxées en volume de boisson. Pour 10 g d’alcool pur, le droit d’accise varie beaucoup : un verre de 10 cL de vin est taxé 0,405 centimes d’euros, et 3 cL de spiritueux à 40 ° qui contiennent 1,2 cL (3 cL x 40 %) donc 9,6 g (1,2 cL x 8) d’alcool pur sont taxés 22,4 centimes d’euros (18,6652 x 1,2). En 2022, les vins tranquilles et mousseux représentaient 53 % de la consommation d’alcool et 3 % des droits d’accise sur les boissons alcoolisées, la bière représentait 25 % de la consommation et 31 % des droits d’accise, les spiritueux représentaient 21 % de la consommation et 65 % des droits d’accise, et les produits intermédiaires 1,4 % de la consommation et 2 % des droits d’accise. Donc, à gramme d’alcool égal, les spiritueux sont taxés 54 fois plus que le vin, et la bière et les produits intermédiaires sont taxés 22 fois plus que le vin. Si toutes les boissons alcoolisées étaient taxées de la même façon que les spiritueux à quantité d’alcool pur égal, le droit d’accise aurait rapporté, en 2022, 9,3 milliards d’euros au lieu de 3,5 milliards. Harmoniser la fiscalité des boissons alcoolisées serait à la fois une excellente mesure de santé publique et une bonne mesure pour renflouer les caisses de l’État.

La consommation quotidienne d’alcool est associée à un risque augmenté de décès, et ce même si la dose d’alcool est faible (voir une synthèse des données scientifiques sur la consommation d’alcool dans l’expertise collective de l’Inserm réalisée en 2021^5,6). Les données les plus récentes infirment sérieusement l’idée qu’une faible dose pourrait réduire le risque cardiovasculaire. Une bonne partie de la population a une consommation d’alcool qui dépasse les limites d’une consommation raisonnable. Les lobbies ont diffusé des croyances sur les effets bénéfiques de l’alcool qui ne sont pas en accord avec les études scientifiques. Harmoniser par le haut les taxes sur les différents types de boissons alcoolisées et indiquer sur chaque contenant : « Ne pas dépasser 10 verres par semaine. Cette bouteille (canette, cubitainer, etc.) contient X verres à 10 g d’alcool pur par verre » seraient deux bonnes mesures de santé publique.